胃癌診療規(guī)范

胃癌診療規(guī)范一、定義胃癌是發(fā)生于胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，可分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指癌組織浸潤深度限于胃黏膜層內或黏膜下層的胃癌，而不論癌的大小及淋巴結轉移；進展期胃癌是指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌。胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori,H.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。二、診斷應結合患者的臨床表現(xiàn)、內鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）病史采集要點1.起病情況大多數(shù)早期胃癌無癥狀，病變發(fā)展到一定階段后才有一些上腹不適、反酸、噯氣等癥狀，這些癥狀無特異性，易被忽視。對于40歲以后出現(xiàn)上述癥狀者，應詳細詢問病史，以確定是否需進行相關檢查。2.主要臨床表現(xiàn)隨著疾病發(fā)展到進展期胃癌，可表現(xiàn)為厭食、上腹部疼痛、早飽、腹脹、餐后不適、吞咽困難、出血和體重下降。其他癥狀如腹瀉（病人因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉移灶的癥狀等。晚期病人可出現(xiàn)嚴重消瘦、貧血、浮腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質。3.既往病史了解以往的胃病史，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜巨大皺襞癥、殘胃等病史。（二）體格檢查早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌可有上腹深壓痛，約1/3患者上腹可捫及實性包塊。發(fā)生遠處轉移時，根據(jù)轉移部位，可出現(xiàn)相應的體征，如觸及腫大的質堅的肝臟、黃疸、腹水、左鎖骨上淋巴結、左腋窩淋巴結、直腸前窩腫物、臍周腫塊等。合并消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應體征。（三）輔助檢查1.內鏡檢查（1）胃鏡檢查：是診斷胃癌最重要的方法?？纱_定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內鏡或放大內鏡。（2）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結轉移狀況，推薦用于胃癌的術前分期。對擬施行內鏡下粘膜切除（EMR）、內鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術者必須進行此項檢查。（3）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉移或腹腔內播散者，可考慮腹腔鏡檢查。2.病理組織學檢查組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復活檢或結合影像學檢查結果，進一步確診后選擇治療方案。3.實驗室檢查（1）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。（2）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。4.影像學檢查（1）計算機斷層掃描（CT）：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結轉移和遠處轉移狀況等方面具有重要價值，應當作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應當包括原發(fā)部位及可能的轉移部位，即胸部、上下腹及盆腔。（2）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用。（3）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（4）胸部X線檢查：應當包括正側位相，可用于評價是否存在肺轉移和其他明顯的肺部病變，側位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。建議以胸部CT代替胸部X線檢查。（5）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質。（6）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用。（7）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。三、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質瘤、胃神經(jīng)內分泌腫瘤、轉移癌等相鑒別。最常見轉移到胃的腫瘤有肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。超聲內鏡對鑒別胃包塊來源及性質有幫助。有肝轉移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。四、治療（一）治療原則應當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學科綜合治療（multidisciplinaryteam,MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質量的目的。1.早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。2.局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。3.復發(fā)/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。（二）治療方案1.手術治療手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。但是，大多臨床診斷的胃癌為不可治愈的進展期胃癌，手術后存活期超過5年的僅有5%~15%，存活時間與胃癌診斷時的分期密切相關。因此，早診斷、早治療最重要。（1）胃癌手術的分類胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術。胃癌根治性手術包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術和D1切除術等，部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養(yǎng)管置入術等。（2）各類術式的適應證①內鏡下粘膜切除術（endoscopicmucosaresection,EMR）和內鏡下粘膜下切除術（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結轉移的粘膜內癌。②胃D1切除術適應證：粘膜內癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結轉移，應當施行D2切除術。③D2根治術：胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。④標準手術+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤鄰近臟器者。⑤姑息性手術：僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。（3）根治性手術禁忌證。①全身狀況無法耐受手術；②局部浸潤廣泛無法完整切除；③己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況；④存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術者。2.放射治療胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術前或術后輔助治療、姑息治療和改善生活質量。術后放化療的適應證主要針對T3-4或N+（淋巴結陽性）的胃癌；術前放化療的適應證主要針對不可手術切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移。（1）胃癌根治術后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結陽性（T3-4N+M0）者，如未行標準D2手術，且未行術前放化療者，建議術后同步放化療；（2）局部晚期不可手術切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術后同步放化療；（4）局部區(qū)域復發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對局限、骨轉移引起的疼痛和腦轉移等轉移性胃癌，考慮腫瘤轉移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。3.化學治療分為姑息化療、輔助化療、新輔助化療及轉化性化療，應當嚴格掌握臨床適應證，經(jīng)病理確診，臨床/病理分期后選擇恰當?shù)幕煼桨甘┬小；煈敵浞挚紤]患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。（1）姑息化療。目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復發(fā)或姑息性切除術后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對HER-2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。（2）輔助化療。輔助化療的對象包括：術后病理分期為Ib期伴淋巴結轉移者，術后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。（3）新輔助化療。對無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應當采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發(fā)癥。術后輔助治療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調整治療方案，無效者則更換方案。4.支持治療目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質量，應當在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。（三）并發(fā)癥處理1.出血出血在胃癌患者中常見，可能繼發(fā)于腫瘤或腫瘤相關疾病，也可能由治療所致。胃癌患者消化道出血時應采用多學科的綜合方法進行合理診斷及處理。急性出血者應進行緊急內鏡檢查。在內鏡止血無效時，介入放射造影血管栓塞術可能有助于治療。慢性出血患者中，出血多為胃癌原發(fā)病灶造成的局部少量慢性出血，如無化療禁忌證，仍可考慮系統(tǒng)化療。2.梗阻（1）膽道梗阻可考慮給予經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或經(jīng)內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）行膽道內支架置入以緩解梗阻性黃疸。（2）消化道梗阻對于晚期胃癌導致的惡性出口梗阻患者，若預期生存期較長，可行胃空腸吻合術姑息治療。對于預期生存期相對較短的患者，內鏡下放置自擴張金屬支架（SEMS）是安全有效并且創(chuàng)傷最小的姑息治療方式。其他姑息方法有外照射放療或球囊擴張，急性梗阻期時可行胃腸減壓，必要時放置空腸營養(yǎng)管用于營養(yǎng)支持。3.腹水大量胃癌患者初診時即出現(xiàn)腹水。中-大量腹水伴有腹脹、尿少、納差等癥狀者，已失去手術機會，且對全身化療耐受性較差，此時應減輕腹水導致的相關癥狀，待一般狀況改善后再行化療。腹腔灌注化療藥物如順鉑、氟尿嘧啶及紫杉醇可有效控制腹水，但其引發(fā)腸梗阻的幾率在6%-10%，同時應聯(lián)合全身化療延長疾病控制時間。（四）其他疼痛及惡心、嘔吐等化療相關不良反應的處理詳見《消化系統(tǒng)腫瘤化療操作常規(guī)》。五、出院及隨訪胃癌患者應當通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關不良反應、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應當包括血常規(guī)、血生化、影像學、內鏡等檢查項目。隨訪頻率為治療后3年內每3-6月一次，此后3-5年每6月一次，此后5年后每年一次。內鏡檢查每年一次。對全胃切除術后，發(fā)生大細胞性貧血者，應當補充維生素B12和葉酸。所有胃癌根治術后的患者常規(guī)監(jiān)測幽門螺桿菌（HP）感染情況，如檢測結果為陽性，無論有無癥狀均應進行根除治療。對于失去根治機會的晚期或復發(fā)性胃癌及全胃切除術后的患者，不予檢測及根除。

附：胃癌TNM分期標準（AJCC2010第七版）原發(fā)腫瘤（T）TX 原發(fā)腫瘤無法評價T0 切除標本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis 原位癌：腫瘤位于上皮內，未侵犯粘膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層T1a 腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透漿膜下層結締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結構*,**,***T4 腫瘤侵犯臟層腹膜或鄰近結構T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b 腫