繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術(shù)臨床路徑

繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術(shù)臨床路徑一、繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損（ICD-10：Q21.101）行房間隔缺損封堵術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.繼發(fā)孔型缺損：位于心房間隔的中部卵圓窩處，直徑較大，常在1-3cm之間，是心房間隔缺損最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占80%。部分病人缺損位置較低，下緣缺乏心房間隔組織，而連入下腔靜脈入口處，稱(chēng)為低位缺損。2.臨床表現(xiàn)：輕重不一，輕者可無(wú)癥狀，重者可表現(xiàn)為勞累后心悸、氣喘、乏力、和咯血。小兒可能有進(jìn)食困難，頻發(fā)呼吸道感染，甚至發(fā)育障礙。一般情況下，病人無(wú)發(fā)紺?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、顫動(dòng)等心律失常。偶由于擴(kuò)大的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。缺損小的無(wú)明顯體征。缺損較大者可能發(fā)育較差、體格瘦小，左前胸隆起，甚至胸脊柱后突。心臟查體尚可發(fā)現(xiàn)心臟濁音界增大，心前區(qū)近胸骨左緣處抬舉性搏動(dòng)，胸骨左緣第二肋間可聞及2-4級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，呈噴射性，多數(shù)不伴有震顫，及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音明顯分裂并增強(qiáng)等3.X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查表現(xiàn)為：（1）X線：典型表現(xiàn)為肺野充血，肺動(dòng)脈增粗，肺動(dòng)脈總干弧明顯突出；肺門(mén)血管影粗而搏動(dòng)強(qiáng)烈，形成所謂的肺門(mén)舞蹈；右心房、右心室增大，主動(dòng)脈弓影縮??；（2）心電圖檢查可有三種類(lèi)型的變化：不完全性右束支阻滯、完全性右束支阻滯和右心室肥大。此外，心電圖P波可能增高，心電軸可右偏，PR間期可能延長(zhǎng)。（3）超聲心動(dòng)圖檢查：可見(jiàn)右心室內(nèi)徑增大，肺動(dòng)脈增寬。二維超聲心動(dòng)圖還可直接顯示房間隔缺損處超聲反射的失落。彩色多普勒血流顯像可顯示分流的部位。（4）心臟導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)從右心房開(kāi)始至右心室和肺動(dòng)脈的血液氧含量增高。心導(dǎo)管可能通過(guò)缺損由右心房進(jìn)入左心房。還有助于了解肺動(dòng)脈壓力和阻力、分流量的大小，發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或功能性的肺動(dòng)脈口狹窄。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術(shù)：適應(yīng)證：（1）年齡通?！?歲。（2）繼發(fā)孔未閉型左向右分流的ASD直徑≥5mm,≤36mm，伴右心容量負(fù)荷增加。（3）缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm。（4）房間隔的直徑大于所選用封堵器左房側(cè)盤(pán)的直徑。（5）不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。（6）外科術(shù)后殘余分流。禁忌證（1）原發(fā)孔未閉型ASD及靜脈竇型ASD。（2）心內(nèi)膜炎及出血性疾患。（3）封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入途徑有血栓形成。（4）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損的疾病編碼。2.排除存在上述的禁忌征的患者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血?dú)夥治觯?.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查。（七）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。2.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。術(shù)后應(yīng)用抗生素3天。（八）手術(shù)日為入院第2-4日。1.手術(shù)方式：繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術(shù)。2.麻醉方式：局麻或全麻（嬰幼兒）。3.手術(shù)內(nèi)置物：封堵器。4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：術(shù)后24h、1、3、6及12個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心電圖及X線胸片。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。（2）術(shù)后肝素抗凝24h。（3）口服腸溶阿司匹林3～4mg/（kg·d），（6個(gè)月）；封堵器直徑≥30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d（成人）。3.術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）穿刺肢體制動(dòng)8h，臥床20h，局部沙袋壓迫6h。（2）密切觀察切口滲血、血腫、栓塞、重要臟器出血、心臟壓塞、主動(dòng)脈－右房或左房瘺、心律失常、對(duì)封堵器過(guò)敏、頭痛等并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征穩(wěn)定。2.手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如局部血腫、心臟壓塞、動(dòng)脈夾層、破裂、顯著溶血等。2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。

二、繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損封堵術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為繼發(fā)孔未閉型房間隔缺損行房間隔缺損封堵術(shù) 患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天時(shí)間到達(dá)急診住院第1-2天住院第1-3天（術(shù)前日）主要診療工作描記心電圖持續(xù)心電監(jiān)測(cè)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估請(qǐng)心血管專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診制訂治療方案上級(jí)醫(yī)師查房確定診療方案明確適應(yīng)證先心病“常規(guī)治療”評(píng)價(jià)全身及心臟情況調(diào)整水電酸堿平衡改善心功能上級(jí)醫(yī)師查房確定治療方案先心病“常規(guī)治療”封堵術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書(shū)”、“自費(fèi)協(xié)議書(shū)”選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式及封堵裝置重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖血常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查備皮建立靜脈通路長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖，Holter（必要時(shí)）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血?dú)夥治龈腥拘约膊『Y查胸片超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖擬明日局麻/全麻下行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)備皮建立靜脈通路主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)靜脈取血建立靜脈通路備皮協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”靜脈取血宣教心理和生活護(hù)理協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查備皮建立靜脈通路、輸液病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1-2天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主要診療工作進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防感染觀察傷口情況預(yù)防并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄封堵術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥觀察切口情況通知出院處通知患者及家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期將“出院記錄”副本交予患者如患者不能如期出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日局麻/全麻下行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖換藥胸片出院醫(yī)囑：出院帶