多發(fā)外傷患者護(hù)理查房課件

多發(fā)外傷患者護(hù)理查房科室：ICU床號(hào)：11住院號(hào)：21342080

姓名：齊同文性別：男年齡：33歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：個(gè)體戶經(jīng)商文化程度：初中

籍貫：荊州公安

入院日期：2016-2-22入院方式：平車(chē)

主管醫(yī)生：鄒協(xié)群

醫(yī)療診斷：多發(fā)外傷患者基本資料病史介紹

外傷致意識(shí)障礙14小時(shí)

患者約14小時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)仰躺在地伴意識(shí)不清（具體受傷經(jīng)過(guò)家屬不詳），呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐，無(wú)口吐白沫，家屬急送公安縣人民醫(yī)院入院時(shí)血壓，SP02測(cè)不出，CT檢查顯示：重型顱腦損傷；右側(cè)氣胸、雙側(cè)胸壁皮下氣腫、多發(fā)肋骨骨折椎體骨折，給予升壓，輸血，激素沖擊療法，為進(jìn)一步治療于2016年2月22，18時(shí)50分，轉(zhuǎn)入我科。否認(rèn)高血壓、心臟病、肺結(jié)核、無(wú)傳染病史及過(guò)敏史主訴現(xiàn)病史既往史T37℃，心率121次/分、R22次/分，，血壓104/67mmHg，SP0286%神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對(duì)光反射消失，查體不合作，全身多處青紫，左顳葉頭皮血腫，左上肢腫脹，心律不齊，未聞及瓣膜區(qū)雜音，可見(jiàn)反常呼吸，胸部聽(tīng)診呼吸音粗糙，可聞及捻發(fā)音及骨摩擦音，胸廓擠壓征陽(yáng)性，骨盆擠壓征陰性，腹澎隆，壓痛，反跳痛不合作，肝脾肋下未觸及，腸鳴音未聞及。雙下肢不腫，生理反射未引出，病理征未引出。此外腹部、左大腿可見(jiàn)大片燙傷疤痕（為熱水袋燙傷所致）病史介紹體格檢查

診斷多發(fā)外傷1、重型顱腦損傷右側(cè)顳部硬膜下血腫左側(cè)顳葉腦挫傷大腦鐮旁血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血左側(cè)顳骨骨折2、右側(cè)氣胸、雙側(cè)胸壁皮下氣腫、多發(fā)肋骨骨折3、T3-11椎體骨折，T12、13椎體爆裂性骨折，L1、2左側(cè)橫突、L3雙側(cè)橫突骨折4、泌尿道外傷疾病相關(guān)知識(shí)---重型顱腦損傷

重型顱腦損傷：顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：指格拉斯哥分級(jí)≤8分，且昏迷＞6小時(shí)的顱腦損傷顱腦損傷的臨床分型：（根據(jù)Glasgow評(píng)分法）

1.輕型：13-15分傷后昏迷20分鐘以內(nèi)。2.中型：9-12分傷后昏迷20分鐘--6小時(shí)3.重型：3-8分傷后昏迷6小時(shí)以上4.特重型：3-5分

疾病相關(guān)知識(shí)---氣胸氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)----氣胸輕型：13-15分傷后昏迷20分鐘以內(nèi)。觀察患者全身皮膚有無(wú)出現(xiàn)散在的出血點(diǎn)、青紫等情況持續(xù)聲門(mén)下吸引---------機(jī)械通氣48小時(shí)以上的病人以考慮聲門(mén)下吸引局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；預(yù)防消化道潰瘍---------早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5.民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：個(gè)體戶經(jīng)商氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)----氣胸此外腹部、左大腿可見(jiàn)大片燙傷疤痕（為熱水袋燙傷所致）遵醫(yī)囑予嗎啡＋力月西以2ml/h靜脈泵入，舒芬太尼4ml/h靜脈泵入落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，勤減指甲預(yù)防深靜脈血栓---------遵醫(yī)囑應(yīng)用氣壓治療儀每日3次對(duì)患者雙下肢及雙足行氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓評(píng)價(jià)：3月13日患者體溫降至37.疾病相關(guān)知識(shí)---重型顱腦損傷加強(qiáng)氣囊的管理---------采用氣囊壓力監(jiān)測(cè)表每6-8小時(shí)測(cè)量氣囊壓力一次，使其維持25-30cmH2O之間患者于2月23日1:49分出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測(cè)不出，根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：指格拉斯哥分級(jí)≤8分，且昏迷＞6小時(shí)的顱腦損傷局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；3月9日患者在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察切口處敷料的滲液情況疾病相關(guān)知識(shí)---血胸

胸部損失引起胸膜腔積血-----------血胸少量血胸:<500ml中量血胸:500～1000ml大量血胸：>1000ml

護(hù)理計(jì)劃患者于2月23日1:49分出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測(cè)不出，P1：低效型呼吸型態(tài)：與肺擴(kuò)張能力下降、缺氧有關(guān)

護(hù)理措施：1、患者采取去枕平臥位2、遵醫(yī)囑給予患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，注意氣管的固定，及時(shí)清除患者呼吸道的分泌物，保持氣道通暢3、胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)4、觀察患者的生命體征、SPO2的變化

局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出評(píng)價(jià)：患者呼吸困難得到改善，SPO2得到提高

胸腔閉式引流

護(hù)理計(jì)劃患者于2月23日4:47分血常規(guī)顯示：白細(xì)胞數(shù)14.85*109/L，血紅蛋白87.0g/L，血小板65.0*109/L，白蛋白27.6g/L，凝血功能紊亂P2：潛在并發(fā)癥：失血性休克

護(hù)理措施：1.建立靜脈通道，快速輸液、輸血2.遵醫(yī)囑，泵入去甲腎上腺素，密切關(guān)注患者的血壓波動(dòng)情況，

3.遵醫(yī)囑，予輸注紅細(xì)胞3U,冰凍血漿600毫升，輸血過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、休克加重等輸血反應(yīng)

4.預(yù)防出血、抗感染治療，破傷風(fēng)抗毒素1500Uim，克林霉素1.2g入5%GS250ml靜脈滴注，白眉蛇毒血凝酶2kuim

5.觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、尿量、以及潛在的出血情況

6.觀察患者全身皮膚有無(wú)出現(xiàn)散在的出血點(diǎn)、青紫等情況

7.定期復(fù)查患者的血常規(guī)評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有發(fā)生休克

護(hù)理計(jì)劃患者入院時(shí)神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對(duì)光反射消失，血壓104/67mmHgP3：腦組織灌注異常與顱腦損傷有關(guān)護(hù)理措施：1.患者絕對(duì)臥床休息、采取去枕平臥位，

2.遵醫(yī)囑于使用20%甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

3.運(yùn)用甲強(qiáng)龍沖擊療法，減輕腦水腫

4.注意調(diào)正去甲腎上腺素的泵入量，密切關(guān)注患者的血壓，瞳孔、神志的情況，血壓維持在120/70mmHg，于2月24日10:00分停止去甲腎上腺素的泵入

5.及時(shí)觀察患者的瞳孔、意識(shí)、以及生命體征的變化評(píng)價(jià)：患者于2月27日，意識(shí)清楚，3月2日腦CT顯示腦外傷較前好轉(zhuǎn)，停止靜脈輸入20%甘露醇

護(hù)理計(jì)劃P4：疼痛：與外傷有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予嗎啡＋力月西以2ml/h靜脈泵入，舒芬太尼4ml/h靜脈泵入2.絕對(duì)臥床休息,注意遵循軸線翻身原則，減少對(duì)患者傷口的損傷3.注意觀察患者的生命體征的變化4.觀察患者骨折部位的外固定情況、夾板的松緊度是否適宜，固定部位是否有腫脹，末梢循環(huán)的情況5.完善相關(guān)的輔助檢查護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛程度有所減輕于2月28日停舒芬太尼4ml/h靜脈泵入護(hù)理計(jì)劃P5：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予患者進(jìn)行胃腸減壓、灌腸等護(hù)理措施，觀察患者胃內(nèi)引流液的量、顏色、性質(zhì)2.灌腸后患者腹脹是否緩解3.遵醫(yī)囑于2月26日開(kāi)始給患者鼻飼溫開(kāi)水，促進(jìn)患者胃腸功能的回復(fù)4.遵醫(yī)囑于2月27日給患者鼻飼能全素以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

2月24日，醫(yī)生查體患者腹部膨隆，腹脹明顯，腸鳴音未聞及評(píng)價(jià)：患者的能量維持在日常所需護(hù)理計(jì)劃P6：有壓瘡的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.患者入院前評(píng)估患者全身皮膚情況，入院時(shí)告知患者家屬患者皮膚情況，腹部皮膚燙傷處予以敷料覆蓋避免再次發(fā)生皮膚破損、左大腿可見(jiàn)大片燙傷疤痕2.患者在疾病早期禁止翻身，病情穩(wěn)定后，定時(shí)為病人翻身，遵循軸線翻身原則，及時(shí)更換汗?jié)?.加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善患者全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，逐步改善患者的水腫情況4.落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，勤減指甲評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有發(fā)生壓瘡

護(hù)理計(jì)劃P7：高熱：與肺部感染有關(guān)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：1.行物理降溫，全身大動(dòng)脈冰敷2.3月6日痰培養(yǎng)后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治療3.3月9日患者在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察切口處敷料的滲液情況4.繼續(xù)行抗炎補(bǔ)液治療評(píng)價(jià)：3月13日患者體溫降至37.5℃3月14日后患者體溫升至38.5℃顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。P7：高熱：與肺部感染有關(guān)2g入5%GS250ml靜脈滴注，白眉蛇毒血凝酶2kuim落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，勤減指甲P4：疼痛：與外傷有關(guān)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)----氣胸局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；加強(qiáng)氣囊的管理---------采用氣囊壓力監(jiān)測(cè)表每6-8小時(shí)測(cè)量氣囊壓力一次，使其維持25-30cmH2O之間注意觀察患者的生命體征的變化加強(qiáng)氣囊的管理---------采用氣囊壓力監(jiān)測(cè)表每6-8小時(shí)測(cè)量氣囊壓力一次，使其維持25-30cmH2O之間運(yùn)用甲強(qiáng)龍沖擊療法，減輕腦水腫4.患者入院時(shí)神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對(duì)光反射消失，血壓104/67mmHg遵醫(yī)囑予嗎啡＋力月西以2ml/h靜脈泵入，舒芬太尼4ml/h靜脈泵入及時(shí)觀察患者的瞳孔、意識(shí)、以及生命體征的變化觀察患者骨折部位的外固定情況、夾板的松緊度是否適宜，固定部位是否有腫脹，末梢循環(huán)的情況中量血胸:500～1000ml持續(xù)聲門(mén)下吸引---------機(jī)械通氣48小時(shí)以上的病人以考慮聲門(mén)下吸引疾病相關(guān)知識(shí)---重型顱腦損傷絕對(duì)臥床休息,注意遵循軸線翻身原則，減少對(duì)患者傷口的損傷顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。4.護(hù)理難點(diǎn)---重型顱腦損傷患者VAP的護(hù)理患者于2月23日1:49分出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測(cè)不出，遵醫(yī)囑予患者進(jìn)行胃腸減壓、灌腸等護(hù)理措施，觀察患者胃內(nèi)3月9日患者在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察切口處敷料的滲液情況患者于2月23日1:49分出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測(cè)不出，查體不合作，全身多處青紫，左顳葉頭皮血腫，左上肢腫脹，患者入院時(shí)神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對(duì)光反射消失，血壓104/67mmHg體位的管理---------床頭抬高30°-45°，重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期臥床，鼻飼治療，尤其當(dāng)患者持續(xù)水平仰臥位時(shí)，容易發(fā)生誤吸1、重型顱腦損傷右側(cè)顳部硬膜下血腫左側(cè)顳葉腦挫傷大腦鐮旁血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血左側(cè)顳骨骨折P7：高熱：與肺部感染有關(guān)感染的預(yù)防與控制---------洗手評(píng)價(jià)：患者于2月27日，意識(shí)清楚，3月2日腦CT顯示腦外傷較前好轉(zhuǎn)，停止靜脈輸入20%甘露醇骨盆擠壓征陰性，腹澎隆，壓痛，反跳痛不合作，肝脾肋下未觸及，腸鳴音未聞及。T37℃，心率121次/分、R22次/分，，血壓104/67mmHg，SP0286%評(píng)價(jià)：3月13日患者體溫降至37.集束化護(hù)理干預(yù)策略對(duì)重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].疾病相關(guān)知識(shí)---血胸P4：疼痛：與外傷有關(guān)2月24日，醫(yī)生查體患者腹部膨隆，腹脹明顯，腸鳴音未聞及觀察患者骨折部位的外固定情況、夾板的松緊度是否適宜，固定部位是否有腫脹，末梢循環(huán)的情況患者在疾病早期禁止翻身，病情穩(wěn)定后，定時(shí)為病人翻身，遵循軸線翻身原則，及時(shí)更換汗?jié)?g/L，血小板65.患者于2月23日1:49分出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測(cè)不出，遵醫(yī)囑予患者進(jìn)行胃腸減壓、灌腸等護(hù)理措施，觀察患者胃內(nèi)局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；P3：腦組織灌注異常與顱腦損傷有關(guān)P7：高熱：與肺部感染有關(guān)神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對(duì)光反射消失，3、T3-11椎體骨折，T12、13椎體爆裂性骨折，L1、2左側(cè)橫突、L3雙側(cè)橫突骨折3月9日患者在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察切口處敷料的滲液情況民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：個(gè)體戶經(jīng)商患者約14小時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)仰躺在地伴意識(shí)不清（具體受傷經(jīng)過(guò)家屬不詳），呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐，無(wú)口吐白沫，家屬急送公安縣人民醫(yī)院入院時(shí)血壓，SP02測(cè)不出，CT檢查顯示：重型顱腦損傷；否認(rèn)高血壓、心臟病、肺結(jié)核、無(wú)傳染病史及過(guò)敏史灌腸后患者腹脹是否緩解少量血胸:<500ml呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出5.3.評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有發(fā)生壓瘡患者在疾病早期禁止翻身，病情穩(wěn)定后，定時(shí)為病人翻身，遵循軸線翻身原則，及時(shí)更換汗?jié)裥穆刹积R，未聞及瓣膜區(qū)雜音，可見(jiàn)反常呼吸，胸部聽(tīng)診呼吸音粗糙，可聞及捻發(fā)音及骨摩擦音，胸廓擠壓征陽(yáng)性，觀察患者全身皮膚有無(wú)出現(xiàn)散在的出血點(diǎn)、青紫等情況P4：疼痛：與外傷有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)---重型顱腦損傷P7：高熱：與肺部感染有關(guān)運(yùn)用甲強(qiáng)龍沖擊療法，減輕腦水腫顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。中量血胸:500～1000ml中量血胸:500～1000ml呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出患者于2月23日1:49分出現(xiàn)反常呼吸，SPO2監(jiān)測(cè)不出，文化程度：初中

籍貫：荊州公安

入院日期：2016-2-223.落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，勤減指甲3.大量血胸：>1000ml查體不合作，全身多處青紫，左顳葉頭皮血腫，左上肢腫脹，中量血胸:500～1000ml3月9日患者在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察切口處敷料的滲液情況評(píng)價(jià)：患者于2月27日，意識(shí)清楚，3月2日腦CT顯示腦外傷較前好轉(zhuǎn)，停止靜脈輸入20%甘露醇中型：9-12分傷后昏迷20分鐘--6小時(shí)3月6日痰培養(yǎng)后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治療局部胸壁，因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；3、T3-11椎體骨折，T12、13椎體爆裂性骨折，L1、2左側(cè)橫突、L3雙側(cè)橫突骨折患者入院時(shí)神志模糊，雙側(cè)瞳孔OD=4mm，對(duì)光反射消失，血壓104/67mmHg患者入院前評(píng)估患者全身皮膚情況，入院時(shí)告知患者家屬患者皮膚情況，腹部皮膚燙傷處予以敷料覆蓋避免再次發(fā)生皮膚破損、左大腿可見(jiàn)大片燙傷疤痕加強(qiáng)氣囊的管理---------采用氣囊壓力監(jiān)測(cè)表每6-8小時(shí)測(cè)量氣囊壓力一次，使其維持25-30cmH2O之間外傷致意識(shí)障礙14小時(shí)評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有發(fā)生休克3.2.3月9日患者在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察切口處敷料的滲液情況疾病