特殊人群用藥老年人臨床用藥

特殊人群的

臨床用藥

1第一節(jié)小兒臨床用藥2一、用藥特點臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝和排泄速度慢。隨出生體重、生后日齡的改變，藥物代謝和排泄速度變化很大。病兒之間用藥個體差異大。在病理狀況下，各功能均減弱。3二、藥動學特點1.吸收(absorption)脂溶性藥物口服吸收差。皮膚吸收好，但易致過敏或皮炎。肌注效果差。病重常采用靜脈或皮下注射，防止?jié)B出和高滲血癥。42.

分布(distribution)(1)白蛋白合成減少，游離型藥物增加。 禁用高血漿蛋白結合率的藥物 內(nèi)源性配體(如膽紅素)競爭結合增強(2)體液量大，脂肪含量低，致水溶性藥物分布廣泛，血濃低，而脂溶性藥物血濃高。(3)血腦屏障發(fā)育不全，中樞藥作用增強。53.

代謝(metabolism)(1)Ⅰ相酶在出生1周后達成年人水平，Ⅱ相酶發(fā)育不完善。故脂溶性藥物代謝減慢。(2)新生兒肝比重大(4%)，對新生兒藥物代謝有利。(3)游離型藥物增加，藥物代謝代償性加快。64.

排泄(elimination)(1)腎小球數(shù)量少(30%)，藥物排泄減慢。(2)酸堿與水鹽代謝調節(jié)能力差，易出現(xiàn)平衡失調。7三、藥效學特點1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，中樞脂肪量大，BBB發(fā)育不完善，對中樞藥敏感。2.水鹽代謝 易失水，對瀉藥、利尿藥耐受性差。 鈣鹽代謝旺盛，慎用影響骨、牙生長藥物。8(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)擾亂內(nèi)分泌藥物，影響小兒身體和智力發(fā)育(4)遺傳性疾病多發(fā)生于小兒首次用藥(5)免疫反響新生兒過敏反響少、低 幼兒、兒童過敏反響多而重9四、影響小兒用藥的因素1.

母親用藥 與新生兒撤藥綜合癥：鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥 乳母用藥：鋰、氯霉素、丙硫氧嘧啶 孕期治療給藥：激素、苯巴比妥、地高辛2.

新生兒黃疸與用藥

G-6-PD缺乏：如磺胺類、VitK、呋喃類 抑制葡萄糖醛酸轉移酶：如新生霉素競爭與白蛋白結合：如磺胺類、水楊酸鹽103.

紅細胞膜功能不全 胎兒血紅蛋白含量高，易氧化，如非那西丁。4.藥物代謝功能不完善 主要指II相結合功能，如氯霉素。5.

凝血功能障礙 凝血功能不健全，多種藥物可誘發(fā)出血。6.用藥順應性小兒不合作。 11五、小兒合理用藥1.給藥劑量計算方法

(1)按體重(g/kg)給藥

體重計算方法： <6m月齡×0.6+3(kg) ≥6m月齡×0.5+3(kg) ≥1y年齡×2+8(kg)

以成人劑量推算小兒劑量，對年幼兒偏小，對年長兒偏高。12(2)據(jù)體外表積科學性強小兒劑量=(成人劑量×小兒體外表積)/成人體外表積 體外表積(m2)=0.035×體重+0.1(≤30kg)每增加5kg，增加0.1m2(﹥30kg)不適于新生兒和小嬰兒。13(3)據(jù)成人劑量折算常用14總之，初次用藥慎重，從小量開始，注意觀察(4)據(jù)藥動學參數(shù)較合理，應用受限

原理：根據(jù)血藥濃度監(jiān)測計算出各藥的各種藥動學參數(shù)，如生物利用度、分布容積、半衰期等。152.

給藥途徑與方法

胃腸道常用水劑、乳劑、粉末 嚴重時鼻飼胃管或肛門給藥 胃腸道外皮下、肌注163.必要時實行治療藥物監(jiān)測〔TDM〕應用指征 平安范圍小 毒性大 個體差異大 中毒表現(xiàn)隱蔽17已開展的藥物 中樞藥〔抗癲癇藥、抗精神病藥〕 心血管藥〔抗心律失常藥、強心苷〕 抗生素〔氨基苷、氯霉素〕 解熱鎮(zhèn)痛藥〔對乙?；狈印⑺酒チ帧? 抗惡性腫瘤藥18第二節(jié)孕婦臨床用藥

妊娠期婦女、分娩期婦女、哺乳期婦女19一、妊娠期母體藥動學特征1.

吸收： 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌減少 胃腸排空、蠕動減慢202.分布：血漿總藥濃降低，結合型減少，游離型增加 體液量、血容量增加 白蛋白減少 配體增加213.

代謝：肝藥酶活性變化大

我們的研究結果： CYP1A1↑

CYP

3A4↓GST↓

CYP2E1→UDPGT→224.排泄：早期心博量↑→腎血流量↑排泄↑晚期腎動脈受壓→腎血流量↓排泄↓23二、妊娠期胎兒藥動學特點1.

吸收 羊水腸道循環(huán)2.

分布 胎肝、腦、心臟中游離濃度高，避 免母體快速靜脈給藥

肝、腦體積大，脂性大，且20~40%藥從臍靜脈經(jīng)靜脈導管直接進入下腔靜脈243.

代謝 部位—胎肝、腎上腺等 活性—比成人低可致某些藥物濃度高于母體，代謝產(chǎn)物活性或毒性增加。4.排泄腎小球濾過率低，排泄慢水溶性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積〔如沙利度胺事件〕25三、胎盤的作用1.藥物轉運功能部位：血管合體膜方式：簡單擴散、主動轉運、胞飲、濾過 影響因素： 胎盤—膜厚度、膜外表積、胎盤血流量 藥物—脂溶性、分子量、蛋白結合力26

2.

藥物代謝功能 存在多種亞型藥物代謝酶，能代謝內(nèi)源物(如甾體類激素)和外源物(環(huán)境毒物、藥物)等。 地塞米松不經(jīng)胎盤代謝，用于治療胎兒疾?。粷娔崴山?jīng)胎盤代謝活性降低，用于治療孕婦疾病。27四、妊娠期合理用藥1.不同妊娠時期用藥特點 1月內(nèi)可致流產(chǎn) 1~3月內(nèi)影響器官和系統(tǒng)發(fā)育，造成畸形3月后牙、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)功能異常2829藥物對胎兒危害的分類標準A:動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有危害，最平安；B:動物實驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實；C:僅在動物實驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實；D:臨床有一定資料說明對胎兒有危害，但療效肯定，又無替代藥；X:證實對胎兒有危害，禁用。30312.用藥原那么 盡量少用，單用 防止用新藥 必要時終止妊娠32

3.

妊娠期常用藥物抗感染藥細菌感染——PG真菌感染——克霉唑、制霉菌素寄生蟲感染——甲硝唑(?)、氯喹強心、抗心律失常、抗高血壓藥大多平安33

抗驚厥藥——MgSO4 平喘藥——?2受體沖動藥、氨茶堿 降血糖藥——胰島素 腎上腺皮質激素——潑尼松 性激素類藥——保胎用黃體酮〔少量、短時〕34五、分娩期合理用藥(1)

鎮(zhèn)痛藥哌替啶(2)

麻醉藥采用局麻或硬膜外麻(3)

引產(chǎn)和促分娩藥縮宮素(4)治療早產(chǎn)藥 直接抑制子宮收縮MgSO4、沙丁胺醇 PG合成酶抑制劑地諾前列酮35(5)防治子癇抽搐藥——MgSO4作用機制 肌松作用：與Ca2+拮抗，阻斷N-M接頭 擴管作用：促進血管內(nèi)皮PGI2合成，擴管降壓 中樞抑制：降低依賴Mg2+ATP酶，減輕腦水腫 毒性反響與搶救 毒性反響抑制心臟、呼吸、膝反射消失 觀察指標 膝反射、呼吸、尿量 搶救措施 葡萄糖酸鈣、吸O2、人工呼吸等36五、哺乳期合理用藥藥物經(jīng)母乳進入新生兒的量取決于： 藥物分布到母乳中的數(shù)量〔一般1~2%〕 與分子量、解離度、脂溶性、弱堿性有關 新生兒從母乳中攝入的藥量新生兒特點： 白蛋白少，代謝活性低，排泄能力弱3738老年人臨床用藥39八十不希奇九十多來西百歲笑咪咪七十還是小弟弟六十睡在搖籃里經(jīng)濟社會迅速開展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，特別是人口生育水平的迅速下降，人口老齡化進程加快。第一節(jié)概述40老年臨床藥理學是針對老年人機體特點，研究其藥動學、藥效學和藥物不良反響的學科。為了提高藥物對老年患者的療效并減少藥物的不良反響41序言1.壽命延長

中國(北京)猿人,平均壽命＜15歲青銅時代的希臘人平均壽命18歲公元前二千年羅馬人平均壽命20歲英國人：中世紀的平均壽命33歲1938～1954年41歲1980年男68歲，女74歲

中國人：解放前，平均壽命35歲1982年，男67歲，女71歲422.老年型社會〔據(jù)聯(lián)合國估計1995〕60歲以上人口占總人口比例大于10％〔或65歲以上人口超過總人口7%〕的國家為“老年型國家〞。1950年全世界的老年人約2億,1975年增加至3.5億,預計到2000年達5.9億。43國務院國家統(tǒng)計局新聞辦宣布第五次人口普查結果〔截止2000年底〕：◆我國總人口12.95億，60歲以上老齡人口現(xiàn)已增至1.3億〔占全球老年人口總量的20%〕＞60歲10.04%；＞65歲6.96%；＞80歲1100萬，并以年均5%的速度遞增◆老人在人口的比例不斷增大，與第四次普查〔1990年〕比：0-14歲下降4.8%；＞65歲上升1.39%◆預計到2050年老齡人口將到達4.39億，約占總人口?443.患病率高老年人?；加幸环N或幾種慢性疾病，其患病率、就診率、住院率及平均用藥數(shù)均較高。加拿大報道，老年人平均每天使用6.6個處方藥，遠遠超過其他年齡組。我國老年病人平均患病4.3個心腦血管病為主〔占住院病因的49％〕其次呼吸(17％)和消化系統(tǒng)(13％)疾病45國內(nèi)某醫(yī)院對1160名住院病人調查說明：◆總ADR為16.2%，＞60歲占85%以上，為中青年的2~5倍◆因發(fā)生嚴重ADR而住院的病人為2.9%，其平均年齡為60歲。46◆據(jù)美國42個老年病醫(yī)療單位統(tǒng)計：1998例中ADR15.3%，其中利尿藥ADR最高〔37.4%〕，其次為解熱鎮(zhèn)痛藥，中樞抑制藥，強心甙等。老年人如何合理用藥是臨床醫(yī)務工作者感到困難的常見問題。47一、老年人生理生化功能的改變

衰老最恰當?shù)亩x應當是各個細胞和器官功能不可逆地、全面地、逐漸地喪失。48圖生理機能隨年齡增長減退程度1.根底代謝2.勞動力3.心搏出量4.肺活量5.最大肺活量6.神經(jīng)傳導速度7.含有水分量8.腎過濾率9.腎血流量49

老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、發(fā)皺2.毛發(fā)逐漸變白、脫落、稀少3.老年斑出現(xiàn)4.牙齒脫落、齒骨萎縮5.性腺和肌肉萎縮6.血管硬化7.肺和支氣管的彈力組織萎縮8.細胞結構改變1.視力、聽力降低2.記憶力、思維力逐漸減退3.反應遲鈍、行為緩慢、適應力下降4.心肺功能減退5.代謝失調、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多種老年?。盒难懿?、慢性支氣管炎、糖尿病、癌癥及老年精神病

50一、神經(jīng)系統(tǒng)腦的血液循環(huán)在30歲以后逐漸減慢，腦血管阻力增加，腦血流減少，功能減退，表現(xiàn)為運動的敏捷性差，適應能力低，易出現(xiàn)意外事故等。51二、心血管系統(tǒng)

心臟：心臟的生理功能減退，心輸出量65歲較25歲平均減少30%～40%。

血管：血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，臟器血流減少。

血壓：動脈彈性降低，收縮壓明顯上升；壓力感受器敏感性下降，易發(fā)生體位性低血壓。52三、呼吸系統(tǒng)約從30歲，呼吸系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長,而逐漸衰退，60歲后更為明顯◆肺泡面積減少，肺活量降低。70歲時肺活量為青年人的70%，而功能殘氣量卻增加50%四、消化系統(tǒng)老年人胃腸平滑肌張力缺乏、蠕動減慢，易噎哽和便秘消化酶分泌減少，消化能力減弱53五、泌尿系統(tǒng)老人腎血流量減少約56%，腎小球濾過率下降50%，腎功能明顯減退，對藥物及毒物消除能力缺乏。血清肌酐濃度〔Cc〕根本正?！补趋兰∥s，內(nèi)源性肌酐生成↓〕，但內(nèi)生肌酐去除率〔CLcr〕下降。54血清肌酐濃度(Cc)根本正常，但內(nèi)生肌酐去除率(CLcr)下降：W〔140-Y〕CLcr＝72×Cc式中：W＝體重(kg)Y＝年齡(歲)55〔1〕用藥時機、種類較多，療程較長老年人常患有多種慢性疾病，需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用◆＞75歲3/4是常規(guī)用藥者其中2/3每天用藥1-3種1/3每天用藥4-6種◆美國老年人醫(yī)療費占總25%-30%,甚至更高二老年人用藥特點56〔2〕主觀選擇藥物的要求高盲目地追求新藥、貴藥、進口藥、補藥等?！?〕用藥個體差異大實際年齡與生理年齡不完全一致，即老齡不一定老化。影響因素：遺傳素質，生活環(huán)境和條件，遭遇、工作性質等。故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點綜合考慮。57〔4〕用藥依從性差〔compliance〕◆家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫(yī)囑服藥?！粽{查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服藥量比醫(yī)囑規(guī)定少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的1倍。◆據(jù)統(tǒng)計，老年病人用藥順應性平均為59%。58(5)不良反響發(fā)生率高藥物不良反響發(fā)生率隨年齡增加而增高。年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.659第二節(jié)老年人藥動學特點60一、吸收1.胃pH根底的最大胃酸分泌量隨年齡增長而減少,胃pH隨年齡增長而升高，使有機酸類藥物的解離度增加,吸收減少?！舭捕愃幬镌诶夏耆宋钢兴庋泳?藥效降低。612.胃排空速度大多數(shù)藥物在小腸吸收，胃排空減慢，使藥物進入小腸的時間延遲，血藥達峰時間延遲，峰濃度下降;但增加增加弱酸性藥物在胃的停留時間與吸收量。◆撲熱息痛等藥物吸收速率下降；此狀況見于口服固體劑型，不影響液體劑型藥物的吸收。623.腸胃道血流量●心排出量減少〔心衰〕，至腸胃道血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延緩●首過效應降低，心得安等的生物利用度增大但老年期間對多數(shù)藥物的吸收無明顯影響，因為多數(shù)藥物是經(jīng)被動吸收而進入腸道細胞的63二、分布影響藥物分布的因素很多，其中最重要的因素是機體組成成分和血漿蛋白結合率。1.機體組成成分改變隨著年齡的增長，人體脂肪含量相對增加，而體液量那么絕對減少。64機體組分的增齡變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他組織17％12％-29體液60％53％-11.7

細胞內(nèi)液40％33％-17.5細胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━65體液量的減少，主要是細胞內(nèi)液的減少；細胞內(nèi)液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。所以，老年人易出現(xiàn)水和電解質的平衡紊亂，特別是K+，使用利尿劑或病后尤為明顯。接觸老年病人時均應考慮有無水電解質平衡紊亂。66藥物的Vd

水溶性藥物：Vd↓，血濃↑,藥理作用↑。如嗎啡、哌替啶、安替比林、醋丁酰心安、西米替丁、甲硝噠唑等。

脂溶性藥物：Vd↑，藥物作用較持久，半衰期↑。如安定和利多卡因。

673.血漿蛋白結合率的改變◆肝臟合成血漿白蛋白↓40~70歲4.1g/100ml→3.0g/100ml＞60歲者血漿白蛋白比＜40歲減少15%~25%◆老年人血漿白蛋白隨年齡增加而減少，尤其在營養(yǎng)狀況差，虛弱或病情加重時下降更為明顯。68◆血漿白蛋白的分子結構的改變,與藥物結合的親和力下降老年人的藥物的血漿蛋白結合率↓，血漿游離藥物↑，作用或副作用↑。如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林。69老年人血漿蛋白結合率下降影響藥理強度的因素1.藥物原有血漿蛋白結合率的上下2.藥物Vd的大小如：華法令符合前2點——血濃↑苯妥英鈉符合1，但Vd較大，血濃增加不明顯70

老年藥物分布的特點：

水溶性藥物表觀分布容積減小，血藥濃度升高

脂溶性藥物表觀分布容積增大，藥物作用時間延長與血漿白蛋白結合率高的藥物，其游離藥物濃度增加，血藥濃度升高71三、代謝老年人代謝能力下降1.老年人肝臟重量減輕〔絕對和相對〕，功能性肝細胞數(shù)目減少(老年:青年=1:2.4)2.肝血流量減少(70歲肝血流量為30歲50％)肝去除率高,首關效應明顯的藥物,F值↑3.肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低經(jīng)酶滅活的藥物半衰期延長,血濃↑,解毒能力↓72◆地西泮的半衰期延長與年齡的增長呈正相關，其毒性發(fā)生率也相應增加。

年齡T1/2

毒性發(fā)生率

20y20h1.9%

＞80y90h7.1%-39%

733.肝藥酶誘導作用減弱

藥酶自身誘導作用↓，不易產(chǎn)生耐藥性。對老年人增加劑量來提高療效常常是有害的。74老年人應用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,半衰期(t1/2)延長。應監(jiān)測血濃，適當調整劑量。

主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶堿異煙肼嗎啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛爾洋地黃毒苷等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━75四、排泄老年人的腎單位、腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泄功能均明顯下降〔從30歲到80歲,減少50％〕。主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢,血濃升高，t1/2延長，藥理作用增強甚至中毒●老年人肌注青霉素20萬單位后1.5小時，71～80歲組的藥物血濃是15～30歲組的3倍。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。76

主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛77總之，老年人藥代動力學變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少那么是這一變化的關鍵因素。78第三節(jié)老年人藥效學的改變79一、對藥物敏感性

(一)對中樞抑制藥的敏感性加強

血流量↓，血腦屏障功能減弱，高級神經(jīng)功能衰退較早，對中樞抑制藥反映敏感?！粲冒捅韧最惡桶捕ê?老年人易出現(xiàn)精神錯亂和共濟失調,易發(fā)生跌跤甚至骨折◆老年人對具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽力損害80圖不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響發(fā)生率的關系81(二)對抗凝血藥的敏感性增加用此類藥常規(guī)劑量時，可能引起持久血凝障礙或自發(fā)性內(nèi)出血的危險。原因：1.老年人肝臟合成凝血因子能力減退2.飲食維生素K缺乏或吸收障礙3.血管的病理改變〔彈性纖維減少〕82(三)對β受體沖動藥與阻斷藥的敏感性下降老年人對異丙腎上腺素的正性變頻作用和普萘洛爾的負性頻率作用敏感性降低◆老年人β受體數(shù)目減少和親和力降低◆信號轉導能力下降83二、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調節(jié)能力下降1.血壓和心率的調節(jié)老年人頸動脈竇反射敏感性降低，對血壓調節(jié)反射不夠迅速敏感，對升壓藥及降壓藥的反響均較劇烈，心率也較易波動◆α、β受體阻斷藥，血管擴張藥，利尿藥及三環(huán)類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓◆氯丙嗪易致心率過快，嗎啡那么易致心率過慢842.水、電解質及酸堿平衡的調節(jié)對強烈的利尿藥或導瀉藥的效應易致水、電解質失衡，特別是失鉀嚴重時可表現(xiàn)為休克。對糖代謝調節(jié)功能減退，對胰島素耐受性下降↓，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。

過速或過量的輸液超過腎臟調節(jié)能力，血容量劇增，心臟負擔增加。853.免疫反響其中藥物變態(tài)反響發(fā)生率亦明顯高于青壯年，資料說明：◆有藥物變態(tài)反響史的老年病人占調查人數(shù)的18％◆藥物變態(tài)反響中，尤多見于青霉素類抗生素。有青霉素過敏史的老年病人占調查人數(shù)的12％86三、對藥物耐受性降低1.對胰島素和葡萄糖耐受性降低，致低血糖休克2.對易引起缺氧的藥物耐受性差3.對損傷肝臟和腎臟的藥物慎用4.對排泄慢易引起電解質失調的藥物耐受性下降87四、對藥物的依賴性增加老年人長期服用某種藥物后，突然停藥或改用其他藥物，往往帶來不良后果。

88第四節(jié)老年人常見的藥物不良反響891.直立性低血壓對血管壓力感受器敏感性降低,導致血壓調