二甲復審科室準備材料目錄之歐陽治創(chuàng)編

歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10時間2.0 創(chuàng)陽治各科室：現(xiàn)將創(chuàng)二級綜合醫(yī)院梳理的迎接醫(yī)院各臨床科室需要準備的材料印發(fā)給你們，請各科室認真組織學習，詳盡周密的準備，創(chuàng)造性的開展工作，確保評審工作萬無一失。說明:二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則一至七部分按照目錄準備相應書面材料；質量與安全管理中各項數(shù)據(jù)、指標需要日常收集，具體活動內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》中；培訓內(nèi)容按照醫(yī)院要求進行相應培訓并記錄在“業(yè)務學習與培訓記錄本”中、做好記錄登記，各種登記記錄本按要求如實記錄；抽查提問內(nèi)容需各級人員熟知；病歷質量要求及注意事項等需要在日常工作中落實。一、科室管理材料1、科室簡介。2、科室工作制度及流程。（各科室制定）3、醫(yī)務人員檔案（各證書復印件）編號姓名 作間 職稱職務社會職 書號 系話123歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10454、2018年科工計。5、科組結示圖。6、科室近期分級管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床位、調整診療小組記錄)。7、科室排班28年每排況)。8、科各類員位責能求。9、衛(wèi)生專業(yè)技術人員考核記錄與評價(自制表格，評價內(nèi)容至少包括對診療規(guī)范操作指南考核情況)。10、院、科兩級人員代程序與代方案。11、院、科級應預案。（1）《醫(yī)院各類突發(fā)事件應急預案手冊》。（二甲辦制定）（2）本科室相關工作應急預案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預案、停電預案、成批傷員入住預案、值班人員替代預案、網(wǎng)絡癱瘓應急預)。（3）本科室應急預案演練計劃、演練方案、演練記錄、演練總結分析報告。（4）應急演練相關影像資料。12、化療藥物可能發(fā)生的不良反應處置預案。藥物不良反應（常見癥狀與處理方案）13、留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和服歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10務流程。14、科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程。15、醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。（邀請參與診療）16、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的宣教材料。17、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程(尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血)。18、急救與“綠色通道”相關規(guī)定與記錄（急診科、內(nèi)科、外科）。19、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關規(guī)定及記錄。20、科務會記本（科任）。21、科室大型設備一覽檔案（科室、設備、B超放射、檢驗科、眼科、手術室麻醉科、婦產(chǎn)科）編號 備稱 型號 用間 備注123理1、科室常見病的診療指南、操作規(guī)范、危急重癥病例的急救流(必須科室自己制)。2、血液制品的使用指南與規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范。3、科室常見的并發(fā)癥與合并癥、術后常見并發(fā)癥，包括并發(fā)癥的預防措施和處理預案。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.104、本科室重點病種急診搶救流程和職責。重點病種如下:(1)急性創(chuàng)傷(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭)急性腦卒中(5)急性呼吸衰竭。（內(nèi)科）5、需要授權許可的高風險診療技術項目(手術<外科、眼科、婦產(chǎn)、麻醉、介入)的目錄。6、科室診療技術授權與再授權的審核批準材。7、保證病人診療技術適宜性的多種措施。8、臨床專科必備技術項目指標(表格見附表1)。三、手術管理1、手術管理相關制度(建議存放各項制度的醫(yī)院紅頭文)。手術科室需要(1)醫(yī)院手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。(2)醫(yī)院重大手審批度。(3)醫(yī)院急診手術管理制度與程。(4)醫(yī)院關于預防使用抗藥物管理制度。(5)手術手術部位識管規(guī)定。(6)手術安全核查制度。（手術安全核查相關規(guī)定及記錄并實現(xiàn)PDCA。）(7)術后標本的病理學查制度流程。(8)術后患者管理度與程。(9)醫(yī)院非計劃再次術管理度。2、科室手術醫(yī)師分級授權管理檔案(落實到每歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10一位手術醫(yī)師，科室常開展手術目錄、分級及授權)。各科分級手術相應稱3、手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。四、臨床路徑管理（第一批按病種收費病種、第二批150個病種）1、醫(yī)院臨床路徑管理實施方案(紅頭文件)。院發(fā)2、臨床路徑實施小組名單并履行相應的職責。3、臨床路徑實施病種目錄、臨床路徑文本。4、入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。5、臨床科室負責人、個案管理員及時收集、記錄臨床路徑實施中存在的問題，有記錄。有記錄本6、對納入臨床路徑管理患者登記在《臨床路徑管理登記本》中。7、臨床路徑每月統(tǒng)計表格(附表2)，入組率不低于50%，入完成不于70%。8、科室保存質量管理科臨床路徑檢查反饋材料，并有科室對應的整改措施。五、單病種管理（第一批按病種收費病種、第二批110個單病種）1、醫(yī)院單病種質量管理實施方(紅頭文)。2、科室開展單病種質量管理的病種目錄。3、每個病種的單病種質量控制指標。4、科室專人負責上報單病種質量控制信息(質歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10控員職責，上報要求，流程)。5、每季度質量管理科下發(fā)的單病種質量控制檢查反饋，科室對應的整改意見。檢查反饋表有醫(yī)務科下發(fā)六、住院超30天患者管理1、醫(yī)院關于住院超過30天患者管理的規(guī)定。2、醫(yī)院縮短平均住院日的具體措施。3、科室住院超過30天患者項討登記表(一份上報務科一份室留存)。醫(yī)務科表格七、出患者訪管、預管理1、醫(yī)院關于加強出院患者隨訪管理的通知。（護理組）2、醫(yī)院預約管理制度。3、出院患者健康教育相關制度。4、科室關于住院患者出院后的隨訪與指導流程。5、病區(qū)隨訪小組名單。（每科成立小組）6、出院患者隨訪登記檔案(對雙向轉診患者應為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方)。八、繼續(xù)教育管理 院發(fā)培訓計劃包括（醫(yī)療、護理、院感、三基三嚴、法律法規(guī)）培訓內(nèi)容按照醫(yī)院要求進行相應培訓并記錄在“業(yè)務學習與培訓記錄本”中，并做好記錄登記(培訓內(nèi)/課件、簽到、考核、記)1、繼續(xù)教育相關檔案；歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.102、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關記錄；（每科負責人把培訓計劃上報醫(yī)務科人事科）3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核記錄并實現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基’培訓及考核制度。（一）科室培訓計劃（涵蓋以下方面的內(nèi)容）題目 時間 主講人制度管理工具專科知識合理用藥用血院感知識應急預案醫(yī)療安全三基三嚴（二）科室培訓資料1、各類制度培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本每人一本）。1）簽名表：（在科室學習記錄本中有）。2）試卷用A4紙打?。òㄌ羁?、簡答）。各科根據(jù)本專業(yè)有關3）課件可以是word版，也可以是6片PT打歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10印。2、管理工具培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。法律法規(guī)3、?？浦R培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。各科、眼科、外科、婦產(chǎn)科、4、合理用藥、輸血培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。5、院感知識培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。6、應急預案培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。7、三基三嚴培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。8、醫(yī)療安全防范：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。九、科研教學管理1、實習生培訓。時間 內(nèi)容 主講人 簽名（1）培訓計劃（理論、操作）。（2）考核資料：試卷操作技能考核。十、質量與安全管理（重點工作）(質量與安全管理工作由科室質量與安全管理小歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10組負責，具體活動內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》由醫(yī)務科下發(fā)，8年1月始錄)。1、質量管理各小組組成及職責（科室質量與安全管理小組、護理質量控制、院感質量控制、輸血管理、繼教、科研教學、藥物管理等小組）。每科成立完畢上報醫(yī)務科護理質量小組質護理質量小組質管組：任：員：物理組血理組感量組： ：： ：員續(xù)育：(1)18個住院重點病種（評審標準實施細則第七章二住院患者病種監(jiān)測指標）（對應各科室自己的專業(yè)落實）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與1月內(nèi)管理 制 理再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。組

歷量理組(2)18個住院重點手術例數(shù)、亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費長 長 長 長用，手術后并發(fā)癥例數(shù)，手術后感染例數(shù)(手術科

長：室)。 員 員(3)住院患者安質量。(4)單病種質量測指標。(5)合理用藥監(jiān)指標。3、質量與安全理小組動內(nèi)容:

員 員： ：(1)診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。(2)定期進行病情評估制度檢查、分析、整歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10改。(3)定期對患者診療計劃的適宜性進行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。(4)定期對病歷量進行檢、評價整改。(5)定期收集質量與安全指標，并分析變化趨勢，提出有針對性的改進措施。(6)定期檢查各項醫(yī)療管理制度，重點是核心制度的落實。(7)定期開展手術質量評價、分析、整改，并將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標、控制非計劃再次手術作為科室的質量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。(8)抗菌藥物管。(9)每月召開一次科室質量與安全管理專題工作會議，通報醫(yī)院及科室檢查情況。4、醫(yī)療質量控制記錄并實A。（1）。（2）用EXCEL匯總（每季度匯總）。（3）柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）。示例：通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。（4）針對缺陷召開科室會議---頭腦風暴---根因歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10分析（魚骨圖）---找出原因---提出整改措施---實施整改措---再檢（對上缺處。例：①召開科室質量管理小組：分析原因，做出魚骨圖思想因素 患者因素經(jīng)濟因素藥物因素②提出整改措施：針：針：每： 檢查結果對比：或通過分析表明：①會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與松懈有關。（有醫(yī)務科下發(fā)）②危機值管理：B、放、）③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質控效果好。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xx有。5、指）編醫(yī)療質量指標標編號號1療度率100%252 急到間 ≤10鐘 263率≥90％274格100%28率

質標 標院染生率 同下降或合理術位染率 同下降或合理感查率 ≥96％院者意度 ≥90％歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.105 平住院日 ≤15天 296四手率≥20% 307患危比≥20% 318 院 3天 2日9 路種率 比降33合理0 劃室率 比降34合理1 癥率 比降35合理12 總同比降36用幅 合理13 好同比降37率 合理14 院病管理 每科室2種8上15 析 0% 9率16 住院超0率 0% 017 斷率 ≥95％ 418 前斷率 ≥95％ 4219 符 ≥60％ 43率20 危救率 ≥80％ 4421愈好轉率≥90％522手感率1.5％623 各種檢查申請單合格率 ≥90％ 47

合病歷率重者視率院者訪率良件告率患手防菌物間制在I物間超過抗治院生驗率于率討亡討難例論達到進路準入率進路準入組完成率路病均較前醫(yī)驗手麻殊、療行者知率例患藥用過患藥方超過物控在I物例超過院染患率

≥90％0%≥80%≥95%術前0分至2時4時%0%0%≥50%≥70%縮或持平0%≤45％%%4DD下%≤10％24 手級率 ≥97％十、感管理1、科室感染管理領導小組負責按照《科室醫(yī)院感染管理資料冊》的目錄和相關規(guī)定收集整理資歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10料，定位放置(能成冊的按照季度或半年另成冊)，可追溯。2、院感組織的相關會議記錄和傳達、感染監(jiān)控小組會議記錄。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相關處置流程及預案（職業(yè)防護和職業(yè)暴露，院感染暴發(fā)報告流程及處置預案，醫(yī)療廢物處置流程、醫(yī)療廢物意外事故應急預案及處置流程，消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題應急預案與流程）。5、院感知識培訓記錄。6、《醫(yī)院感染病例調查表》。7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計，每季度匯總分析。8、醫(yī)院感染防控工作自查報告。9、院感六本《醫(yī)療廢物交接本》、《環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測登記本》、《空氣消毒使用登記本或紫外線照射登記本》、《常用物品消毒滅菌登記本》、《科室手衛(wèi)生依從性自查本》、《科室多重耐藥菌監(jiān)測記錄本》按要求定期逐項登記齊全、記錄規(guī)范。10、《空氣監(jiān)測管理要求》進行的監(jiān)測記錄，監(jiān)測結果記錄齊全、可追溯。十二、藥物管理1、藥物管理相關規(guī)定。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10（1）抗菌藥藥物臨床應用管理辦法（84號文）。（2）山東省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范。（3）醫(yī)院抗菌藥物應用專項治理方案。（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄（包括醫(yī)師分級授權目錄）。（5）用藥的相關資料，用藥指導（抗菌藥、激素、血液制品、藥品基數(shù)等）（藥劑科）。（6）XX科抗菌藥物合理使用管理小組及職責。（7）科室人員抗菌藥物使用權限。（8）藥、械不良反應上報登記。（9）用藥合理性分析。（10）毒麻精藥管理使登記。2、備用藥品、急救藥品及特殊藥品的自查記錄并體現(xiàn)A。3、。理1、。2、。3、。4、。5、。6、。理歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.101、患者身份識別及交接記錄。3、危急值報告及相關記錄。4、醫(yī)療安全（不良）事件相關規(guī)定及記錄并實現(xiàn)A。5、醫(yī)療風險管理（如突發(fā)/重大糾紛應急預案演練記錄）相關規(guī)定及醫(yī)療糾紛預警記錄并實現(xiàn)A。6、。7、。8、儀器設備使用記錄、維修記錄、使用流程、操作規(guī)范。9、參加全院醫(yī)療糾紛培訓和典型案例通報的會議記錄；科室內(nèi)部對典型案例的分析報告，對醫(yī)療糾紛防范、衛(wèi)生法律法規(guī)和溝通交流等內(nèi)容組織科室培訓相關材料。十五、各種登記記錄本1、值班交接班登記本。2、術前病例討論登記本。3、疑難病例討論記錄本。4、死亡病例討論記錄本。5、危急值登記本。6、臨床路徑病例登記本。7、不良事件上報登記本。(按表格填寫，每例需填寫兩份，一份交醫(yī)務科，一份科室留)歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.108、醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本。(按記錄本要求填寫，質控小組活動內(nèi)容見本文質量與安全管理部分，各項自查內(nèi)容及時間安排根據(jù)科室工作需要進)。9、危重病例搶救登記與上報記錄本。10、科室管理本。11、醫(yī)患糾紛記處理錄本。12、醫(yī)德醫(yī)風育手冊。13、設備使維修錄本。十六病歷寫要求(除病歷書寫本規(guī)要求容外)1、治療組長對危急重癥病人應在4小時內(nèi)完成查房。2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師(含護理、醫(yī)技)指導下執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。3、請院外專家直接從事臨床有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。4、病情評估制度在病歷中體現(xiàn)(首次入院病人、危重患者、住院時間≥05院患者、再次手術患者、出院患者評估；手術患者依照《手術風險評估制度》進行評估。具體評估內(nèi)容見醫(yī)院加強患者病情評估管理的通)。5、診療計劃：（1）首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。（2）病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。（3）病人入院時的診療玄案及重大變更由高級職能醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4）診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。6、病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和(介)入類醫(yī)療器械行為符規(guī)范要。7、病歷中能體現(xiàn)嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥。8、有創(chuàng)檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。9、依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。10、落實會診制度，包括多學科聯(lián)合會診，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。11、患者出院小結記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名。12、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案；手術治療計劃記錄于病歷歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等；根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。13、落實患者情同意理制度(1)手術前談話由手術醫(yī)師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。(2)手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4)手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。14、病人出院記錄應知、預約診時間。十七、抽提問內(nèi)容1、評審員手冊要求現(xiàn)場問內(nèi)容(1)隨機詢問病人：對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感;(2)隨機詢問醫(yī)護人員:應知應會手冊、質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規(guī)和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范、工作流歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10程，抗菌藥物管理，預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。2、實施細則中提到的現(xiàn)場提問內(nèi):(1)各級各類人員崗位職責與技能要求(見醫(yī)療管理制度匯)。(2)常用法律法見質量安全月活動學習材)。(3)醫(yī)療核心制度及相關醫(yī)療管理制度(見醫(yī)療管理制度匯)。(4)相關應急預案處理程。(5)醫(yī)療技術管理制度與要求、醫(yī)療技術風險處置與損害預案。(6)實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。(7)臨床路徑和單病種管工作制度流程。(8)患者墜床或跌倒的置及報程序。(9)處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時的核對程序。(10毒麻放等藥品使用管制度。(11)高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。(12病書墓本范。(1)病歷質量查評用表。(1)縮短平均住院的要求措施。(15)臨床醫(yī)護人員對患安全目標關知識。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10(16)手術分級授管理度與程序(手術科室)。(17)醫(yī)院重大手審批度與流程(手術科室)。(18)醫(yī)院急診手術管理的制度與流程(手術科室)。(19術后標本的病理學檢查制度與流程(手術科室)。(20術患管理要求(手術科室。(2)留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和流程。(22醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益(即知情同意制)。(23醫(yī)療安(不事件制度。(24危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查(驗)結果等告范圍。十八注事項(以下所列項目均為標準中明確要求內(nèi)容，需要日常工作中落)1、無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范。3、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。4、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑需及時補歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10記。5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字;開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。6、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。7、腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。8、病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況、檢查結果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。9、患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥9