癌痛治療臨床病例分析

關(guān)于癌痛治療臨床病例分析第1頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三癌痛與生活質(zhì)量疼痛是要求“安樂死”的第二原因消除疼痛是對癌痛患者最大的關(guān)愛控制癌痛與提高生活質(zhì)量（QOL）

摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第2頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于有效的消除疼痛科學的疼痛評估遵循三階梯止痛原則

摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第3頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三科學的疼痛評估最常用的評估方法：數(shù)字評估法（NRS）必須進行逐日評估，以指導治療推薦建立控制疼痛的監(jiān)督機制摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第4頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三遵循三階梯治療原則-1口服給藥方面能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法

摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第5頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三遵循三階梯止痛原則-2按時給藥反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑反對只進行單次的疼痛評估，一種藥物一個劑量用到底摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第6頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應強阿片類藥物劑量無極限：藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第7頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三遵循三階梯止痛原則-4用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理阿片類藥物滴定原則：劑量從小到大即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時調(diào)整劑量一次提高單次劑量不增加給要次數(shù)摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第8頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三規(guī)范的疼痛處理原則有效的消除疼痛限制藥物的不良反應把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低全面地提高患者的生活質(zhì)量摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第9頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三控制疼痛的標準

數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)，最好2-3天摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第10頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三我們臨床經(jīng)常面對的問題常規(guī)劑量或原來有效的止痛藥止痛效果不佳遇到需要長期大量服用強阿片類止痛藥的病例擔心安全性第11頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三問題1如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳如果原來有效的止痛藥突然效果不佳您選擇：

1.輕中度疼痛--升級,換更高階梯的止痛藥2.中重度疼痛--調(diào)整(增加)原有藥物劑量3.換其它的藥試試4.選擇幾種藥換著使5.加上另外一種強阿片藥第12頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三正確的選擇如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳如果原來有效的止痛藥突然效果不佳您選擇：

1.輕中度疼痛--升級,換更高階梯的止痛藥2.中重度疼痛--調(diào)整(增加)原有藥物劑量要點：轉(zhuǎn)換更高級別的藥物要及時----及時切換調(diào)整原有藥物的劑量要及時----及時調(diào)整

第13頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三及時調(diào)整的原因--關(guān)鍵是打斷惡性循環(huán)

控制勢不可擋的疼痛，關(guān)鍵是通過及時的止痛打斷失眠→疲乏→疼痛→失眠

惡性循環(huán)病人疲勞不堪，情緒低落，緩解需要3—4周。在幾天住院治療后，如疼痛仍持續(xù)，病人和工作人員的信心就會明顯下降。

--摘自倪家驤、樊碧發(fā)、薛富善等?臨床疼痛治療技術(shù)?487頁第14頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三問題2如果您遇到需要長期大量口服嗎啡的患者您會選擇:

1.用,沒問題,嗎啡控緩釋片非常安全,只要是有效的止痛劑量2.用,有問題也無所謂,反正癌癥病人也不會多久了,別讓他受罪了3.換其它的藥試試4.選擇幾種藥輪換著使

第15頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三推薦的答案如果您遇到需要長期大量口服嗎啡的患者您會選擇:

1.用,沒問題,嗎啡控緩釋片非常安全,只要是有效的止痛劑量2.用,有問題也無所謂,反正癌癥病人也不會多久了,別讓他受罪了

第16頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三循證醫(yī)學的證據(jù)11882例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%

---BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgram

PorterJ,JickH,1980第17頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三美施康定劑量調(diào)整方便快捷

病例來源：天津市第三中心醫(yī)院胸外科病人概況：男，65歲病史：左肺癌切除術(shù)后，復發(fā)服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定5個月

止痛療效：疼痛控制（NRS評分法）<3分主治醫(yī)生：田振偉

具體病例分析-1第18頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三疼痛處理過程2003年底入院初始劑量30mg美施康定Q12h2004年1月12日調(diào)整劑量60mg美施康定Q12h

2月3日調(diào)整劑量90mg美施康定Q12h4月5日患者死亡反饋：患者疼痛控制滿意，睡眠良好第19頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析-160mg/日120mg/日第180mg/日第20頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三該病人的用藥反應主要在開始用藥時有惡心、嘔吐等用胃復安處理，3天后耐受第21頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析--1常規(guī)劑量（10mg或30mg）療效不滿意時

病例來源：天津南開醫(yī)院內(nèi)二科病人概況：賈寶文男77歲病史：肺癌疼痛評估：NRS評分？服用鎮(zhèn)痛藥時間：4個月療效:滿意（NRS評分<3）主治醫(yī)生：張萍王紅梅第22頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三疼痛的藥物治療過程2004年1月入院初始劑量美施康定30mgQ12h3月3日調(diào)整劑量美施康定60mgQ12h3月6日調(diào)整劑量美施康定120mgQ12h3月8日調(diào)整劑量美施康定150mgQ12h4月8日患者死亡

第23頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析-1第24頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三通便靈---便秘該病例的輔助用藥第25頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析--2長期大量口服美施康定的安全性

病例來源：天津一中心寧養(yǎng)院住院病房病人概況：劉全福

男69歲病史：前列腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移疼痛評估：NRS評分7-8服用鎮(zhèn)痛藥時間：>6個月療效:非常滿意（NRS評分0-2）主治醫(yī)生：禮青第26頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析劑量調(diào)整—方便快捷服用止痛藥史:患者先服用芬必得止痛，入院前兩周改為MST30mg03年12月9美施康定30mgQ12h03年12月26美施康定60mgQ12h04年3月8美施康定90mgQ12h04年3月10美施康定120mgQ12h……04年4月21美施康定270mgQ12h5月1日出院第27頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析劑量調(diào)整—方便快捷

服用止痛藥史:6月2日病人因疼痛加劇再度入院治療，疼痛評分6-7分04年6月2美施康定300mgQ12h04年6月3美施康定390mgQ12h04年6月15美施康定420mgQ12h

同時加用意施?。ㄏ淄纯蒯屍?5mgQ12h

至今住院治療

第28頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析60mg600mg300mg840mg120mg疼痛評分7-8306013第29頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三爆發(fā)痛處理患者第二次入院后，存在爆發(fā)痛，約有一周的時間均采用嗎啡針10mg肌注1-2次/日處理第30頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三副反應處理服藥量大時患者有胃部飽脹感，加服胃復安后好轉(zhuǎn)便秘：主要是對癥處理果導、液體石蠟、甘露醇、蕃瀉葉、開塞露，必要時灌腸處理第31頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物常見不良反應的藥物處理臨床醫(yī)生推薦惡心、嘔吐重在預防一旦出現(xiàn)可選擇：氯丙嗪、胃復安、嗎丁林、舒必利勞拉西泮、氟哌定、羥嗪恩丹西酮類皮質(zhì)激素類藥物

摘自于世英?如何預防和治療阿片類藥引起的不良反應?第32頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物常見不良反應的藥物處理臨床醫(yī)生推薦便秘重在預防用藥一旦出現(xiàn)可選擇：刺激性緩瀉劑：麻仁潤腸丸、番瀉葉、便乃通、杜秘克容積性強效瀉藥：硫酸鎂、比沙可啶、乳果糖、山梨醇經(jīng)驗：如果屬于腸蠕動減弱導致的便秘可選擇上述藥物

--摘自于世英?如何預防和治療阿片類藥引起的不良反應?第33頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三其他認識上的問題避免“輪盤賭”的治療方法避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物避免一種強阿片類藥加另一種強阿片類藥要注意鎮(zhèn)痛藥物的定位、升級、劑量的滴定及不良反應的預防摘自劉淑俊?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第34頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片的止痛作用通過μ、δ和κ受體介導高特導性阿片激動劑和桔抗劑的發(fā)展，可對每個受體亞型所起的作用做出評價比起δ和κ受體，μ受體的活化能在更廣闊的范圍內(nèi)抑制痛覺的強度和刺激的方式。

摘自倪家驤著?難治性疼痛?

第35頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用

亞型范例作用

μ1受體

類阿片藥物和脊髓上止痛包括：部分類阿片肽水導管周圍灰白質(zhì)中縫大核藍斑催乳激素釋放自由進食和去人工喂養(yǎng)腦內(nèi)乙酰膽堿轉(zhuǎn)化僵直癥第36頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用

亞型范例作用

μ2受體嗎啡、芬太尼呼吸抑制氧嗎啡酮等生長激素釋放(?)腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)化胃腸自主運動進食

第37頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用亞型范例作用

δ受體腦啡肽脊髓止痛腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)化小鼠輸精管生物測定生長激素釋放(?)進食第38頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片制劑受體亞型的暫定分類和作用亞型范例作用

κ受體酮唑新脊髓止痛強啡肽抑制抗利尿激素釋放鎮(zhèn)靜作用進食第39頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三μ受體對μ受體的研究最廣泛主要位于腦干大腦皮質(zhì)下區(qū)域和脊髓阿片藥2個不良反應與μ受體有關(guān):呼吸抑制和減少胃腸運動用選擇性μ受體桔抗劑封閉μ受體，在實驗動物中可阻滯嗎啡止痛作用達24小時以上。μ受體封閉后也可降低許多不同的阿片藥和阿片肽的止痛作用。

第40頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三阿片類止痛劑的受體選擇性

藥物μκδ嗎啡Aaa芬太尼Aaa氧嗎啡酮Aaa美沙酮AxA丁丙諾啡pAAntA布托啡諾pAAAnt納布啡AntpAant噴他佐新pAAant哌啶替a——納絡酮AntAntAnt注明：A＝強激動劑；a＝弱激動劑；Ant＝強拮抗劑；ant＝弱拮抗劑；pA＝部分激動劑；x＝可忽略活性

第41頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三目前臨床常用長效止痛藥評價目前尚沒有μl受體的選擇性激動劑，因此臨床常用的幾個長效止痛藥不可避免不良反應嗎啡、芬太尼、氧嗎啡酮等皆為強μ-受體和弱κ、δ-受體激動劑，不良反應大體類似（國內(nèi)外大量的大樣本臨床試驗支持）第42頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三因此重在預防預防用藥是第一選擇，可免除或減低不良反應的發(fā)生，真正改善患者的生活質(zhì)量如果已出現(xiàn)，立即著手對癥處理，越早越好，也能及時解除患者不必要的痛苦第43頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三美施康定劑量調(diào)整方便快捷

病例來源：某三甲醫(yī)院腫瘤科病人概況：男，46歲病史：小細胞肺癌骨轉(zhuǎn)移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定2.5個月

止痛療效：疼痛控制（NRS評分法）3分

互動病例分析第44頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三藥物止痛過程入院前靠強痛定、杜冷丁維持，效果不佳。入院后改為口服美施康定，Q12h。1月4日7`初始劑量10mg/Q12h5`1月6日7`調(diào)整為30mg/Q12h3-4`1月9日7`調(diào)整為40mg/Q12h4`…….2月19日8`調(diào)整為90mg/Q12h2`2月26日8`調(diào)整為120mg/Q12h3-4`3月2日9`調(diào)整為150mg/Q12h5-6`3月5日10`調(diào)整為180mg/Q12h4`3月8日10`調(diào)整為210mg/Q12h2-3`第45頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三具體病例分析-1420mg/日240mg/日90mg/日20mg/日月份第46頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三控制疼痛的標準

數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)，最好2-3天摘自?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿第47頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三討論總結(jié)--good及時轉(zhuǎn)換不合適的藥物：針劑口服長效制劑全程評估疼痛：用藥前及用藥后都及時進行疼痛評估，每次劑量調(diào)整前也進行了疼痛評估第48頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三滴定太慢未用即釋嗎啡；間隔太長；幅度偏小第49頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三討論總結(jié)--quest起始劑量的確定問題：未使用過阿片類藥物的患者或老年患者、體質(zhì)較弱的患者從10mg美施康定開始使用已使用過阿片類藥物的患者可直接選擇30mg美施康定第50頁，講稿共6