十三章-精神障礙藥物治療課件

學(xué)習(xí)目的

指導(dǎo)精神障礙患者合理用藥。

知識要求

掌握精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)及防治；

熟悉精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的治療藥物作用、藥物相互作用；

了解精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的一般治療原則。

能力要求

學(xué)會制定和評價精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的藥物治療方案。精神障礙（mentaldisorders）是一類具有診斷意義的精神方面的疾病，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，伴有痛苦體驗和（或）功能損害。本章主要介紹常見的精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的藥物治療。

一、精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。二、臨床主要表現(xiàn)為陽性癥狀如幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂及失控等和陰性癥狀如思維貧乏、情感淡漠、意志活動減退等。三、臨床分型1.根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)特征，可分為偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型、未分化型、其他型；2.根據(jù)臨床癥狀，可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型以陽性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，Ⅱ型以陰性癥狀為主要臨床表現(xiàn)。

第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥的治療主要包括三方面：藥物治療、心理治療和社會康復(fù)治療。一般來說應(yīng)堅持以下原則：1.

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2.藥物治療原則：（1）單一藥物治療（1）足劑量治療（3）足療程治療（4）個體化治療3.心理治療4.社會康復(fù)治療【治療原則】第一代抗精神病藥物又稱典型抗精神病藥物，主要通過阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮層通路多巴胺D2受體而發(fā)揮抗精神病作用，以改善陽性癥狀和控制興奮、躁動為主，不良反應(yīng)較明顯，尤其是錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高等，代表藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇等；第二代抗精神病藥物又稱非典型抗精神病藥物，主要阻斷腦內(nèi)5-HT2受體和D2受體，除對陽性癥狀有效外，對陰性癥狀、伴發(fā)的抑郁癥狀、認(rèn)知障礙等也有明顯改善作用，較少引起錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高等不良反應(yīng)，故更適用于首發(fā)患者、陰性癥狀明顯患者、伴有明顯抑郁癥狀的患者、對藥物耐受性差的老年患者、兒童以及青少年患者、身體狀況差或伴有軀體疾病的患者，代表藥物有氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等?！舅幬镏委?--治療藥物分類】1.急性期（首次發(fā)作）用藥（1）以幻覺妄想為主要臨床相的患者1）對于不合作的患者2）對于合作的患者（2）以興奮、激越為主要臨床相的患者（3）以緊張癥狀群為主要表現(xiàn)的患者（4）以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的患者（5）以陽性癥狀為主要表現(xiàn)的患者2.慢性精神分裂癥患者急性惡化的用藥3.恢復(fù)期治療和維持治療4.難治性精神分裂癥的用藥5.藥物更換【藥物治療---治療藥物的選用】【常見不良反應(yīng)及處理】1．錐體外系反應(yīng)（EPS）為最常見的不良反應(yīng)，與抗精神病藥物阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的

DA

受體有關(guān)，主要有四種表現(xiàn)形式：（1）帕金森綜合征：表現(xiàn)為肌張力增高、面容呆板（面具臉）、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等。一般在用藥后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，女性比男性更常見。可加服中樞性抗膽堿藥如苯海索2~12mg/d，使用數(shù)月后應(yīng)逐漸停用（2）急性肌張力障礙：表現(xiàn)為局部肌群的持續(xù)強直性收縮，繼而出現(xiàn)各種奇怪動作和姿勢如張口、伸舌、斜頸、眼上翻、頭后仰、面部怪相和扭曲、呼吸運動障礙、吞咽困難、脊柱側(cè)彎等。多出現(xiàn)在用藥的第1~5天，男性和兒童比女性更常見?？杉∽|莨菪堿0.3mg或地西泮10mg或異丙嗪25~50mg，緩解后加服苯海索。對反復(fù)發(fā)作者，可減量或換藥?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理】（3）靜坐不能：患者自覺心神不寧，主觀感覺必須來回運動，表現(xiàn)為坐立不安、反復(fù)徘徊或原地踏步，顯的煩躁不安。在治療

1~2

周后最為常見。可加服β受體阻斷藥如普萘洛爾

10mg

或苯二氮類藥如地西泮

2.5~5mg，每日2~3

次。也可口服抗膽堿藥，但效果較差。必要時可減量或換藥。（4）遲發(fā)性運動障礙：多見于持續(xù)用藥幾年后。表現(xiàn)為不自主的、有節(jié)律的刻板式運動，出現(xiàn)吸吮、舐舌、咀嚼等口-舌-頰三聯(lián)征，嚴(yán)重時構(gòu)音不清、影響進食，也可出現(xiàn)手指、手臂、腿和軀干的廣泛性舞蹈樣動作。女性稍高于男性，老年和腦器質(zhì)性病變患者多見。若早期發(fā)現(xiàn)、及時停藥，部分患者可恢復(fù)，但仍有部分患者停藥后仍持久存在甚至惡化。尚無有效治療藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防。用抗膽堿藥治療反使之加重，抗

DA

藥可使之減輕?？蓪ΠY治療，利血平

0.25mg口服，每日

1~3

次；異丙嗪

25~50mg

肌注，每日

1

次，連續(xù)注射

2

周；地西泮

2.5~5mg口服，每日

2~3

次。必要時可減量或換用錐體外系反應(yīng)輕的藥物?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)及處理】2.精神方面的不良反應(yīng)（1）過度鎮(zhèn)定（2）焦慮、激越作用（3）認(rèn)知缺陷（4）抗膽堿作用強的藥物如氯氮平、氯丙嗪等較易出現(xiàn)撒藥反應(yīng)，如失眠、焦慮和不安，應(yīng)予注意3.自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（1）抗膽堿能的不良反應(yīng)（2）抗腎上腺素能的不良反應(yīng)4.內(nèi)分泌和代謝不良反應(yīng)5.藥物過量中毒【病例分析---病情介紹】1.病情介紹李某，男，29歲，因首次緩起言行怪異半年入院。患者半年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)言行怪異，聲稱自己可以看見天上有神仙下凡，還可以用手勢和他們交流，和他們一起做文體活動；聽見神仙和自己講話，稱神仙教他“制作宇宙中的天體”；對大街上的來往車輛揮手，說這些司機都認(rèn)識自己，而且是保護自己的。并時有自言自由、自笑。半年來與外界交流逐漸減少，不再參加以往感興趣的活動，也不愿意工作。起病以來，無高熱、抽搐、昏迷病史，夜眠差，食欲一般?；颊呒韧鶡o精神病史，無酒精濫用史，也沒有使用精神活性物質(zhì)和引起中毒的物質(zhì)；性格偏內(nèi)向、急躁；家族史無異常。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?！静±治?--治療方案及效果】2.治療方案及效果

根據(jù)CCMD-3精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者診斷為精神分裂癥，偏執(zhí)型。選用利培酮治療，起始劑量1mg/d。在治療早期，患者入睡較困難，加用阿普唑侖0.4mg，睡前服用，睡眠狀況好轉(zhuǎn)。在治療第2周時出現(xiàn)靜坐不能，在病房來回走動，加用普萊諾爾10mg，每天3次，阿普唑侖加量至每晚睡前服0.8mg，此癥狀逐漸消失。治療一個月后，出現(xiàn)帕金森癥，表現(xiàn)為面具臉，四肢肌張力增高，運動遲緩，加用苯海索2mg，每天2次。同時，精神病性癥狀逐漸減少，自知力部分恢復(fù)，出院繼續(xù)治療。【病例分析---合理用藥分析】3.合理用藥分析選用抗精神病藥系統(tǒng)治療，藥物選擇首選副作用相對較小，對精神分裂癥的陽性癥狀和陰性癥狀均有療效的非典型抗精神病藥，如利培酮、喹硫平等，如經(jīng)濟狀況不允許可選用奮乃靜、舒必利、氯氮平等。最好單一用藥，要足劑量足療程。在治療早期，有焦慮或睡眠障礙者，可合并苯二氮卓類藥，晚間短期間歇性使用苯二氮卓類藥物可用于治療嚴(yán)重的睡眠障礙，使用時間一般不可超過一個月，停藥時應(yīng)當(dāng)緩慢減量，經(jīng)數(shù)周才能完全停掉，否則可能出現(xiàn)停藥綜合癥。抗精神病藥治療常見的神經(jīng)系統(tǒng)副作用為錐體外系副作用，出現(xiàn)靜坐不能反應(yīng)者，可用苯二氮卓類和β受體阻斷劑治療。出現(xiàn)類帕金森癥時可合并抗膽堿能藥苯海索治療，但不預(yù)防性使用，也不能長期使用。用藥期間注意檢測血象、肝腎功能等。精神癥狀控制出院后至少持續(xù)2~3年，如病情穩(wěn)定，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下試著減量直至停藥，如在此過程中出現(xiàn)病情反復(fù)，則立即恢復(fù)治療量。思考題：1.精神分裂癥的急性期為什么可用多巴胺受體阻斷劑進行治療？2.簡述第二代抗精神病藥的特點及其在治療精神分裂癥中的作用。第二節(jié)

心境障礙心境障礙（mooddisorders）又稱情感性精神障礙（affectivedisorders），是以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀如幻覺、妄想。心境障礙包括躁狂癥、抑郁癥和雙相障礙等幾個類型。躁狂癥或抑郁癥是指僅有躁狂或抑郁發(fā)作而無相反相位者，稱為單相障礙；雙相障礙具有躁狂和抑郁交替發(fā)作的臨床特征?！静∫蚝桶l(fā)病機制】（一）神經(jīng)遞質(zhì)假說1.去甲腎上腺素（NE）假說2.5-羥色胺（5-HT）假說3.多巴胺（DA）假說4.γ-氨基丁酸（GABA）假說（二）心理社會因素另外，還有遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常、腦電生理變化和神經(jīng)影像變化也對心境障礙的發(fā)生有明顯影響。一、抑郁癥【臨床表現(xiàn)】1.情感低落：是抑郁癥的中心癥狀，表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落，悲觀失望，對日?；顒訂适d趣和愉快感，精力明顯減退，無明顯原因的持續(xù)疲乏感。2.思維遲鈍：主要表現(xiàn)為主動語言明顯減少，語速減慢，聲音低沉，患者感到腦子不好使，思考問題困難，工作和學(xué)習(xí)能力下降。3.意志活動減退：主要表現(xiàn)為動作緩慢，嚴(yán)重者可達(dá)木僵程度；生活被動、懶散。伴有焦慮的患者可有坐立不安等癥狀。嚴(yán)重者甚至反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭或行為。4.其他癥狀：主要有睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經(jīng)、乏力等。抑郁癥發(fā)作時也可出現(xiàn)人格解體、現(xiàn)實解體及強迫癥狀。病程及嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：以情緒抑郁為主要特征，持續(xù)至少2周，并達(dá)到社會功能受損或給患者造成痛苦、不良后果的嚴(yán)重程度?！局委熢瓌t】抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。抑郁的全程治療分為：1.急性期治療：推薦6~8周，控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療抑郁癥時，一般藥物治療2~4周開始起效。如果患者用藥治療4~6周無效，可改用同類其他藥物或作用機制不同的藥物可能有效。2.恢復(fù)期（鞏固期）：治療至少4~6個月，在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險比較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物且劑量不變。3.維持其治療：抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。維持治療期抗抑郁藥劑量可適當(dāng)減低，維持治療時間長短可因人而異，短者半年左右，一般來說，發(fā)作次數(shù)越多，則維持治療時間應(yīng)越長，發(fā)作一次，至少要維持治療6個月至1年，發(fā)左兩次，至少要維持治療2~3年，病情多次復(fù)發(fā)者甚至需要終身治療?！舅幬镏委煛浚ㄒ唬┲委熕幬锓诸?.三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）2.單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）3.選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）4.選擇性5-HT及NE再攝取抑制藥（SNRIs）5.選擇性NE再攝取抑制藥（NRIs）6.去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）7.α2受體拮抗和5-HT1、5-HT2受體拮抗藥8.5-HT受體拮抗和再攝取抑制藥（SARIs）9.去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制藥（NDRIs）10.其他（二）治療藥物的選用1.伴有明顯激越

可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如帕羅西汀、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、阿米替林、氯米帕明；2.伴有強迫癥狀者

可優(yōu)先選用SSRIs和氯米帕明；3.伴有精神病性癥狀者

可優(yōu)先選用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，且往往需要在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上合用舒必利、利培酮、奧氮平等抗精神病藥；4.伴有軀體疾病者和老年患者

可優(yōu)先者可優(yōu)先選用安全性高、不良反應(yīng)少、耐受性好和藥物相互作用少的抗抑郁藥如SSRIs(但氟伏沙明的藥物相互作用較多)、文拉法辛、嗎氯貝胺；5.難治性抑郁癥（1）增加抗抑郁藥的劑量（2）抗抑郁藥物合并增效劑（3）兩種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥的聯(lián)用二、躁狂癥【臨床表現(xiàn)】1.情緒高漲2.思維奔逸3.活動增多4.其他癥狀【治療原則】（一）治療藥物的分類心境穩(wěn)定劑又稱抗躁狂藥物，是治療躁狂以及預(yù)防雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不引起躁狂或抑郁轉(zhuǎn)相的一類藥物。目前療效比較肯定、臨床廣泛應(yīng)用的心境穩(wěn)定劑有鋰鹽（碳酸鋰）和某些抗癲癇藥（卡馬西平、丙戊酸鹽）。其他一些抗癲癇藥（拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴?。┖湍承┑诙咕癫∷幬铮鹊?、奧氮平、利培酮、喹硫平）也具有一定的心境穩(wěn)定作用?！局委熢瓌t】1.常用心境穩(wěn)定劑（1）碳酸鋰：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療，有效率約為70％。（2）丙戊酸鹽：主要藥物有丙戊酸鈉和丙戊酸鎂。當(dāng)碳酸鋰療效不佳或不能耐受時可選用此類藥物。（3）卡馬西地：用于急性躁狂發(fā)作的治療，適用于碳酸鋰治療無效或快速循環(huán)發(fā)作或混合發(fā)作患者，對雙相情感障礙有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。2.候選心境穩(wěn)定劑（1）拉莫三嗪（2）托吡酯（3）加巴噴?。?）第二代抗精神病藥【治療原則】（二）治療藥物的選用第一步：設(shè)3個治療方案，以心靜穩(wěn)定劑單藥治療為主。方案1：首選鋰鹽治療。方案2：混合性發(fā)作對鋰鹽反應(yīng)差，可選用抗抽搐藥如丙戊酸鹽、卡馬西平或奧氮平中的一種治療。方案3：對躁狂及混合性發(fā)作伴嚴(yán)重興奮、行為紊亂及精神病性癥狀，采用一種第二代抗精神病治療。第二步：聯(lián)合治療策略。第三步：加用ECT或MECT強化治療，可每周治療3次，一般多在6次以內(nèi)可達(dá)到完全緩解?？裨臧Y復(fù)發(fā)的預(yù)防：經(jīng)藥物治療病情緩解者，應(yīng)繼續(xù)原治療方案2~3個月，以防復(fù)燃，然后給予維持治療以防復(fù)發(fā)。思考題：1.查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)三環(huán)類抗抑郁藥的作用機制和臨床使用注意事項。2.治療躁狂癥藥物碳酸鋰、卡馬西平和丙戊酸鹽的作用特點是什么？各在什么情況下使用？第三節(jié)

焦慮癥焦慮癥（anxietydisorders）是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙。根據(jù)CCMD-3，焦慮癥包括驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進等軀體疾病的焦慮癥應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)癥斷為焦慮癥?！静∫蚝桶l(fā)病機制】焦慮癥的發(fā)生發(fā)展是生物-心理-社會因素綜合作用的結(jié)果。1.遺傳因素：單卵雙生子的焦慮癥和焦慮素質(zhì)的一致性高于雙卵雙生子；焦慮癥患者一級親屬中焦慮障礙的患病率很高，女性親屬的焦慮癥患病危險率最高。2.驚恐發(fā)作是能夠通過實驗來誘發(fā)的少見幾種精神障礙之一，乳酸鹽和咖啡因?qū)σ赘袀€體可以誘發(fā)焦慮作用。3.焦慮癥狀與一些具有威脅或傷害的事件有較大的相關(guān)性?！九R床表現(xiàn)】臨床癥狀分為廣泛性焦慮障礙與驚恐障礙兩種。

（一）驚恐障礙（PD）：驚恐障礙又稱急性焦慮障礙，主要癥狀特點是反復(fù)出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預(yù)測的、強烈的驚恐體驗，一般歷時5~20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體會到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼。（二）廣泛性焦慮障礙（GAD）：GAD是一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮障礙，并伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運動性不安?；颊咭螂y以忍受又無法解脫而感到痛苦?！局委熢瓌t】（一）一般治療原則：一旦確診后，可以根據(jù)患者的年齡、既往治療反應(yīng)、自殺自傷風(fēng)險、耐受性、患者對治療藥物的偏好、就診環(huán)境、藥物的可獲得性、藥物治療費用等因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬铮霸玳_始心理治療和藥物治療。心理治療是焦慮癥最主要的治療方法之一。（二）藥物治療原則：明確診斷，及早治療，應(yīng)根據(jù)焦慮癥的不同亞型和臨床特點選擇用藥?！舅幬镏委煛靠菇箲]藥是指人體使用后，在不明顯或不嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)其他功能的前提下，選擇性