食品安全“三鹿”奶粉三聚氰胺案例

由“三聚氰胺”食品安全事件引起的思考

——賴?guó)櫋だ铑R瑋共同出品主題事件回顧原材料環(huán)節(jié)分析生產(chǎn)環(huán)節(jié)分析銷售環(huán)節(jié)分析質(zhì)量的監(jiān)督環(huán)節(jié)分析啟示事件回顧2008年9月11日，上?！稏|方早報(bào)》上刊發(fā)了一篇名為《甘肅14名嬰兒疑喝“三鹿”奶粉致腎病》的報(bào)道。該文直接引爆了三鹿集團(tuán)的質(zhì)量和信譽(yù)危機(jī)，成為其最終破產(chǎn)的導(dǎo)火索。面對(duì)各方媒體和輿論的指責(zé)，從最開始的拒不承認(rèn)，到有關(guān)部門介入調(diào)查，三鹿集團(tuán)最終承認(rèn)其產(chǎn)品中含有三聚氰胺。2008年9月21日2008年9月11日2008年9月8日2008年9月全國(guó)共出現(xiàn)54440例腎結(jié)石患兒，共計(jì)4人死亡開始出現(xiàn)嬰兒腎結(jié)石145954440甘肅共出現(xiàn)59例腎結(jié)石患兒，且部份患兒已發(fā)展為腎功能不全，死亡一人甘肅岷縣14名嬰兒同時(shí)罹患腎結(jié)石，引起外界關(guān)注

Fig.

3父母懷抱因奶粉致腎結(jié)石的嬰孩Fig.2三鹿集團(tuán)負(fù)責(zé)人向社會(huì)各界道歉事件結(jié)果1.三鹿公司被迫宣佈破產(chǎn)，并按照患病嬰兒病情予以賠償⒉三鹿集團(tuán)董事長(zhǎng)和總經(jīng)理田文華被免職，后并遭刑事拘留⒊石家莊市副市長(zhǎng)張發(fā)旺、石家莊市委副書記、市長(zhǎng)冀純堂以及石家莊市委書記吳顯國(guó)相繼被撤職⒋李長(zhǎng)江引咎辭去國(guó)家質(zhì)檢總局局長(zhǎng)職務(wù)。這是此次事件涉及到的最高人事裁決。二、三聚氰胺簡(jiǎn)介

中文名：三聚氰胺別名：蛋白精分子式：C3H6N6相對(duì)分子質(zhì)量：126.122.1基本信息三聚氰胺結(jié)構(gòu)式外觀與形狀：白色晶體溶解性：溶於熱水，微溶於乙二醇、甘油、乙醇化學(xué)性質(zhì)：不可燃，常溫下性質(zhì)穩(wěn)定；但高溫下可分解產(chǎn)生劇毒的氰化物作用與用途：與甲醛縮合制得三聚氰胺樹脂，用於塑料及涂料工業(yè)，也可用作紡織物防皺、防縮處理劑2.2三聚氰胺代替蛋白質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)⒈高含氮性：三聚氰胺含氮量為66%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高於主要由氨基酸組成的含氮量一般不超過30%的蛋白質(zhì)⒉蛋白質(zhì)測(cè)定法：通常測(cè)定蛋白質(zhì)含量的方法為“凱氏定氮法”，即通過測(cè)定含氮量推測(cè)蛋白質(zhì)含量⒊以三聚氰胺代替蛋白質(zhì)：添加三聚氰胺可使食物中蛋白質(zhì)測(cè)試含量偏高，從而使劣質(zhì)食品通過食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的測(cè)試⒋經(jīng)濟(jì)利益：摻入三聚氰胺，只需原有花費(fèi)的五分之一即可使“蛋白質(zhì)”含量提高1%；且三聚氰胺為白色結(jié)晶粉末，無色無味，不易被人發(fā)現(xiàn)C:\Users\Administrator\Desktop\毒物學(xué)報(bào)告\0001.土豆網(wǎng)-柴靜《拷問食品安全》.flv06:03~07:50我們?cè)數(shù)哪烫旆蹎柨阮}出欺在哪瘡里？Ti完tl刃e:Bo裂ok險(xiǎn)fa見ce網(wǎng)上恥藥妝敏商城原材威料環(huán)浙節(jié)生產(chǎn)構(gòu)環(huán)節(jié)銷售淺環(huán)節(jié)質(zhì)量煩的監(jiān)恥督環(huán)咐節(jié)啟示三鹿賓毒奶紀(jì)粉案仔件原材勇料環(huán)瞧節(jié)分簡(jiǎn)析：三鹿咳集團(tuán)襲原奶曉的來各源主蓋要有皺四種案途徑風(fēng)，一、歲牧場(chǎng)艦?zāi)Ｊ綒w，即廣集中學(xué)飼養(yǎng)煤百頭霜以上般奶牛茅統(tǒng)一俗采奶扁運(yùn)送踢；二、味奶牛礎(chǔ)養(yǎng)殖個(gè)小區(qū)核模式毛，就聯(lián)是由物小區(qū)托業(yè)主亂提供地場(chǎng)地按，奶都農(nóng)萬在振小區(qū)點(diǎn)內(nèi)各拳自喂暑養(yǎng)自撒己的幼奶牛吊，由擠小區(qū)源統(tǒng)一叢采奶糟配送羊；三、丘擠奶撒廳?；蚴?，偵散養(yǎng)局奶牛仔，到降擠奶需廳統(tǒng)挽一采永奶運(yùn)截送；四、丑以上損三種凈方式觀交叉似。專案憲組民孫警共在發(fā)現(xiàn)41戶有摻入笑三聚陽氰胺澡的重妙大嫌丸疑，并于9月12日凌太晨進(jìn)現(xiàn)行了清查伐，現(xiàn)禮場(chǎng)查待獲了盈一批撇疑似三洲聚氰金胺的花物品卸。奶粉石生產(chǎn)分環(huán)節(jié)圣分析勒：對(duì)于萬一個(gè)倍擁有刮國(guó)家撐知名兄品牌、功免檢筍產(chǎn)品擊美譽(yù)贏的企耽業(yè)，在生速產(chǎn)關(guān)取系人盜體生父命健楚康的殿產(chǎn)品論時(shí)，逢有義局務(wù)保肥證產(chǎn)青品的稱健康莫無害資。但駁由于感種種土原因漏，三貍鹿并雁沒有受對(duì)奶憑源進(jìn)尾行嚴(yán)結(jié)格全就面的英檢查泊，致省使奶濫源出如現(xiàn)了炸質(zhì)量寒問題禿。從撈相關(guān)畝部門允調(diào)查茂中可埋以知羽道，史三鹿服企業(yè)敲本身泥也有籃能力費(fèi)檢測(cè)肢出三聚紗氰胺，只牢是由撲于體肥制的呀不健怒全和靜執(zhí)行吧的不野嚴(yán)格眾，才援導(dǎo)致獻(xiàn)其所叫生產(chǎn)困的產(chǎn)悟品中放含有查三聚妹氰胺書。銷售儉環(huán)節(jié)建分析冠：銷售明奶粉富的商診業(yè)零瘡售企歇業(yè)是頸商品括的提徒供商抽，是逃它們拜將不醬安全券的產(chǎn)牲品出徹售給戰(zhàn)了消表費(fèi)者睜，它混們對(duì)穿此應(yīng)冶當(dāng)承茫擔(dān)相沖應(yīng)的厘責(zé)任羽。然而蠢，如孕果在淹屢次主的事底件中雷，商猶業(yè)零右售企浩業(yè)似佛乎和尾消費(fèi)返者一怪樣都午是無致辜的垃，那亂么，鑄這就灣意味艙著缺匪少了侍一個(gè)曲保護(hù)粉消費(fèi)鏟者權(quán)話益的球環(huán)節(jié)和，消禁費(fèi)者悲的利勢(shì)益就尿缺少刮了一橋個(gè)保諒護(hù)層水。面對(duì)隨三鹿臺(tái)奶粉芬事件斥，由卻于缺豎少相延關(guān)的渣標(biāo)準(zhǔn)仇，政扒府相欣關(guān)部宣門對(duì)條商業(yè)辛零售案企業(yè)尚只能鞭是要君求其慘將問煩題奶住粉下姻架，菊停止逼銷售側(cè)問題冠奶粉耍。食品膊安全丈不僅各僅是拆生產(chǎn)倦企業(yè)絮（領(lǐng)照域）委的問塊題，晉不僅護(hù)包括碧生產(chǎn)余企業(yè)勞、供如應(yīng)商抹以及根供應(yīng)你商的徑供應(yīng)窯商，他而且橋涉及蕩到整幻玉個(gè)供襲應(yīng)鏈樣中所蘆有企購(gòu)業(yè)的語問題鳳，只見有每類個(gè)環(huán)猜節(jié)的群全程廟控制怎，消層費(fèi)者殃的利宴益才勵(lì)有可姿能最判大限阻度地匹得到磁維護(hù)缺，要跌做到贈(zèng)這一報(bào)切，掃既要在有相詳應(yīng)的途法規(guī)利，又籍要有頃相應(yīng)除的標(biāo)奶準(zhǔn)，倦也包內(nèi)括商俯業(yè)零狠售企猾業(yè)的旨采購(gòu)祖標(biāo)準(zhǔn)梅和食妄品安鳴全標(biāo)港準(zhǔn)。質(zhì)量責(zé)的監(jiān)彼督環(huán)聽節(jié)分脊析：企業(yè)愧的主模要目宅的是斗追求碎利潤(rùn)濾最大估化，漁所以們?cè)谏缙鏁?huì)可頁以允舍許的吼情況癢下，喝企業(yè)鎮(zhèn)會(huì)采租用各箭種方轎式追庫求利栗潤(rùn)。即如果龜這種腫行為鋼得到演社會(huì)鳴各方寄的約嗓束，什那么沖企業(yè)撤的行欄為將宵采用遣正當(dāng)撲的方健式。向但是按，如思果社翼會(huì)本腥身沒箭有給濟(jì)企業(yè)錄提供風(fēng)相關(guān)哄約束亂，企架業(yè)在棚利潤(rùn)案的刺插激下釘將很理難保弄證所宮生產(chǎn)料的產(chǎn)喘品對(duì)頑消費(fèi)算者沒宮有危很害。感所以烏，在眾市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，歲需要結(jié)政府朋相關(guān)趟部門有切實(shí)勝履行糕監(jiān)管臨、監(jiān)勸督職鬼能，閉而不告是為殲了片哨面追婆求政瞧績(jī)和梁經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)倒放任詢企業(yè)污。據(jù)塔國(guó)家糕質(zhì)檢勢(shì)總局滋公布猴的最跳新乳袋制品晶抽查微結(jié)果暈，包輝括伊遼利、到蒙牛德在內(nèi)睛的其燒他知興名企煮業(yè)的告奶粉機(jī)和液盒態(tài)奶霞也同焦樣存村在質(zhì)絡(luò)量安重全問菌題。狐由此燃可見抱，奶辛粉質(zhì)贈(zèng)量問視題也緊絕對(duì)斯不是權(quán)個(gè)別順事件見，而濱是在勾缺乏油監(jiān)管笛情況悉下的抬相當(dāng)箱普遍業(yè)的一氣種社謙會(huì)現(xiàn)襪象。為何姿含毒懇？！奶粉迅中加葛入有淡毒原飾料的層主觀槍和客剖觀原必因分汁別是罰什么耳？主觀早原因湖：一、喝是少漠?dāng)?shù)奶已站經(jīng)錢營(yíng)者嬸利欲夕熏心鼻、違袋法犯炭罪。向?yàn)樽烦星罄?rùn)，短明目企張膽擱地制旗造銷孟售和宇向原泛料奶便中添欲加三悅聚氰渣胺。二、當(dāng)是三撲鹿集園團(tuán)見與利忘邁義、乳故意辱隱瞞宵真相依?？陀^塔原因熱：一、喬是小叼農(nóng)散燦養(yǎng)的忽奶源準(zhǔn)供應(yīng)庭方式株與現(xiàn)徹代化李企業(yè)夢(mèng)規(guī)模紫生產(chǎn)俘嚴(yán)重愿不適威應(yīng)。二、摟是食具品安蔬全監(jiān)開督管啊理存洽在漏錯(cuò)洞。三、理是社漢會(huì)監(jiān)層督軟住弱無筒力。四、歷是政現(xiàn)府處聞置不薯力、蓮報(bào)告很不及蒼時(shí)。啟示1：首先孔，三蛇鹿事曉件的烘發(fā)生膝爆出割了乳境業(yè)的責(zé)一個(gè)柴行業(yè)賄潛規(guī)衛(wèi)則：軌三聚陽氰胺繼可以護(hù)增加術(shù)蛋白川質(zhì)檢候測(cè)含向量。星在這庫種情螞況下乒，如殼何保汁證企教業(yè)自饞身不膏采取邊這種棍行為校來降將低成蟻本？筆即使牢如三膚鹿集攝團(tuán)所表言，警投放俗三聚惰氰胺己乃“京非法狐奶農(nóng)犬”與悄“奶晉霸”朝所為尊，然付而，場(chǎng)整個(gè)饑生產(chǎn)殊鏈條孕中，服難道蓮企業(yè)娃和質(zhì)爬檢部祝門就棄空無之對(duì)策辯，只戲能眼稍睜睜開的看泉著他悅們?cè)跁x那里脅“投游三聚搶氰胺萍”，拿致使讀悲劇衰最終皂發(fā)生叨？啟示1：因此質(zhì)，事宴實(shí)不噴僅僅智是一右個(gè)食給品安假全問粗題，柱也不精僅是刑一個(gè)不食品銜質(zhì)檢南問題曠，更并關(guān)鍵姐的是芬整個(gè)酒奶業(yè)欺的供川應(yīng)鏈耍問題級(jí)。供扶應(yīng)鏈倒在運(yùn)狡行的責(zé)環(huán)節(jié)巖上出良現(xiàn)了底多處估致命歷的漏預(yù)洞(如質(zhì)緩檢技然術(shù)與怒管理息、成環(huán)員加男入供鄉(xiāng)豐應(yīng)鏈巧門檻捆、成木員信第用監(jiān)工督、蠢成員狂之間臟協(xié)調(diào)押與串陪某的固規(guī)避橋、成終員質(zhì)覽量運(yùn)險(xiǎn)行標(biāo)桶準(zhǔn)等耗漏洞)，導(dǎo)邀致了翅安全草性無港法得發(fā)到保紙障。包由此蘆，封縱閉供慨應(yīng)鏈撫的概霸念順沃應(yīng)而讓生。啟示1：封閉雨供應(yīng)海鏈的負(fù)產(chǎn)生執(zhí)得益瘦于當(dāng)掃前食默品相創(chuàng)關(guān)行陳業(yè)的拼供應(yīng)保鏈管郵理現(xiàn)將狀。草首先岡，中框國(guó)目答前的矮食品賤供應(yīng)分鏈包低括乳積業(yè)等小流通奪秩序拍混亂較，缺列乏統(tǒng)曉一的驗(yàn)運(yùn)營(yíng)干標(biāo)準(zhǔn)炸和執(zhí)怪行規(guī)堅(jiān)范，嘉低質(zhì)坦、普糧通甚松至假帆冒農(nóng)曠產(chǎn)品經(jīng)與健爺康、碰優(yōu)質(zhì)茄農(nóng)產(chǎn)壟品混友雜經(jīng)姑營(yíng)，返食品兔生產(chǎn)倒過程嗓的不售規(guī)范虎問題恩不能謀通過誕市場(chǎng)脫和流烘通環(huán)升節(jié)得蜓到糾事正，螺導(dǎo)致迫社會(huì)適食品阿安全榴問題兄嚴(yán)重巾。啟示2：其次撕，現(xiàn)紫有的凡分散收、開敢放的揭食品幫供應(yīng)廁鏈體宿系不廉利于逆保障景食品刪的長(zhǎng)義期穩(wěn)聚定的站安全券性。胳由于桂市場(chǎng)錯(cuò)導(dǎo)向窗機(jī)制單不健控全，直供應(yīng)噸鏈上竊的部看分主逝體處對(duì)于自擱身利縫益導(dǎo)咽向需選要，種可能武會(huì)形策成串柱某均騾衡，盾從而斃突破大道德陡的約繭束警盾戒線休，獲遠(yuǎn)取巨襯額不悔法利避益。啟示3：第三厘，現(xiàn)溉有食劇品流痕通體潛系的罵技術(shù)祥和管扒理不夾完備看制約督了食蛇品安蝦全的晌保障邊性。低在食案品供音應(yīng)鏈沖的裝逼備、狀包裝葉、快觀速檢樓測(cè)、盟動(dòng)態(tài)尿監(jiān)控鞋、信螞息、垮電子杏商務(wù)投等領(lǐng)友域的牲技術(shù)抵集成劑化和耀標(biāo)準(zhǔn)墊化水呈平較督低，邊食品我物流掛供應(yīng)散鏈管黨理水蓮平的繞提高祝受到釀?shì)^大蜘制約泥，這小在影煎響食禍品行峰業(yè)快過速發(fā)貪展的準(zhǔn)同時(shí)鎖，也藍(lán)影響諒到食洪品行字業(yè)的愛安全謹(jǐn)性。啟示4：最后參，由姜于食鳳品流怪通涉突及多跑個(gè)層壩面因哭素，伯市場(chǎng)酒準(zhǔn)入屠難以顛得到捎有效娃保障池，尚傻未建偽立有午效的照企業(yè)翼和政庭府信丑用體作系，練消費(fèi)擊者對(duì)約綠色偽食品凈的信長(zhǎng)任程集度較否低，塑這在貧很大僻程度腐上制殖約了梅該市無場(chǎng)的閃推進(jìn)迎和市圖場(chǎng)潛找力的羞開發(fā)序。在趕信用早程度坐低的湊情況意下，宮綠色勿食品乓的優(yōu)侵質(zhì)優(yōu)爭(zhēng)價(jià)銷選售難使以實(shí)返現(xiàn)，倍企業(yè)齒的盈喪利水脊平難傲以有艷效保趙障，寶企業(yè)墓積極栗性低錢。因倘此，劑亟待尋建立塵一個(gè)辣在有哭效政途府監(jiān)忍管環(huán)怖境下凝的，幕將企磁業(yè)信熄用、細(xì)政府鬼信用修和消博費(fèi)者電需求底捆綁壇在一冒起的耕綠色姜食品東封閉展供應(yīng)繩鏈運(yùn)座作體墾系。由三常聚氰交胺引連發(fā)的室食品酷安全窄思考中國(guó)晚的食睬品安例全問臟題有演幾個(gè)露特點(diǎn)肢：涉案及面沫特別迷廣、叼違法慮手