大型醫(yī)院卒中中心建設(shè)報(bào)告課件

【5A文】大型醫(yī)院卒中中心建設(shè)報(bào)告背景知識(shí)腦血管病發(fā)病率每年正在以8．7％的速度快速增長(zhǎng)，位居居民死因的首位。2015年03月17日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)出《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》；

要求地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要加強(qiáng)心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，介入放射學(xué)專業(yè)等臨床?？平ㄔO(shè)，提高急性心腦血管疾病救治成功率，降低病死率致殘率，有效降低疾病負(fù)擔(dān)；

卒中病人今后將有定點(diǎn)專業(yè)救治醫(yī)院。我國(guó)首次發(fā)布卒中中心建設(shè)指南規(guī)范卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量合理分配醫(yī)療資源降低醫(yī)療成本中國(guó)卒中中心建設(shè)指南確立中國(guó)卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時(shí)，可申請(qǐng)CSC的資質(zhì)認(rèn)證。綜合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,CSC)目標(biāo)人群：所有類型的急性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對(duì)于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學(xué)科救治，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復(fù)治療2.滿足基本監(jiān)護(hù)條件6.規(guī)范的二級(jí)預(yù)防3.提供早期診斷檢查5.實(shí)施一般的診斷和治療性干預(yù)4.有卒中針對(duì)性的治療干預(yù)措施，特別是rt-PA溶栓治療卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施必備設(shè)施可選設(shè)施急診室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實(shí)驗(yàn)室（24小時(shí)/7天）MRI檢查設(shè)備CT（推薦≥64排）（24小時(shí)/7天）DSA卒中單元神經(jīng)外科支持卒中預(yù)防門診多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作卒中中心人員配備必備人員可選人員中心主任√有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師√急診科醫(yī)師√內(nèi)科醫(yī)師√24小時(shí)/7天值班的卒中小組√醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專員√神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師，需經(jīng)過腦血管病診療技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)√社會(huì)志愿者神經(jīng)放射診斷醫(yī)師√放射科技師√檢驗(yàn)科醫(yī)師√經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員√康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）√TCD醫(yī)師√頸動(dòng)脈超聲醫(yī)師√超聲心動(dòng)圖醫(yī)師√卒中中心診斷技術(shù)必備技術(shù)可選技術(shù)頭顱CT平掃（24小時(shí)/7天）擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25分鐘內(nèi)開始檢查√CTA和CTP√卒中患者優(yōu)先的CT掃描√MRI（包括T1、T2、GRET2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）√實(shí)驗(yàn)室檢查（24小時(shí)/7天，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜）擬靜脈溶栓患者，實(shí)驗(yàn)室檢查能夠在到院后45分鐘內(nèi)顯示結(jié)果√心電圖（24小時(shí)/7天）√經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖√頸動(dòng)脈超聲√胸部X線（24小時(shí)/7天）√TCD√卒中中心治療技術(shù)rt-PA靜脈溶栓：DTN<60分鐘（到達(dá)急診至CT檢查≤25分鐘）預(yù)防卒中并發(fā)癥與CSC的合作：獲得及時(shí)的血管內(nèi)治療、去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入治療卒中急性期治療護(hù)理技術(shù)二級(jí)預(yù)防康復(fù)治療正確護(hù)理讓患者親屬以及照顧者參與到護(hù)理中健康教育戒煙咨詢及腦血管病的健康教育出院時(shí)使用抗血小板藥物房顫的腦梗死患者口服抗凝劑控制危險(xiǎn)因素的治療措施盡早實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)和康復(fù)治療早期活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天；語言治療神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知評(píng)估等卒中中心監(jiān)測(cè)和隨訪、教學(xué)科研

教學(xué)科研每年參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，完成規(guī)定的學(xué)分要求；加入CSCU的數(shù)據(jù)庫(kù)登記系統(tǒng)，并由PSC質(zhì)量改進(jìn)專員負(fù)責(zé)定期上傳及核對(duì)數(shù)據(jù)的工作

監(jiān)測(cè)和隨訪技術(shù)床旁24小時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)；神經(jīng)功能評(píng)分，推薦NIHSS，入院、出院時(shí)完成評(píng)估；依據(jù)國(guó)家卒中二級(jí)預(yù)防指南，制定出院及隨訪計(jì)劃CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，ChinaStrokeCenterUnion卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任/副主任醫(yī)師；綜合卒中中心培訓(xùn)≥6月；每年參加1次全國(guó)腦血管病醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目；年診療量≥100人；接受卒中中心的卒中急救培訓(xùn)≥1次；每年與PSC急診人員會(huì)晤≥2次；每年參加急診醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)教育項(xiàng)目≥2次；腦血管病專家≥1名；經(jīng)過綜合卒中中心培訓(xùn)并獲得認(rèn)證醫(yī)師≥3名主治及以上醫(yī)師；卒中診療培訓(xùn)≥1年；獨(dú)立工作前必須在中心內(nèi)接受實(shí)踐培訓(xùn)；接到急診通知后15分鐘內(nèi)到達(dá)床旁診斷醫(yī)師：能夠在開始急診頭顱CT后20分鐘內(nèi)出具報(bào)告技師：有上崗證的CT/MR技師≥1名；圍檢查期的死亡率＜1%，嚴(yán)重并發(fā)癥≤2%理療康復(fù)部門認(rèn)證或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師；有≥1年的卒中患者治療經(jīng)驗(yàn)；應(yīng)在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成中心主任急診醫(yī)師神內(nèi)醫(yī)師卒中小組放射醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師護(hù)理人員正規(guī)卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)≥3月；PSC培訓(xùn)≥3次/年；腦血管病繼續(xù)教育≥20學(xué)時(shí)；具有超聲科工作資質(zhì)、熟練完成相關(guān)頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢查超聲醫(yī)師卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評(píng)審至少獲得二級(jí)及以上醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。1）申請(qǐng)資質(zhì)前6個(gè)月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)；2）每周一次多學(xué)科會(huì)議，討論并書面記錄卒中患者的具體情況；3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊(cè)和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件；6）依據(jù)國(guó)家卒中急性期診療和二級(jí)預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書面流程。卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時(shí)NIHSS評(píng)分的比例；急診就診25分鐘內(nèi)開始頭顱CT檢查及45分鐘內(nèi)獲得實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療比例；ii.DNT<60分鐘的患者比例；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生例數(shù)以及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血比例；入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者比例；入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE比例；入院48h內(nèi)采取吞咽功能評(píng)價(jià)的比例；入院1周內(nèi)接受血管評(píng)估的比例；康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的比例；轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板治療的比例；合并房顫給予抗凝治療的比例；LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；合并高血壓給予降壓治療的比例；合并糖尿病給予降糖治療的比例；既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；健康宣教綜合卒中中心（CSC）行使功能綜合卒中中心(CSC)在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行診治，并提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專門性檢查（如全腦血管造影、經(jīng)食道超聲檢查等）、神經(jīng)外科和介入治療ComprehensiveStrokeCenter綜合卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施和人員必備可選基礎(chǔ)設(shè)施（在PSC的基礎(chǔ)上增加）24小時(shí)/7天的頭顱影像學(xué)檢查√遠(yuǎn)程醫(yī)療24小時(shí)/7天可及的手術(shù)室√24小時(shí)/7天神經(jīng)介入治療√N(yùn)ICU√卒中病例登記和質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)√人員配備（在PSC的基礎(chǔ)上增加）具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師√精神/心理醫(yī)師√具有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師√能進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的外科專家NICU醫(yī)師√相關(guān)科室包括：心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲及TCD技師、康復(fù)師，以及醫(yī)務(wù)科人員√卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專業(yè)人員√臨床研究協(xié)調(diào)員√社會(huì)志愿者綜合卒中中心診斷、治療技術(shù)必備可選診斷技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）√氙氣CT/SPECT/PET√CTA和CTP√DSA√經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖√治療技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）血管內(nèi)介入治療術(shù)，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓（24小時(shí)/7天）、動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)（24小時(shí)/7天）和顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)√煙霧病相關(guān)的外科技術(shù)去骨瓣減壓術(shù)√血腫清除術(shù)√腦室引流術(shù)√

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及動(dòng)脈瘤介入治療√頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)綜合卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)、教學(xué)科研

教學(xué)科研承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中臨床/應(yīng)用基礎(chǔ)研究；承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中繼續(xù)教育項(xiàng)目；建立卒中研究平臺(tái)，配備專職的卒中研究協(xié)調(diào)員，員工應(yīng)當(dāng)參與隨機(jī)對(duì)照研究并申請(qǐng)研究經(jīng)費(fèi)；每年舉辦4次健康教育講座。

監(jiān)測(cè)技術(shù)在卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)的基礎(chǔ)上，增加顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)設(shè)備和技術(shù)。綜合卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任醫(yī)師；每年參加≥2次國(guó)家級(jí)腦血管病會(huì)議，或腦血管領(lǐng)域繼教學(xué)分≥12；年診療量≥200人；參加多中心研究并發(fā)表專業(yè)論文√值班醫(yī)師在接到通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；24小時(shí)/7全天候應(yīng)診；每年≥10臺(tái)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、≥10例去骨瓣減壓術(shù)；≥30例血腫清除術(shù)；≥20例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)√接到急診通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并實(shí)施動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓，24小時(shí)/7全天候應(yīng)診，每年≥10例；顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年≥20例√24小時(shí)/7全天候應(yīng)診；每年參加≥8小時(shí)的急性卒中診療繼續(xù)教育√具備醫(yī)療背景，執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床?？谱o(hù)師優(yōu)先，協(xié)調(diào)診療及質(zhì)控工作進(jìn)行√中心主任研究專員神外醫(yī)師介入醫(yī)師NICU醫(yī)師護(hù)理人員急診護(hù)士每年參加≥2小時(shí)急性卒中的繼續(xù)教育；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士每年參加≥8小時(shí)卒中診療的繼續(xù)教育√綜合卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評(píng)審獲得三級(jí)醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)開設(shè)床位40張以上。1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；2）加入CSCU數(shù)據(jù)庫(kù)登記系統(tǒng)，收集患者人口學(xué)特征、入院時(shí)卒中嚴(yán)重程度評(píng)估、治療過程、出院數(shù)據(jù)、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應(yīng)配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門；3）基于質(zhì)量管理循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論開展持續(xù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)；4）參加全國(guó)性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：a：有針對(duì)特定診療措施的改進(jìn)措施；b：有預(yù)期的目標(biāo)以顯示質(zhì)量改進(jìn)措施起效；c：規(guī)定改進(jìn)措施實(shí)施的時(shí)限和再次評(píng)價(jià)的時(shí)間。CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，ChinaStrokeCenterUnion綜合卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)建立臨床路徑管理血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)顱內(nèi)外血管診治醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)SAH和ICH的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)神經(jīng)外科手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)華法林相關(guān)顱內(nèi)出血從到院至給予逆轉(zhuǎn)INR措施的時(shí)間在卒中中心的基礎(chǔ)上增加?xùn)|莞康華醫(yī)院卒中中心建設(shè)開始建立“急性腦梗死靜脈溶栓”的新技術(shù)開始急性腦梗死血管內(nèi)介入治療被授予“國(guó)家卒中中心加入國(guó)家卒中聯(lián)盟加入東莞卒中地圖2010年20172014年2016年2017年2018申請(qǐng)舉辦“急性腦梗死規(guī)范化治療“的繼續(xù)教育項(xiàng)目東莞康華醫(yī)院卒中中心人員架構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科主任急診科主任神經(jīng)外科主任康復(fù)科主任心理科主任放射科主任中心主任康華醫(yī)院副院長(zhǎng)東莞康華醫(yī)院腦卒中質(zhì)量監(jiān)控DTN時(shí)間監(jiān)控臨床路徑監(jiān)測(cè)診療過程、控制成本單病種質(zhì)量控制監(jiān)控關(guān)鍵國(guó)家卒中中心聯(lián)盟數(shù)據(jù)管理規(guī)范急性腦梗死溶栓流程急性卒中救治“黃金一小時(shí)”中國(guó)指南要求進(jìn)院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予（阿替普酶，rt-PA）19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008急診病人到達(dá)急診室急診科醫(yī)師評(píng)估病情急性卒中起病<6小時(shí)內(nèi)溶栓小組成員10分鐘內(nèi)趕到評(píng)估病情及聯(lián)系影像檢查急診室護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、抽血置管、心電圖檢查，準(zhǔn)備病人送檢放射科優(yōu)先為溶栓病人進(jìn)行檢查（<20min）急診檢驗(yàn)科優(yōu)先溶栓病人血標(biāo)本檢查(<30min)急診分診急診醫(yī)生開血液及影像學(xué)檢查申請(qǐng)單溶栓綠色通道開啟病房/急診科溶栓護(hù)士進(jìn)行溶栓前護(hù)理準(zhǔn)備溶栓小組成員根據(jù)血液及影像檢查評(píng)估是否適于超時(shí)間窗溶栓，并與家屬談話、簽署溶栓知情同意書溶栓小組成員聯(lián)系病房護(hù)士提前準(zhǔn)備溶栓小組與家屬談話簽署知情同意書跨學(xué)科合作知情同意康華醫(yī)院急性腦梗死就診流程注意發(fā)病時(shí)間＜6小時(shí)，行頭顱CT檢查；>6小時(shí)行CTA+灌注檢查或MRI；發(fā)病時(shí)間不明者，為被發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)間＜6小時(shí)，直接CTA+灌注或,MRI檢查；CT排除出血性卒中，通知神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診；CT排除出血性卒中，CTA證實(shí)大血管狹窄或閉塞；立即通知神經(jīng)內(nèi)、外科急會(huì)診；直系家屬陪同；注意外院有無CT檢查，符合靜脈時(shí)間窗，可急診靜脈溶栓，后行CTA檢查，神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診跟進(jìn)治規(guī)范急性腦梗死就診流程急性腦卒中就診流程(2017.7.5).doc靜脈溶栓同意書.doc東莞康華醫(yī)院急性腦梗死溶栓數(shù)據(jù)2017年：靜脈溶栓55例，血管內(nèi)治療24例2018年1月-6月：靜脈溶栓35例，血管內(nèi)治療10例規(guī)范急性腦梗死就診流程DTN時(shí)間監(jiān)控臨床路徑1.臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。2.臨床路徑管理方法：①腦梗死按臨床路徑管理；’進(jìn)行科室臨床路徑病種選擇臨床路徑記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明，對(duì)變異情情況有分析、討論和處理措施，資料在本科室保留，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；

②醫(yī)院HISS系統(tǒng)錄入臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療過程；

③結(jié)合路徑實(shí)施情況，做出PDCA，提出臨床路徑文本的修訂建議；

④參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整；

臨床路徑月份臨床路徑完成人數(shù)（例）2017年1月32017年2月22017年3月12017年4月42017年5月32017年6月12017年7月32017年8月252017年9月512017年10月392017年11月482017年12月532018年1月73神經(jīng)內(nèi)科2017年1月-2018年2月臨床路徑完成人數(shù)（例）神經(jīng)內(nèi)科2017年1月-2018年2月臨床路徑完成人數(shù)（例）神經(jīng)內(nèi)科2018年1月-3月季度總結(jié)（神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)）TIA腦梗死病毒性腦炎錄入病例數(shù)完成病例數(shù)入組率完成率錄入病例數(shù)完成病例數(shù)入組率完成率錄入病例數(shù)完成病例數(shù)入組率完成率1月552.18%2.18%644827.95%20.96%22