血漿置換的臨床應(yīng)用

血漿置換的臨床應(yīng)用血漿置換概念血漿置換(plasmaexchange

PE)系通過(guò)血漿分離裝置,利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出,棄去患者的異常血漿,然后將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi),血漿中所存在的一些致病的物質(zhì),代謝產(chǎn)物(如肝衰竭時(shí))和一些自身免疫病的自身抗體和毒物亦隨之被剔除的治療方法。血漿置換療法的分類(lèi)按血漿分離方式非選擇性血漿分離法離心式血漿分離法膜式血漿分離法目前通常所進(jìn)行的單純血漿置換選擇性血漿分離法雙重濾過(guò)法(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)

是將分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔更小的血漿成分分離器將分子量大的蛋白將剔除去,留下白蛋白等小分子蛋白,加上補(bǔ)充液輸回人體的治療方法血漿吸附療法(plasmaadsorption,PA)

將分離的血漿經(jīng)過(guò)吸附器(內(nèi)充填選擇性的吸附物質(zhì))除去血漿中致病因子的方法冷卻濾過(guò)法（cryofiiltration，CF）利用部分致病性大分子物質(zhì)在寒冷條件下聚集形成冷凝沉淀物而在復(fù)溫后分離的特點(diǎn)，是冷卻的血漿通過(guò)一定孔徑的濾過(guò)膜截留沉淀的物質(zhì)，從而達(dá)到選擇性清除的目的。其他分離方法如血漿電泳法，理化結(jié)合分離法，落差式血濾法等離心式血漿分離法離心式血漿分離法是根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過(guò)離心力將血液各成分離開(kāi)的一種方法。目前主要用于分離血漿，分離血小板及分離白細(xì)胞。分類(lèi)：

間歇式離心

連續(xù)式離心離心式血漿分離法

間歇式離心式血漿分離法首先采取患者一定數(shù)量的血液，通過(guò)離心分離，留取血漿，血小板或白細(xì)胞（根據(jù)治療需要），將其余部分返回體內(nèi)的一種方法。

連續(xù)式離心式血漿分離法是將采血，離心分離，返血同時(shí)進(jìn)行的一種方法。克服了前者處理時(shí)間長(zhǎng)，體外循環(huán)血容量多，血管迷走神經(jīng)反射等缺點(diǎn)?？捎糜谘獫{交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞，末梢血骨髓干細(xì)胞濃縮等。膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較

方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膜式無(wú)細(xì)胞丟失血流量較大（＞100ml/min）無(wú)需枸櫞酸抗凝需更大的靜脈通路(如深靜脈留置導(dǎo)管)適合多串聯(lián)膜分離技術(shù)清除效果受濾過(guò)系數(shù)影響離心式清除效果徹底丟失細(xì)胞可進(jìn)行細(xì)胞分離枸櫞酸所致低血壓、低鈣血癥、心律紊亂等并發(fā)癥外周靜脈可做血管通路價(jià)格昂貴血漿置換適應(yīng)癥符合下列條件的疾病可以采用血漿置換：⑴被清除物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量巨大(＞15000)，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流，高通量血液透析、濾過(guò)不能清除；⑵被清除物質(zhì)半壽期足夠長(zhǎng)，所以?xún)?nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換來(lái)得快速；⑶被清除物質(zhì)確實(shí)是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)祝覀鹘y(tǒng)的藥物治療無(wú)效。血漿置換適應(yīng)癥

主要分為3類(lèi)疾病:

Ⅰ類(lèi)疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進(jìn)行血漿置換治療

Ⅱ類(lèi)疾病:即某些疾病常規(guī)治療無(wú)效時(shí),則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療

Ⅲ類(lèi)疾病:臨床上有散在的病例報(bào)告,需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證血漿置換術(shù)適應(yīng)證

疾病類(lèi)別疾病名稱(chēng)

Ⅰ類(lèi)1.血栓性血小板減少性2.重癥肌無(wú)力

3.無(wú)腎功能不全的肺出血腎炎綜合征

4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎

5.高黏滯綜合征

(1)原發(fā)性(快速進(jìn)展)(2)Wegener肉芽腫

(3)多結(jié)節(jié)動(dòng)脈炎

6.輸血后紫癜

7.甲狀腺危象

8.中毒(結(jié)合蛋白的毒素)9.多神經(jīng)炎型遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥10.家族性高膽固醇血癥Ⅱ類(lèi)1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭巴雷綜合征)2.伴有免疫復(fù)合物的進(jìn)行性血管炎

3.難治性進(jìn)行性紅斑狼瘡

4.伴有抑制物的血友病

5.同種腎移植排斥反應(yīng)

6.無(wú)腎功能不全的新月體性腎小球腎炎疾病類(lèi)別疾病名稱(chēng)Ⅲ類(lèi)1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2.多發(fā)性硬化癥

3.肌萎縮性側(cè)索硬化癥

4.皮肌炎

5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎

6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征

7.免疫性血小板減少性紫癜

8.母嬰血型不合

9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤

10.自身免疫性溶血性貧血

11.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

12.轉(zhuǎn)移性癌癥

13.白塞病

14.炎癥性結(jié)腸炎

15.預(yù)防心臟移植后的免疫排斥反應(yīng)適應(yīng)筑癥的棕致病湯因子

疾病致病因子分子量

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗DNA抗體、免疫復(fù)合物(IC)15萬(wàn)血友病(Ⅷ因子治療無(wú)效)抗Ⅷ因子抗體20～200萬(wàn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性因子、IC、IgM15萬(wàn)巨球蛋白血癥IgM97萬(wàn)冷球蛋白血癥冷球蛋白15萬(wàn)高粘度血癥免疫球蛋白97萬(wàn)家族性高膽固醇血癥LDL220～270萬(wàn)雷諾病巨球蛋白30萬(wàn)血小板減小性紫癜IC15萬(wàn)自身免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞抗體15萬(wàn)

Rh血型不合抗D抗體15萬(wàn)支氣管哮喘IgE19萬(wàn)重癥肌無(wú)力抗AchR抗體15萬(wàn)多發(fā)性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15萬(wàn)肺出血腎炎綜合癥抗腎小球基底膜抗體15萬(wàn)甲狀腺危象游離T47.7萬(wàn)急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸>500萬(wàn)等與蛋白結(jié)合毒素血漿乖置換伯治療共在各圾系統(tǒng)胖疾病下的應(yīng)角用肝臟裕疾病血液滔系統(tǒng)血栓孫性血樸小板身減少興性紫象癜(T裙TP倍)免疫吃性血敘小板鏡減少截性紫或癜(I淡TP烏)冷凝肅集素輔病高黏促綜合撐征溶血殖性疾烏病巨球止蛋白父血癥血漿佛置換賢治療男在各威系統(tǒng)許疾病柴的應(yīng)摩用神經(jīng)赴系統(tǒng)混疾病格林剩巴利給綜合萬(wàn)征(籍GB王S)互,重癥豪肌無(wú)泊力(M暮O)多發(fā)崇性硬浙化(M口S)代謝踏性疾龜病家族遠(yuǎn)性高堡膽固浸醇血成癥甲亢敲危象腎臟夸疾病抗腎盡小球惹基底召膜(G呈BM辱)抗體擾性腎趴炎寡免冰疫復(fù)粥合物延型新混月體犬腎炎Ig有A腎病五和紫址癜性少腎炎腎移涼植血漿柄置換映治療竄在各胳系統(tǒng)過(guò)疾病捧的應(yīng)貝用風(fēng)濕剃性疾欺病系統(tǒng)創(chuàng)性紅螺斑狼可瘡(S雨LE趴)原發(fā)朗性小葉血管周炎重癥竭中毒河豚傲中毒毒蘑幕菇中酷毒蜂毒咸中毒產(chǎn)科透中應(yīng)箱用母嬰弦血型構(gòu)不合辟致新堡生兒串溶血妊娠藏脂肪睛肝致眾肝衰底竭單純洪血漿衛(wèi)置換牧療法置換載液的虧種類(lèi)香和組右成1.新鮮若冰凍絨血漿2.人血冒白蛋聰白溶沈液3.血漿抬代用謹(jǐn)品4.晶體柔液?jiǎn)渭児獫{向置換哥療法置換抖液的翅選擇槳基本填原則價(jià)：缺用什么六，補(bǔ)挖什么軟；補(bǔ)跡足所增需量循；針溉對(duì)各零種置而換液霸的優(yōu)交缺點(diǎn)盆，互御相彌轟補(bǔ)出入跌速度像大致障相同,保持請(qǐng)血漿篩膠體聚滲透渾壓正鉛常并注暈意維嶼持水冰、電測(cè)解質(zhì)鉗的平期衡必要浪時(shí)補(bǔ)傍充凝盆血因億子和囑免疫頁(yè)球蛋打白晶體冷和膠丑體的土容積斤比1:諒2為妥味，即舌前1/次3用晶踢體，白后2/紡3用5%白蛋曉白并非杠每個(gè)肢患者烤都必越須補(bǔ)南充新呆鮮冰等凍血岔漿，宣但血旺栓性鏡血小雙板減枕少性膏紫癜惕、溶夏血性閃尿毒懲癥綜杠合征各以及蝴重癥眾肝炎梅等患訓(xùn)者，葡推薦丹置換薄液全陡部用教新鮮迫冰凍汗血漿潛。血漿液代用古品最蛙大補(bǔ)截充量白只能哪占置束換液僻的20扯%，且杏多于也剛開(kāi)忍始置疊換時(shí)黨使用鉆。單純色血漿軟置換壟療法置換麗量和功頻率型血魯漿置輝換的愚頻度陪取決積于病隆的嚴(yán)諷重程借度及曾療效,多主骨張每憲周3～4次,亦有槳學(xué)者陜主張猶隔日雅或隔2天1次。理論傷上，礦一個(gè)嗎血漿刑總量勞的液濫體，甜可以率清除50薪%以上綠的某辜一物路質(zhì)，食置換掀至1.境3個(gè)血艇漿量跌，可勿清除72舊%，再戴增加皆置換題量，齊下降晝幅度發(fā)越來(lái)畏越小倉(cāng)，所祖以認(rèn)炊為每答次的悉置換謠量以閱患者窩的血鞠漿量1～1.漲3倍為窗宜。人體弟血容論量的劃計(jì)算陵公式:1.灶PV樓=〔0.綿06避5×偷W(就kg或)〕(1–Hc斥t)2.處PV胸=(且1-距Hc糊t)或(b織+c賞W)b：常境數(shù)，獸男性15寄30，女精性86料4脹c：常費(fèi)數(shù)，師男性41，女構(gòu)性47疤.23.全PV延=W巴×7莫0(豬ml把)×〔(1愁-H屯ct）×0秩.9敢1〕單純掀血漿悼置換島療法優(yōu)點(diǎn)對(duì)致抓病物綁質(zhì)清米除相腫對(duì)徹耳底操作續(xù)相對(duì)將簡(jiǎn)單適用伙癥廣翠泛缺點(diǎn)選擇筑性差久，白挎蛋白笛，凝貸血因似子以包及其距他非槽致病鴿性血超液成光分的怖丟失需要蜓大量眾的血拾漿，善增加恢輸血善風(fēng)險(xiǎn)臥和感花染幾劈燕率局限鑄性：佩很難加及時(shí)舉獲得需大量迎新鮮默血漿★雙握重濾查過(guò)血彼漿置稱(chēng)換療壯法DF懂PP是一翻種選屑擇性帶的血領(lǐng)漿分紗離方架法,它利礦用兩炭個(gè)不錦同孔余徑的驚濾過(guò)孫器,其一畫(huà)為血哪漿分科離器,其二帽為血掙漿濾使過(guò)器臉。由遠(yuǎn)于血豎漿濾棕過(guò)器虹膜孔厚徑不渡同,對(duì)白維蛋白劣的阻騰遏率予亦不饅相同,因而擋治療賴(lài)時(shí)應(yīng)御根據(jù)指致病腸物質(zhì)互分子完量的饑不同研選擇狗不同箱膜孔兩徑的跡血漿賠濾過(guò)滅器,使之遣既能思保證憤完全應(yīng)清除障致病厘物質(zhì),又可計(jì)最大草限度扯地減飛少白觀蛋白貧的丟栗失。雙重源濾過(guò)南血漿年置換鄰療法置換掃液根據(jù)侵丟棄兵血漿村成份哀的量研補(bǔ)充泉等量玩置換耕液,一般戀選擇4-較5%人血宗白蛋言白溶福液及幸羥乙笑基淀穴粉或輛低分施子右圣旋糖鵝酐。血漿早處理嶼量及徹頻率血漿數(shù)置換安過(guò)程越中,患者宰體內(nèi)貪血漿恭中抗胖原,抗體我免疫荷復(fù)合物均碼逐漸膊減少,血漿完蛋白斯?jié)舛纫嗝骷屣@下極降。瘦此時(shí)奮血管譯外蛋白貴質(zhì)逐坦?jié)u進(jìn)攪入血僚管內(nèi),使血或管內(nèi)饑外蛋軟白質(zhì)蠢濃度愿逐步莫達(dá)到平現(xiàn)衡。們血漿叛動(dòng)力修學(xué)研躺究結(jié)編果顯份示,一般裕每隔24～48番h置換1次比協(xié)較適翅宜。患者臨血漿霉處理坐量=體重×1噸/1己3×決(1垃-H槽ct阿)，或1.尼5-普2血漿量二級(jí)招分離撒器的撿選擇根據(jù)奮致病到物質(zhì)槐的分矮子量稼大小獄，選澡擇合河適的番血漿北濾過(guò)罰器雙重絡(luò)濾過(guò)脖血漿跌置換泊療法優(yōu)點(diǎn)蛋白延丟失嗚少DF炊PP通過(guò)鋼選擇添膜孔季徑不申同的愚血漿相濾過(guò)脊器可盲以有睛針對(duì)孟性地枯對(duì)致想病物包質(zhì)進(jìn)發(fā)行清務(wù)除。梯每次分吹離血目漿3～4L說(shuō),僅丟持棄50雕0～60毒0透ml致病洋血漿,保留淚了大鉗部分煙白蛋僑白,在給癥患者提供碌更好絹治療項(xiàng)的同鮮時(shí),可以鳥(niǎo)最大尸限度況地減敲少白膠蛋白座的丟慮失。不受“血荒”制約減少襖交叉惑感染使用紋白蛋膨白置禽換液,因此崇感染舞等并季發(fā)癥叔較之周單純茅血漿期置換謊少,S琴ia碎mi等回聯(lián)顧了唯美國(guó)將近2