呼吸衰竭機(jī)械通氣及SBT課件

呼吸衰竭、機(jī)械通氣及SBT1編輯版ppt呼吸衰竭概念：呼吸衰竭（respiratoryfailure）是指外呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高的病理過(guò)程。2編輯版ppt呼吸衰竭血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，靜息和吸空氣時(shí)PaO2低于60mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴PaCO2高于50mmHg。當(dāng)吸入氣的氧濃度（FiO2）增加時(shí)，可將氧合指數(shù)（respiratoryfailureindex，RFI）作為診斷呼吸衰竭的指標(biāo)，RFI=PaO2/FiO2，如≤300可診斷為呼吸衰竭。3編輯版ppt呼吸衰竭分類：呼吸衰竭必定有PaO2的降低，根據(jù)PaCO2是否升高，可將其分為低氧血癥性（I型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥型（II型）呼吸衰竭。4編輯版ppt機(jī)械通氣生理目標(biāo)：①改善或維持動(dòng)脈氧合②支持肺泡通氣③維持或增加肺容積④減少呼吸功5編輯版ppt機(jī)械通氣臨床目標(biāo)：對(duì)機(jī)械通氣的指導(dǎo)更直接、更具可操作性。①通過(guò)改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧②糾正急性呼吸性酸中毒，但PaCO2并非一定要降至正常水平③緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫6編輯版ppt機(jī)械通氣④防止或改善肺不張⑤防止或改善呼吸肌疲勞⑥保證鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用的安全性⑦減少全身和心肌氧耗⑧通過(guò)控制性的過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓⑨胸部完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺膨脹。7編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇控制通氣PCV、VCVA/C、BiPAP、Bilevel、SIMV支持通氣PSV、CPAP+PSV、SPONT目前單純的PCV、VCV模式已較少見(jiàn)，取而代之的是新型的A/C、BiPAP和Bilevel等模式，相對(duì)傳統(tǒng)的控制通氣來(lái)說(shuō)，這些模式的人際協(xié)調(diào)性更好8編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇控制通氣or支持通氣除自主呼吸極差的患者，均應(yīng)首先選擇支持通氣PSV優(yōu)點(diǎn)：①呼吸主要由患者自己控制，人機(jī)對(duì)抗少，患者較為舒適②通過(guò)調(diào)節(jié)壓力支持水平，可以逐漸增加患者自己呼吸做功的水平，有利于呼吸功能鍛煉，有助于撤機(jī)困難的患者盡早撤機(jī)缺點(diǎn)：潮氣量不固定，潮氣量不僅與壓力支持水平有關(guān)，還與肺順應(yīng)性、氣道阻力、患者吸氣力量及人機(jī)協(xié)調(diào)性等因素有關(guān)9編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇容量控制or壓力控制容量控制VCV優(yōu)點(diǎn)：潮氣量穩(wěn)定缺點(diǎn)：①恒速氣流，吸氣早期流速不足，患者感覺(jué)“空氣饑餓”，需額外做功，自主呼吸較強(qiáng)的患者尤為突出②控制通氣，清醒患者常不耐受，需鎮(zhèn)靜劑使患者與呼吸機(jī)同步③氣道阻力升高或胸肺順應(yīng)性降低時(shí)，氣道峰值壓力和平臺(tái)壓力升高，易導(dǎo)致氣壓傷10編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇容量控制or壓力控制壓力控制PCV優(yōu)點(diǎn)：①減速氣流，符合生理，降低吸氣早期的呼吸功，同時(shí)吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)張②氣道壓力能限制在一定范圍內(nèi)，減速氣壓傷缺點(diǎn)：潮氣量不穩(wěn)定11編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇

輔助控制通氣A/C與傳統(tǒng)的單純控制通氣模式相比，A/C模式不僅具有控制通氣的安全性，而且允許患者存在自主呼吸，人機(jī)協(xié)調(diào)性相對(duì)較好，適合自主呼吸差，但存在人機(jī)對(duì)抗的患者分為V-A/C和P-A/C12編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇同步間歇指令通氣SIMV呼吸機(jī)強(qiáng)制指令通氣與患者自主呼吸相結(jié)合呼吸機(jī)強(qiáng)制指令通氣的送氣方式與V-A/C類似，觸發(fā)窗內(nèi)如患者有吸氣觸發(fā)，則按預(yù)設(shè)的潮氣量、氣體流速、吸氣時(shí)間給患者送氣，如觸發(fā)窗內(nèi)患者無(wú)吸氣觸發(fā)，則在該指令通氣周期結(jié)束后，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的條件強(qiáng)制送氣。觸發(fā)窗外患者吸氣觸發(fā)，呼吸機(jī)不予支持，此次呼吸為自主呼吸13編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇同步間歇指令通氣SIMV優(yōu)點(diǎn)：①既保證指令通氣，又使患者不同程度的通過(guò)自主呼吸做功②通過(guò)調(diào)節(jié)同步間歇指令通氣頻率，可減少或增加患者做功③撤機(jī)模式缺點(diǎn)：①與V-A/C類似，常引起過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒②由于呼吸機(jī)管道阻力及氣體流速不能滿足患者吸入需求等因素，患者常需額外做功，使呼吸功增加③COPD患者使用SIMV模式可能是肺內(nèi)氣體閉陷加重14編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇氣道雙水平正壓通氣BiPAP、Bilevel在無(wú)自主呼吸時(shí)，BiPAP實(shí)際上就是壓力控制通氣，有自主呼吸時(shí)，自主呼吸可在高、低兩個(gè)水平的持續(xù)氣道內(nèi)正壓上進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)：①平均氣道壓力低，可防止氣壓傷②通過(guò)保持不同水平的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，能更有效的促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合③雙向壓力和吸呼比可隨意調(diào)整，有較大的適用范圍④可保留自主呼吸，對(duì)循環(huán)干擾小，能減少肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的使用15編輯版ppt機(jī)械通氣模式選擇持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAP優(yōu)點(diǎn)：①增加肺容積，促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張、減少呼吸功、改善氧合②抵消內(nèi)源性PEEP或動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣缺點(diǎn)：①CPAP水平過(guò)高可引起肺過(guò)度充氣和呼氣功增加②存在肺過(guò)度充氣時(shí)，如患者不耐受，可明顯增加吸氣功16編輯版ppt機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置PEEP作用：①通過(guò)呼氣末肺泡內(nèi)正壓的支撐作用防止肺泡塌陷，改善氣體交換②增加肺功能殘氣量，改善通氣/血流比例，改善低氧血癥③可以消除塌陷肺泡反復(fù)復(fù)張產(chǎn)生的剪切力，減輕肺損傷④中和內(nèi)源性PEEP，減少COPD患者吸氣做功最佳PEEP既可防止呼氣末肺泡塌陷，又能避免肺泡過(guò)度膨脹。17編輯版ppt機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置潮氣量8-12ml/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2OARDS患者遵循肺保護(hù)通氣策略，給予小潮氣量通氣，6-8ml/kg18編輯版ppt機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度1-3cmH2O設(shè)置太低，過(guò)于靈敏，易產(chǎn)生誤觸發(fā)，增加人機(jī)對(duì)抗設(shè)置太高，過(guò)于遲鈍，患者自主呼吸不能有效觸發(fā)呼吸機(jī)送氣19編輯版ppt機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸頻率8-20次/分吸呼比一般吸氣需要0.8-1.2s，吸呼比設(shè)置為1:2-1:1.5，COPD患者可適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間至吸呼比1:3，以促進(jìn)CO2排出FiO230-40%，不宜超過(guò)50%，長(zhǎng)期高濃度吸氧會(huì)對(duì)肺泡造成損傷20編輯版ppt機(jī)械通氣的撤離自主呼吸試驗(yàn)（spontaneousbreathingtrail,SBT）是指在短期內(nèi)降低呼吸機(jī)支持水平或斷開(kāi)呼吸機(jī)后，觀察患者自主呼吸及各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化，以對(duì)患者的自主呼吸做出判斷，為撤機(jī)提供參考。21編輯版ppt機(jī)械通氣的撤離SBT的方式①T管，斷開(kāi)呼吸機(jī)，通過(guò)T管吸氧②低水平CPAP③低水平PSV22編輯版ppt機(jī)械通氣的撤離實(shí)施3分鐘SBT時(shí)，應(yīng)在患者床旁觀察生命體征，出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止SBT：①淺快呼吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）＞105②呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分③自主呼吸潮氣量＜4ml/kg④HR＞140次/分或變化＞20%⑤SpO2＜90%3分鐘SBT評(píng)估通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30min，如患者能夠耐受可確定撤機(jī)成功23編