外科病人的營養(yǎng)支持和護(hù)理-課件

營養(yǎng)支持病人的護(hù)理北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院李明概述外科病人尤其不能進(jìn)食病人的營養(yǎng)狀況嚴(yán)重受到干擾現(xiàn)代外科學(xué)基礎(chǔ)上的一個(gè)分支外科手術(shù)的重要輔助手段隨著外科手術(shù)的發(fā)展而進(jìn)步營養(yǎng)支持（nutritionalsupport，NS）在診治和護(hù)理外科病人的過程中，根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供機(jī)體所需的全面充足各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力、促進(jìn)病人康復(fù)的作用。營養(yǎng)支持的歷史回顧南丁格爾(1860年)：凡細(xì)心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是于缺乏有效的使病人攝入食物的方法兩次世界大戰(zhàn)1952年RoberAubaniac-鎖骨下靜脈插管輸液1957年Greenstein-宇航食品，要素膳1959年FrancisMoore-氮熱比營養(yǎng)支持的歷史回顧1960年Couch等首次將要素膳用于臨床1967年Arvid首次應(yīng)用脂肪乳劑于臨床1977年美國腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)學(xué)會成立并創(chuàng)刊《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志》營養(yǎng)支持的歷史回顧1985年后開始每兩年舉行一次全國外科營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議1990年8月成立了中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會外科營養(yǎng)支持學(xué)組1993年《中國臨床營養(yǎng)雜志》創(chuàng)刊營養(yǎng)營養(yǎng)機(jī)體生長發(fā)育、修復(fù)組織、產(chǎn)生抵抗力、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是生物正常生長、活動的源泉，是病人康復(fù)不可缺少的條件

營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入七大類營養(yǎng)素1.蛋白質(zhì)2.脂肪3.碳水化合物沒有一種食物含有符合人體需要比例的所有的基本營養(yǎng)素.4.維生素5.礦物質(zhì)6.微量元素7.水營養(yǎng)物質(zhì)

碳水化合物脂肪供應(yīng)能量的物質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)其他電解質(zhì)維生素微量元素水營養(yǎng)物質(zhì)的代謝水-保持機(jī)體水平衡十分重要人體的液體總量約占機(jī)體總重量的60%細(xì)胞內(nèi)液4/5組織液細(xì)胞外液1/5血漿每人每天需要的基礎(chǔ)水約為2500ml，尿量不少于1000ml，每攝入1千卡能量需要1毫升水營養(yǎng)物質(zhì)的代謝碳水化合物的代謝氧化供能-熱量的主要來源以單糖（葡萄糖，果糖，乳糖）形式吸收以肝糖原，肌糖原形式儲存糖原的儲存量十分有限，饑餓24小時(shí)耗盡糖異生可以補(bǔ)充葡萄糖供能1克葡萄糖完全氧化釋放約4kcal熱量營養(yǎng)物質(zhì)的代謝脂類的代謝機(jī)體儲存能量的主要形式飲食中大多數(shù)脂肪為甘油三酯機(jī)體的重要結(jié)構(gòu)成分，參與代謝調(diào)節(jié)必需脂肪酸不能由人體合成，平衡攝入各種脂肪酸促進(jìn)脂溶性維生素的吸收維持體溫，保護(hù)臟器1克脂肪完全氧化生成9kcal熱量

營養(yǎng)物質(zhì)的代謝蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)組成:基本結(jié)構(gòu)單位是氨基酸8種人體必需氨基酸(亮、異亮、苯丙、賴、蛋、蘇、纈、色)12種非必需氨基酸功能:1.維持、修補(bǔ)和更新機(jī)體組織;2.合成各種生物活性物質(zhì)(酶,激素);3.構(gòu)成抗體;4.可作為能量來源.需求:推薦值每天0.8～1.5克/公斤體重.營養(yǎng)物質(zhì)的代謝維生素包括脂溶性和水溶性維生素?zé)o法自身合成，必須外界供給參與三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝組織呼吸與能量生成藥物代謝捕獲自由基，防止氧化反應(yīng)，延緩衰老提高機(jī)體免疫能力營養(yǎng)物質(zhì)的代謝電解質(zhì)常量元素：大于100mg/人日鈣、磷、鉀、鈉、氯、鎂影響細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)細(xì)胞功能營養(yǎng)物質(zhì)的代謝微量元素每人每日需要量100mg以下酶的催化活性蛋白質(zhì)的合成及功能穩(wěn)定神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉運(yùn)動營養(yǎng)物質(zhì)代謝小結(jié)外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)不佳需要通過各種途徑進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)支持參與或成為一種主要治療方法手術(shù)創(chuàng)傷后營養(yǎng)代謝特點(diǎn)糖代謝糖分解增高肝糖原，肌糖原迅速分解糖異生不足胰島素抵抗機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激情況下，體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺，胰高血糖素等分泌增加，而胰島素的分泌減少或正常，導(dǎo)致糖原分解和異生增加，出現(xiàn)高血糖蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)分解糖異生增強(qiáng)尿氮升高創(chuàng)傷感染后的機(jī)體代謝反應(yīng)不同病情每日氮損失的最高值（克/日）小手術(shù)4闌尾切除術(shù)5膽囊切除術(shù)6部分胃切除術(shù)13迷走神經(jīng)切除和幽門成形術(shù)15瘺管性腹膜炎16膽汁性腹膜炎18大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺22多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥27456131516182227脂肪代謝脂肪氧化利用增加外源性脂肪不能減少體內(nèi)脂肪利用營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)和能量的供給不足以滿足或維持人體正常生理功能需要營養(yǎng)攝入營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的發(fā)生率我國有30%-70%的住院病人在入院時(shí)或住院期間即存在營養(yǎng)不良美國和荷蘭普外科病人營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為44%和5O%

營養(yǎng)不良的發(fā)生率營養(yǎng)不良的發(fā)生率%國家病人類型英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致并發(fā)癥增多創(chuàng)傷愈合緩慢康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費(fèi)用增加%patientsMeguidMM,DebonisD,MeguidV:Complicationsofabdominaloperationsformalignantdisease.AmJSurg1988;156:341-5.營養(yǎng)不良對術(shù)后并發(fā)癥、死亡率的影響29%23%4%72%(并發(fā)癥發(fā)生率)(術(shù)后死亡率)(病人百分比)營養(yǎng)不良的分類消瘦型營養(yǎng)不良能量缺乏型見于慢性饑餓人體測量指標(biāo)下降臨床表現(xiàn)顯著，明顯肌肉脂肪消耗實(shí)驗(yàn)室檢查變化不顯著營養(yǎng)不良的分類低蛋白型營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏型見于急性應(yīng)激重癥患者臨床表現(xiàn)不顯著，水腫血清蛋白降低營養(yǎng)不良的分類混合型營養(yǎng)不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白質(zhì)丟失（慢性消耗性疾病患者伴發(fā)應(yīng)激）預(yù)后差營養(yǎng)狀態(tài)評估詢問病史體格檢查人體測量和生化檢查人體測量和生化檢查1、體重男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高－105（cm）女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高－105－2.5（cm）正常：>標(biāo)準(zhǔn)體重的90％營養(yǎng)不良：體重輕或近期體重明顯下降輕度：80％～90％中度：60％～79％重度：<60％2、體重指數(shù)體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2正常范圍：18.5~23.93、三頭肌皮褶厚度間接判斷體內(nèi)脂肪量男性11.3-13.7mm女性14.9-18.1mm4、臂肌圍5、電生理阻抗6、血漿白蛋白營養(yǎng)不良輕度：<35g/L中度：<30g/L重度：<21g/L敏感性較差體重和蛋白指標(biāo)簡單而重要

7、氮平衡試驗(yàn)氮平衡＝攝入氮量－丟失氮量攝入氮量＝蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.25丟失氮量（g）＝尿內(nèi)尿素氮（g）＋4g營養(yǎng)物質(zhì)的代謝氮的總平衡：攝入氮=排出氮正常成人氮的正平衡：攝入氮>排出氮兒童孕婦氮的負(fù)平衡：攝入氮<排出氮饑餓，消 耗性疾病8、肌酐身高指數(shù)9、淋巴細(xì)胞總數(shù)營養(yǎng)不良：＜l50010、遲發(fā)性皮膚超敏實(shí)驗(yàn)

營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重的10%血清白蛋白<30g/L連續(xù)7天以上不能進(jìn)食明確診斷為營養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人總能量需求基礎(chǔ)能量消耗實(shí)際能量消耗靜息能量消耗簡易估算:30-35kcal/(kg.d)臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：20小結(jié)3.實(shí)施營養(yǎng)治療2.決定營養(yǎng)需求1.評估營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)治療三部曲:腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）概念經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)支持的一種方法適應(yīng)癥Ifthegutworks,useitfirst.營養(yǎng)支持應(yīng)遵從的基本原則是只要胃腸道有一定功能，即應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)

適應(yīng)癥胃腸道疾病胃腸道瘺、炎性腸道疾病、短腸綜合征胰腺疾病、腸道準(zhǔn)備、神經(jīng)性厭食胃癱、各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉胃腸道外疾病腫瘤放療/化療的輔助、術(shù)前/術(shù)后營養(yǎng)支持、燒傷/創(chuàng)傷、心血管疾病、肝病、腎病、腸外營養(yǎng)的過渡、先天性氨基酸代謝缺陷禁忌癥嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、上消出血、頑固性嘔吐急性胰腺炎病人急性期急性完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重的吸收不良綜合征腸內(nèi)營養(yǎng)劑概念：具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称罚⑿柙卺t(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其他食品分類：大分子聚合物要素膳平衡制劑特殊制劑腸內(nèi)營養(yǎng)劑大分子聚合物自制勻漿膳各種食品混合配置口感好不能保證完整營養(yǎng)成分營養(yǎng)素含量難以計(jì)算腸內(nèi)營養(yǎng)劑大分子聚合物大分子聚合物制劑由酪蛋白、乳清蛋白、淀粉、植物油等水解而來適用于腸道基本正常者仍需消化才能吸收腸內(nèi)營養(yǎng)劑要素膳結(jié)晶氨基酸，短肽單糖三酰甘油化學(xué)成分明確營養(yǎng)素含量精確可靠不需消化直接吸收腸內(nèi)營養(yǎng)劑特殊配方制劑常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下代謝的需要特殊配方制劑高支鏈氨基酸配方支鏈氨基酸濃度高減輕肝臟負(fù)擔(dān)避免肝性腦病特殊配方制劑必需氨基酸配方含高濃度必須氨基酸脂肪含量少用于腎衰病人特殊配方制劑免疫增強(qiáng)配方增加w-3、精氨酸等增加病人免疫能力胃腸內(nèi)營養(yǎng)膳食胃腸內(nèi)營養(yǎng)膳食全胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇進(jìn)入途徑的關(guān)鍵因素管飼喂養(yǎng)的預(yù)期時(shí)間肺吸入的風(fēng)險(xiǎn)程度口服鼻胃管/鼻腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑全胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑口服鼻胃管：用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、胃腸道功能良好優(yōu)點(diǎn)：胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用各種膳食，插管容易缺點(diǎn)：有返流與誤吸的危險(xiǎn)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑胃造瘺將導(dǎo)管置入胃內(nèi)提供喂養(yǎng)或施行減壓優(yōu)點(diǎn)胃的儲存能力大調(diào)節(jié)滲透壓延長腸道運(yùn)送缺點(diǎn)肺吸入風(fēng)險(xiǎn)造口部位需護(hù)理拔管后可能形成瘺

造口進(jìn)路便捷輸入營養(yǎng)靈活簡單，經(jīng)濟(jì)胃造瘺全胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻腸管：適用于胃功能不良、誤吸風(fēng)險(xiǎn)大優(yōu)點(diǎn)：減少肺吸入風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)不宜控制適當(dāng)?shù)墓嘧⑺俣?/p>

易產(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等

操作相對復(fù)雜

鼻腸管鼻腸管全胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑空腸造口：臨床最普遍應(yīng)用的方式優(yōu)點(diǎn)較少引起嘔吐和誤吸腸內(nèi)營養(yǎng)支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)管可長期放置，適于長期營養(yǎng)支持病人可以立即開始管飼喂養(yǎng)

缺點(diǎn)不宜控制滴速，病人易產(chǎn)生脹氣，痙攣等管口需護(hù)理拔管后會形成瘺空腸造口全胃腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法一次投給分次給予連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次投給操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者分次給予操作簡單患者有較多的活動時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動時(shí)間少危重病人及空腸造瘺的患者

腸內(nèi)喂養(yǎng)的起始劑量逐漸停止腸內(nèi)喂養(yǎng)輸注計(jì)劃毫升/小時(shí)滴數(shù)/分鐘第一天06小時(shí)612小時(shí)1224小時(shí)5075100152535第二天06小時(shí)624小時(shí)1001253540第三天1251504050全胃腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)食物通過腸道時(shí)，有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)改進(jìn)腹腔器官，特別是腸道的血液灌注與氧的供給增進(jìn)腸蠕動促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放利于腸粘膜細(xì)胞的生長改善腸粘膜的滲透性維護(hù)腸粘膜屏障功能減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位全胃腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

及其監(jiān)測與護(hù)理管飼喂養(yǎng)并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和護(hù)理鼻咽部、食管黏膜損傷

喂養(yǎng)管堵塞胃腸管壓迫損傷鼻咽部黏膜營養(yǎng)液配置不當(dāng)管經(jīng)太細(xì)喂養(yǎng)管沖洗不充分藥物－營養(yǎng)素作用交替鼻孔做好口腔護(hù)理考慮胃或空腸造瘺按規(guī)定配置營養(yǎng)液定期沖洗喂養(yǎng)管必要時(shí)用酶制劑

感染性并發(fā)癥與護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和護(hù)理誤吸胃排空延緩喂養(yǎng)管移位體位不當(dāng)咳嗽嘔吐反射減弱精神障礙應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，肌松劑重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置頭高腳低位避免夜間灌注避免灌注過快改用空腸管

感染性并發(fā)癥與護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和護(hù)理腹膜炎空腸造瘺管滑入游離腹腔及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)處理

胃腸道并發(fā)癥與護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和護(hù)理腹瀉1.脂肪吸收不良2.高滲溶液3.輸注速度太快低脂要素膳盡量使用等滲配方滴速由低到高

胃腸道并發(fā)癥與護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和護(hù)理腹瀉4.乳糖不耐受5.伴同藥物引起6.營養(yǎng)液污染7.低蛋白血癥無乳糖膳停用可能會引起腹瀉的藥物清潔配置膳食補(bǔ)充蛋白質(zhì)

胃腸道并發(fā)癥與護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和護(hù)理便秘1.脫水2.胃腸道梗阻3.纖維攝入不足4.運(yùn)動不足及時(shí)補(bǔ)充水分胃腸減壓或外科手術(shù)應(yīng)用含纖維配方適度增加運(yùn)動

代謝性并發(fā)癥與護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和治療脫水高鈉高氯高磷水供給不足腎排泄功能不全供給失調(diào)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，足夠水嚴(yán)格記錄出入量平衡膳食低鉀，低磷膳食

代謝性并發(fā)癥與護(hù)理

并發(fā)癥原因預(yù)防和治療高血糖應(yīng)激狀態(tài)高糖膳食糖尿病監(jiān)測血糖增加水分，胰島素減慢輸液速度高脂肪膳食

小結(jié)外科營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持適用于腸道功能良好者根據(jù)病人情況選擇膳食并發(fā)癥少密切觀察可減少并發(fā)癥腸外營養(yǎng)

PN

parenteralnutritionPN概念通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素雙重含義：不從胃腸道供給完全、足量、個(gè)體化的營養(yǎng)物質(zhì)供給腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥凡是有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能無胃腸道功能或胃腸道功能不全高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間腸外營養(yǎng)成分目前可供機(jī)體需要的營養(yǎng)成分有水、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)（或氨基酸）維生素、電解質(zhì)和微量元素等七大營養(yǎng)素平衡足量、個(gè)體化的營養(yǎng)成分的供給是臨床營養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵葡萄糖腸外營養(yǎng)主要的能源300-400g/d總能量的50-60%脂肪乳劑水包油性乳劑提供能量，必需脂肪酸MCTLCT成人1-2g/kg脂肪:葡萄糖=1:2~2:3氨基酸用于合成人體蛋白質(zhì)平衡型氨基酸非平衡型氨基酸1-1.5g/kg特殊氨基酸:谷氨酰胺,精氨酸維生素和礦物質(zhì)參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)物質(zhì)水溶性維生素:A.D.E.K脂溶性維生素:B.C鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂TPN的營養(yǎng)配方能量：35～45

Kcal/kg/day30%-50%由脂肪提供其余由糖提供氮熱比：1:150~200kcal胰島素電解質(zhì)微量元素維生素水：正常人一般需要約2500毫升水/天.TPN的營養(yǎng)配方病例分析某男性病人，50歲，因結(jié)腸癌入院手術(shù)平時(shí)身體狀況良好，無明顯消瘦，體重60公斤。TPN的營養(yǎng)配方制劑容積(ml)能量(kcal)氮(g)糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳劑5009001008.5%樂凡命10001410%葡萄糖100040010050%葡萄糖5001000250總計(jì)3000230014350100電解質(zhì)微量元素維生素胰島素氮熱比=1:164脂肪熱卡=39.1%腸外營養(yǎng)的輸注方法全合一單瓶輸注全合一的概念將人體所需的七大營養(yǎng)素（水、電解質(zhì)、

碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素），在無菌條件下，按一定的比例和一定的配制程序混合配置，再存放一玻璃瓶或塑料袋中，再統(tǒng)一輸注給人體技術(shù)，稱之為全合一（ALLinONE，簡稱AIO）全合一的優(yōu)點(diǎn)良好的氮熱比，符合人體生理多種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)簡化輸液過程護(hù)理方便降低代謝并發(fā)癥減少污染機(jī)會全合一全合一的配置單瓶輸注盡量避免增加代謝并發(fā)癥不利于人體利用可多瓶混合輸注腸外營養(yǎng)的輸注途徑外周靜脈中心靜脈TPN途徑的選擇與輸注營養(yǎng)液的時(shí)間，濃度有關(guān)TPN時(shí)間濃度>2周<2周≤10%>10%外周靜脈中心靜脈腸外營養(yǎng)的輸注途徑外周靜脈優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，并發(fā)癥少缺點(diǎn)：可應(yīng)用的輸液濃度低，<10%病人的活動受限疼痛靜脈炎腸外營養(yǎng)的途徑中心靜脈優(yōu)點(diǎn):護(hù)理簡便可用輸液濃度高<50%病人無活動受限輸液速度快長時(shí)間保持缺點(diǎn):并發(fā)癥較多（氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管折斷）鎖骨下靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈中心靜脈中心靜脈中心靜脈中心靜脈中心靜脈PN并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥PN并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥氣胸、血胸、縱隔血腫穿刺部位淋巴管、神經(jīng)等損傷空氣栓塞導(dǎo)管血栓形成導(dǎo)管折斷，錯位，移位心臟穿孔靜脈炎PN并發(fā)癥感染并發(fā)癥發(fā)生率4%-7%寒戰(zhàn)高熱間斷反復(fù)出現(xiàn)無其他明確原因PN并發(fā)癥感染并發(fā)癥穿刺部位感染紅、腫導(dǎo)管性感染局部護(hù)理或無菌操作不嚴(yán)格難以解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，煩躁腸源性感染：腸內(nèi)菌群異位PN并發(fā)癥及其護(hù)理代謝性并發(fā)癥-高糖高滲性非酮性昏迷表現(xiàn)原因處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)失常水電紊亂高血糖尿內(nèi)無酮體輸入高糖內(nèi)生胰島素不足停輸葡萄糖輸入低滲或等滲氯化鈉輸注胰島素PN并發(fā)癥及其護(hù)理代謝性并發(fā)癥-低血糖癥狀原因處理停止輸液后發(fā)生心慌、頭暈饑餓感昏迷停止輸入葡萄糖后，胰島素仍維持于較高水平推注高滲葡萄糖全合一PN并發(fā)癥及其護(hù)理PN并發(fā)癥及其護(hù)理代謝并發(fā)癥高脂血癥必須脂肪酸缺乏血漿氨基酸不均衡酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂維生素，微量元素缺乏肝功能損害小結(jié)腸道功能受損的營養(yǎng)不良病人應(yīng)用PN全面綜合的輸注營養(yǎng)物質(zhì)注意氮熱比，脂肪熱卡比途徑：外周靜脈，中心靜脈全合一熟練操作，嚴(yán)格無菌，密切觀察，恒定速度可以避免并發(fā)癥營養(yǎng)支持的護(hù)理護(hù)理評估了解病人的健康史了解病人的飲食情況評價(jià)病情，胃腸道功能輔助檢查：體重，血清蛋白，肝腎功能等心理支持護(hù)理診斷有誤吸的危險(xiǎn)：與導(dǎo)管移位、體位不當(dāng)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與留置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)腹瀉：與腸內(nèi)營養(yǎng)的溫度、速度、濃度不適當(dāng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥預(yù)期目標(biāo)消除或降低誤吸危險(xiǎn)性避免感染無腹瀉發(fā)生未發(fā)生與營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥營養(yǎng)支持護(hù)理措施細(xì)心觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確處理腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施心理支持腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施預(yù)防誤吸選擇合適體位：病人頭部抬高至少30度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量如殘留量>100-150ml，延緩喂養(yǎng)病情觀察:嗆咳,呼吸急促腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施保護(hù)粘膜,皮膚鼻咽部粘膜潰瘍:定期更換鼻孔使用潤滑劑造瘺患者:局部換藥,保持清潔腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施減少胃腸道不適,并發(fā)癥四度喂養(yǎng)液的濃度溫度速度清潔度四度濃度:由低濃度開始,逐漸升高溫度:接近體溫,外加熱速度:由慢速,少量開始,5-7天達(dá)到全量輸液泵控制最佳清潔度:現(xiàn)配現(xiàn)用配制好的營養(yǎng)液室溫下<6-8小時(shí)營養(yǎng)液輸注泵腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施保持喂養(yǎng)管通暢妥善固定喂養(yǎng)管避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，酶制劑沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施

經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)應(yīng)注意口腔護(hù)理配制操作人員必須洗手最理想的是使用一次性器具配制好的輸液在冰箱儲存24小時(shí)冰箱中取出的輸液不能馬上輸給病人可將輸液容器溫水中加溫，不可煮沸輸液管的使用時(shí)間不能超過24小時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施腸外營養(yǎng)護(hù)理措施心理支持與病人溝通腸外營養(yǎng)護(hù)理措施輸液護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡先糾正電解質(zhì)紊亂再予營養(yǎng)支持控制輸液速度注意加強(qiáng)對病人的觀察腸外營養(yǎng)護(hù)理措施高熱病人的護(hù)理營養(yǎng)素產(chǎn)熱中心靜脈置管感染輸液污染腸外營養(yǎng)護(hù)理措施營養(yǎng)液的保存和輸注集中配置低溫保存24小時(shí)內(nèi)使用營養(yǎng)液中不宜添加其他藥物腸外營養(yǎng)護(hù)理措施局部護(hù)理局部消毒：定時(shí)換藥保持通暢：肝素稀釋封管護(hù)理評價(jià)病人有無嗆咳、誤吸有無感染表現(xiàn)有無惡心、嘔吐、腹脹等不適排便情況，有無腹瀉有