醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范課件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范(2019版)“住院病歷基本規(guī)范”解讀住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷,包括上級醫(yī)師修改病歷時,除醫(yī)囑需要取消時,使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外,一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文四)病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯子上維全自處不得采或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)五)、根據(jù)有關(guān)規(guī)定,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員以及尚末取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員,只能書寫日常病程記錄且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員和未經(jīng)認(rèn)定資格的修生,按教學(xué)要求和醫(yī)院規(guī)定,在書寫病歷時,必須由帶教師負(fù)責(zé)審閱并簽名。1.終治醫(yī)師:系指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法我業(yè)權(quán)利的,對特定患者診斷治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師2實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校生進(jìn)入任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)的人員,包括本科二碩士或博士研究生論是否取得執(zhí)資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不具有在其實(shí)習(xí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。3.試用期醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用工員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)護(hù)士資格,均尚未取得在其試用醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人4.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:系指某醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派已取得執(zhí)業(yè)(助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格并經(jīng)注冊的醫(yī)務(wù)暫時離開職位到其提高的人員。在進(jìn)修期間,由接收進(jìn)修的醫(yī)機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況,可由進(jìn)修科室人員辦公室等進(jìn)行考核,經(jīng)進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后的執(zhí)業(yè)權(quán)限書寫病歷(六)上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時,如系錯字、錯句,用雙橫線劃在錯字、錯句上;如系添加,在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下,在空白處書寫;最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名●(七)醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看并記錄,記錄至少每天一次以上;對病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。(八)嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第九條的規(guī)定:“因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”(九)凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同(右手拇指,缺右拇指用左拇指,蓋后應(yīng)標(biāo)明)●(十)實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要,可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(十一)本規(guī)范住院病歷編排順序是按照《病歷書寫規(guī)范》(2019版)規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時,住院病案裝訂建議采用如下順序:1、病歷封面;2、住院病案首頁;3、出院記錄(死亡記錄);4、住院志5、病程記錄(包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診單記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等6、授權(quán)委托書;7、治療方案知情同意書;8、特殊檢査(治療)知情同意書;9、輸血同意書;10、術(shù)前小結(jié);11、術(shù)前討論記錄12、手術(shù)知情同意書13、手術(shù)記錄14、麻醉知情同意書;15、麻醉記錄單16、麻醉記錄17、手術(shù)護(hù)理記錄單;18、會診單19、病檢報告單●20、特檢報告單;21、常規(guī)檢驗(yàn)報告單22、長期醫(yī)囑單;23、臨時醫(yī)囑單;24、護(hù)理記錄單25、體溫單住院病案首頁說明醫(yī)療付款方式(重點(diǎn)社保病人,共有1、2、3、45、6)姓名(同音不同字)3.工作單位、家庭住址、聯(lián)系人、電話號碼。(隨訪工作)4、身份證號,除無身份證號,凡住院患者應(yīng)如實(shí)填寫。5職業(yè)(具體工作類別,如公務(wù)員、教師、記者、農(nóng)民等、不可太籠統(tǒng))6.入院時情況:(1)危:指病人生命體征不平穩(wěn),直接威脅病人的生命,需立即搶救的(2)急:指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等,需立即明確診斷和治療的(3)一般:指除危、急情況外的其他情況。7.門(急)診診斷:指病人在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院卡上填寫的診斷。8.入院診斷:指病人住院后由主診醫(yī)師首次查房所確定的診斷。9.入院后確診日期:指明確診斷的具體日期10.出院診斷:指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷(1)主要診斷:指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療精力最多,住院時間最長的疾病診斷。(2)其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染(診斷)外的其他診斷。主要診斷選擇原則:(1)患者有一種以上疾病和情況的選擇例:肺部感染、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、心功能Ⅳ級(2對已治和未治的疾病,選擇已治的例:急性胃腸炎、高血壓性心臟病3病人由于某些癥狀、體征和某些異常發(fā)現(xiàn)而住院的,到出院仍未確診的例:發(fā)熱待查(4)由于某些原因住院的例:取骨折內(nèi)固定物5首選有更能清楚地表明疾病性質(zhì)和部位的診斷例:急性腦血管意外、高血壓Ⅲ期、腦出可以合并診斷的例:流感合并肺炎、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎()當(dāng)基本情況(健康危害、醫(yī)療精力、住院時間相似時,慢性與急性選急性,傳染病和非傳染病選傳染病,損傷和中毒與其他疾病的選損傷和中