類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期(zǎoqī)診斷與治療湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科左曉霞第一頁，共六十頁。精選ppt概述(ɡàishù)是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要病理為滑膜炎，當軟骨、骨質(zhì)受累時，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸形(jīxíng)及功能喪失。第二頁，共六十頁。精選ppt診治(zhěnzhì)程序是否為滑膜炎建立診斷確定(quèdìng)程度和預(yù)后確定治療方案第三頁，共六十頁。精選pptSymmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變第四頁，共六十頁。精選ppt經(jīng)典(jīngdiǎn)RA手：

天鵝頸、鈕孔花、槌狀畸形第五頁，共六十頁。精選ppt梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形(jīxíng)第六頁，共六十頁。精選ppt不斷(bùduàn)進展加重第七頁，共六十頁。精選ppt距下關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨(zhíɡǔ)頭跖屈、腓側(cè)偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe第八頁，共六十頁。精選pptBaker’scyst腘窩囊腫(nángzhǒng)第九頁，共六十頁。精選ppt關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第十頁，共六十頁。精選ppt第十一頁，共六十頁。精選ppt第十二頁，共六十頁。精選ppt第十三頁，共六十頁。精選ppt早期(zǎoqī)常累及的關(guān)節(jié)晚期(wǎnqī)可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(guānjié)受累表現(xiàn)第十四頁，共六十頁。精選pptRA血清學(xué)標志的發(fā)生(fāshēng)和進展APF(64年)AKA(79年)

共同靶抗原Filaggrin(85年)CCP(98年)瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相關(guān)抗體(kàngtǐ)識別的主要組成性抗原決定簇第十五頁，共六十頁。精選pptELISA檢測(jiǎncè)抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,

抗CCP抗體對RA的特異性是96.6%

抗CCP抗體與APF、AKA、HLA-DR4相關(guān)，它的出現(xiàn)與病情嚴重及預(yù)后(yùhòu)不良有關(guān)?？笴CP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補充。第十六頁，共六十頁。精選ppt其他(qítā)RA血清學(xué)指標抗Sa抗體：免疫(miǎnyì)印跡法檢測，質(zhì)量不穩(wěn)定，有研究證實其屬于“CCP”家族。抗RA33/36抗體：免疫印跡法檢測，不特異，穩(wěn)定性差。RF：特異性較差，應(yīng)用價值不斷下降。第十七頁，共六十頁。精選pptRA的影像學(xué)診斷(zhěnduàn)普通X線超聲:明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。關(guān)節(jié)軟骨(ruǎngǔ)的輕微改變滑膜炎使軟骨(ruǎngǔ)模糊不清，判斷軟骨(ruǎngǔ)增厚不可靠CT

顯示骨侵蝕、破壞、死骨、竇道第十八頁，共六十頁。精選ppt第十九頁，共六十頁。5/8/2023精選pptRA的影像學(xué)診斷(zhěnduàn)MRI

對關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶(rèndài)、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號強度放射性核素顯像

99mTc標記人IgG的顯像能顯示早期滑膜炎第二十頁，共六十頁。精選ppt第二十一頁，共六十頁。精選ppt定量MRI動態(tài)(dòngtài)增強MRI成像T1加權(quán)抑脂增強(zēngqiáng)MRI：活動性RA第二十二頁，共六十頁。精選ppt診治(zhěnzhì)程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預(yù)后確定治療(zhìliáo)方案第二十三頁，共六十頁。精選pptRA診斷(zhěnduàn)標準的演變1956196119661987ARA標準(biāozhǔn)羅馬(luómǎ)標準紐約標準ACR標準建立于共識基礎(chǔ)上病例對照分析得到第二十四頁，共六十頁。精選ppt標準1晨僵2關(guān)節(jié)炎（≥3個關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽性7影像學(xué)改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關(guān)于RA的分類(fēnlèi)標準262例RA，262例對照(duìzhào)平均病程7.7年OA32%SLE20%其他40%PsA4%第二十五頁，共六十頁。精選pptNorfolkArthritisRegistry.Wilesetal.,ArthRheum1999;42:1339-461987年的分類標準(biāozhǔn)不能對RA做出早期診斷男性(nánxìng)女性(nǚxìng)

6121824303642485460月100908070605040早期滑膜炎發(fā)展為RA的累積發(fā)生率（%）關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)時間第二十六頁，共六十頁。精選pptX識別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開始(kāishǐ)DMARDs治療建立新診斷(zhěnduàn)標準的目的

正常/無癥狀未分化(fēnhuà)關(guān)節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA的最主要臨床特征----持續(xù)性、侵蝕性RA發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程第二十七頁，共六十頁。精選ppt受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定(kěndìng)RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷(zhěnduàn)標準第二十八頁，共六十頁。精選ppt2009RA分類標準(biāozhǔn)同ACR87標準的區(qū)別排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)(chíxù)6周”作為必要條件第二十九頁，共六十頁。精選ppt診斷RA必備(bìbèi)的條件：關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MRI排除其他疾病(jíbìng)所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）第三十頁，共六十頁。精選ppt其他(qítā)注意事項：受累(shòulěi)關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）、腕關(guān)節(jié)第三十一頁，共六十頁。精選ppt骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕第三十二頁，共六十頁。精選ppt1、銀屑病或銀屑病指甲病變(bìngbiàn)2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型

B、多關(guān)節(jié)型

C、遠端指間關(guān)節(jié)型

D、殘毀型

E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)第三十三頁，共六十頁。精選ppt強直性脊柱炎第三十四頁，共六十頁。精選ppt痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)第三十五頁，共六十頁。精選ppt診治(zhěnzhì)程序是否為滑膜炎建立診斷確定(quèdìng)程度和預(yù)后確定治療方案第三十六頁，共六十頁。精選ppt?年青女性，男性>50歲?受累關(guān)節(jié)>20個?關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕?關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)喪失早（1年內(nèi)）?骨侵蝕早?高滴度RF>1/128評估預(yù)后不良(bùliáng)的指標第三十七頁，共六十頁。精選ppt評估預(yù)后(yùhòu)不良的指標?全身癥狀?

ESR↑，BPC↑，嗜酸性細胞↑?正規(guī)治療>5年，療效差?早期用激素，癥狀改善不佳?

DR4（+）DRB1*0401/0404（+）?抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體(kàngtǐ)陽性而RF（-）?丙種球蛋白>24%第三十八頁，共六十頁。精選ppt診治(zhěnzhì)程序是否為滑膜炎建立診斷確定(quèdìng)程度和預(yù)后確定治療方案第三十九頁，共六十頁。精選pptRA的治療(zhìliáo)原則?

早期治療?聯(lián)合用藥?方案(fāngàn)個體化?功能鍛煉?病人教育第四十頁，共六十頁。精選ppt治療時機(shíjī):越早越好第四十一頁，共六十頁。精選pptRA需要(xūyào)早治療JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP評分月012362448024681012早治療n＝97，SSZ或CQ延緩5個月治療n＝109，NSAIDs6個月第四十二頁，共六十頁。精選ppt類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物(yàowù)治療NSAIDs腎上腺糖皮質(zhì)激素改變病程(bìngchéng)藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targetedtherapy)其它第四十三頁，共六十頁。精選ppt常用(chánɡyònɡ)于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第四十四頁，共六十頁。精選ppt常用(chánɡyònɡ)于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(fēnlèi)

英文每日總劑量(jìliàng)（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

第四十五頁，共六十頁。精選pptNSAIDs的不良反應(yīng)胃腸道腎毒性凝血障礙其他(qítā):肝功能過敏心腦血管第四十六頁，共六十頁。精選pptNSAIDs的使用(shǐyòng)原則個體化年齡身體狀況其他藥物使用情況避免聯(lián)合使用NSAIDs或與激素合用避免長期使用嚴格控制劑量療效(liáoxiào)不好及時換藥嚴格掌握適應(yīng)證第四十七頁，共六十頁。精選ppt糖皮質(zhì)激素觀念的轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用:

減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制(yìzhì)IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應(yīng)癥:*早期RA(小劑量<7.5~10mg/d)，**RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（大劑量30mg/d），***嚴重單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射）第四十八頁，共六十頁。精選ppt慢作用(zuòyòng)藥的概念及種類

氨甲喋呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑(zhìjì)雷公藤環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶(bǐdìng)來氟米特霉酚酸酯反應(yīng)停第四十九頁，共六十頁。精選ppt應(yīng)用慢作用(zuòyòng)藥的目的及原則改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護(bǎohù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。早期診斷及應(yīng)用慢作用藥，治療方案和用藥劑量的個體化；風(fēng)險／療效比；經(jīng)濟負擔(dān)。第五十頁，共六十頁。精選ppt慢作用(zuòyòng)藥的再認識并不一定能改變病情，也許應(yīng)用太晚有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs還低MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的SAARDs合用(héyòng)CsA見效快，適用于急性或難治性病例第五十一頁，共六十頁。精選ppt聯(lián)合(liánhé)用藥原則

2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應(yīng)聯(lián)合用藥副作用不相加因人而異選擇(xuǎnzé)聯(lián)合藥物的相加MTX為基礎(chǔ)，聯(lián)合似療效好第五十二頁，共六十頁。精選pptRA生物制劑靶向選擇(xuǎnzé)T細胞(xìbāo)

B細胞

TNFIL-1IL-6第五十三頁，共六十頁。精選pptRA發(fā)病(fābìng)機理產(chǎn)生自身抗體

RF-針對IgG穩(wěn)定區(qū)

Anti-CCP

診斷、預(yù)后、發(fā)病(fābìng)機制分泌(fēnmì)CKsTNFα,LT，L-6：生長、分化、放大IL-10：↑B細胞→持續(xù)慢性炎癥提呈抗原共刺激信號活化自身反應(yīng)TCB異位淋巴器官發(fā)生(1/3±)

CXCL13：募集B細胞

CXCL21：吸引T細胞

LT-：初級BC濾泡形成第五十四頁，共六十頁。精選ppt早期(zǎoqī)RA，病程≤6個月≤3＜6月6-24月＞24月相當于長期(chángqī)慢性病程相當于中期(zhōngqī)病程相當于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784第五十