1.1急診急救部醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(對)

急診科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo) 評價要點 評價方法 分值評分一、科室管理50） 501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章。

1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。

使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。 一票有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的當(dāng)月否定質(zhì)控考評為零分。 或倒發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，扣分當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。 （做考到打2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管規(guī)范。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度繼續(xù)教育制度并組織實施。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。

5。6。7。8。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核論管理，制。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)師《中華人民共和國傳染病防治法《醫(yī)療事故處理條例《醫(yī)院工作制度《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例《醫(yī)療廢物管理條例、《護士條例，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則《處方管理辦法《麻醉藥品和精神藥品管理條例診。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其療。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。1、科主/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。2、科主/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

。 √做。 不到。 打×）。。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣 8分。核心制度缺失的不得分，少一條1分。悉 4。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī) 7理。無相應(yīng)預(yù)案不得分。 6無聯(lián)系渠道酌情扣分。 4施 3。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的 4酌情扣分。未進行考評的不得分。 4未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 5未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 5二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(50分) 5011、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、維護患者的合法權(quán)益。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。5就診環(huán)境管理。6、患者評估。

1、應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從院外急救、院內(nèi)急診到入住院及健康教育的連貫性。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）情況。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病藥。3、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私。1、科室負(fù)責(zé)對患者進行病情評估管理。2、患者評估的結(jié)果應(yīng)在門診或留觀病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

服務(wù)流程秩序混亂不得分。 3未按要求執(zhí)行不得分。 3未按要求執(zhí)行不得分。 4患 5?；?7。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 3科室未建立投訴渠道無相應(yīng)記錄及整改 5意見不得分記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰遭到患者或法 3定代理人投訴，不得分。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)不 3得分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。 3泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 3無患者病情評估不得分。 4住院病歷中無記錄不得分記錄不完善酌 4情扣分。三、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進（50分） 501提高用藥安全。2建立實驗“危急值”報告制度。3、防范與減少患者跌倒墜床事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生。4、主動報告醫(yī)療安（不良事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。

1、建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。2、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。3、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。3、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。4、認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。

發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。 4出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。4科室未建立報告制度不得分。4無“危急值”報告登記不得分。5未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不 4良后果不得分。無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。 4未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。 4無相應(yīng)評估與報告制度不得分。 4出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。 4后 4。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視 5其情況酌情扣分。未進行該項目時酌情扣分。 4四、院前急救管理與持續(xù)改進（150分） 150加強院前急救管理確保院前急救。

1、院前急救電話向社會公開，提供24小時應(yīng)急服務(wù)，接診后急救車輛5出診和急救120。2、成立院前急救隊，人員配備合理，通訊暢

未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無相應(yīng)記錄不得 15分。查排班表及相應(yīng)物資及車輛準(zhǔn)備未按要 202急。3、院前急救部應(yīng)有專業(yè)負(fù)責(zé)人，全面負(fù)貴。4、到達(dá)現(xiàn)場后，急救人員應(yīng)根據(jù)患者、傷員病情實施初步診斷和處理。5、危重患/傷員在運送過程中應(yīng)有適當(dāng)維持生命體征的措施。6、做好院前急救和院內(nèi)急診有效銜接，保障患者獲得連貫的醫(yī)療救治。7、急診搶救患/傷員到院后根據(jù)病情進入綠色生命通道。8、院前急救不得以任何理由拒收、拒載急診患/傷員。9、制定應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災(zāi)害事加。五、院內(nèi)急診管理與持續(xù)改進(200分)

。。 15未按要求執(zhí)行不得分。 20未按要求執(zhí)行不得分。 20未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10拒收、拒載不得分。 20。 202001、落實院內(nèi)急診管理各項規(guī)章制度保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。2、急診搶數(shù)室應(yīng)用臨床指南和臨床路徑指導(dǎo)急診搶救診療工作使急診搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化。3、急診內(nèi)科/急診外科/急診婦產(chǎn)/急診兒科/?？萍痹\管理。

1、院內(nèi)急診執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2、急診患/傷員嚴(yán)格實行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。3、急診實施預(yù)檢分診制度，嚴(yán)格執(zhí)行分診程序及分診原則按病人的疾病危險程度進行分診。4、?？茣\必須由主治以上職稱醫(yī)師出診，應(yīng)在接到電話10分鐘內(nèi)場。5、設(shè)置急診診療區(qū)和等待區(qū)，布局合理，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑獨立設(shè)置生。6醫(yī)院對危急重患/傷員按“先及時救治，時。1、急診搶救室應(yīng)配備完善的生命體征監(jiān)護設(shè)狀必。2、搶救室有急診搶救工作制度、搶救流程(上墻)，能效。3、根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始搶救效果，人。4、急診檢查和急診輸血按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1、急診內(nèi)科/急診外科/急診婦產(chǎn)科/急診兒科提供24小時急診服務(wù)。2、急診醫(yī)師必須由3年以上的院醫(yī)或以上醫(yī)擔(dān)任。3、急診醫(yī)師獨立排班，不套排，不隨意停診，習(xí)

未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。 8未規(guī)時到不分。 10。 5。 5。 8未要行得。 8。 8未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。8未按求執(zhí)不分。 8。 10作。4、根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始診療效果，人。5、急診外科應(yīng)有獨立清創(chuàng)縫合室，配備獨立消。6、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法疫。7、嚴(yán)格遵照預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或

。 10。 10。 8未按要求執(zhí)行不得分。 1034、急診觀察室管理。

并。8、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。9、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。10理。1、嚴(yán)格執(zhí)行留觀病人查房制度，并有記錄。2、患者留觀時間原則上不超過72小時。3、留觀病人應(yīng)有觀察病歷，搶救病人建立搶輸。4、留觀病人實施交接班制度。

未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8六、護理質(zhì)量與持續(xù)改進(200分) 2001、加強病房管理工作為病員提供清潔整齊安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

1。2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔。3、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。5、急救設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。2、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3、。4、護士有效落實查對制度、交接班制度、病重。5、各級護理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到位。

扣.5分； 2病環(huán)存安隱扣1。不符合要求各扣1分。 2無工作計劃及總結(jié)各扣2分護士長資料 8記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分物置標(biāo)識 4不扣1扣?？?設(shè) 4中扣2。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分，理 6常建不時扣0.5分，補、定期修的扣05分?，F(xiàn)場詢問3名護士上內(nèi)容握全每 4人扣1分?？?。 6落 6扣1扣0.5分?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)有缺陷每人 8分。3、護理人員嚴(yán)格1、科室有護理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1 12執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)加培訓(xùn)“基本理論、基本知識基本技能”合格率達(dá)100。4、臨床護理工作以病人為中心設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化保證臨床工作需要有效落實護理措施確保病

計劃，措施有落實，有記錄。2率達(dá)100%。1、護理人員經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握急診、急救基木技能，能滿足臨床需要。2及。3診24分。4、急診搶救工作及時，按病情輕重緩急，及4

扣1規(guī)扣05分?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴(yán)”情況1人不 8合格扣1分。護理人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)扣1分，急診、 4急救技能掌握不全扣1分。扣1。 4扣1。 3執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。 4員的安全提高護理工作質(zhì)量。

時護送危重病人到相應(yīng)分區(qū)進行診治。5、有急危重癥相關(guān)搶救規(guī)范和工作流程。6、護士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。7120在5分施。8、護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。

一項不符合要求扣1分。 4抽查3名護士，未達(dá)到規(guī)定要求每人扣1 4分。。 3未實行分床護理的不得分未體現(xiàn)以病人 4為中心或不充分的酌情扣0.5-1分。9?？?.5分；識扣05 45、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備設(shè)施齊儀。6、加強護理缺陷管理制定并實施不良事件報告和管理制度。7、按照醫(yī)囑要求觀察病情根據(jù)衛(wèi)生《病歷書寫規(guī)范要求進行規(guī)范記錄。8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作有效預(yù)防和控

10有。1、。2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固.有交接、有記錄。4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。1、有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與輸。2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100。3、護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。4，麻。5，。6、保證對危重、搶救病人實施護理操作的安檢、墜。7、輸血前核查制度，抽血操作規(guī)范。抽血過程實施監(jiān)測并有記錄。1、急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確。按照規(guī)范要求書寫。2、各種救治和搶救記錄符合要求，并可以溯源。3、醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范。4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?。1、區(qū)域布局合理，流程符合要求。2、護士正確掌握醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本效。3、傳染病人及時隔離，記錄完整，按規(guī)定上報。

分未到效流扣0.5分固妥善扣05分。扣1對在題無分 6扣2記扣1?？?。 6未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。 4固 6每扣.5。抽查3名護士到求扣0.5-1分。4、得 4扣05。無不良件的范措上報制及流程 4的不得；隱不報不得。抽查3每 4扣1扣2。行 4扣1?？?4扣1扣分?？?警 6扣1患。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。 4抽查3份病.記錄不規(guī)范的扣1分。 4記錄有缺陷的扣1分。 4不符合要求每一項扣1分。4不符合要求每一項扣1分。8不符合要求每一項1分。 2查3不熟上述容執(zhí)行有 3缺陷人每項扣1分。不符合要求扣1分。 15制醫(yī)院感染。 4、護士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進行護理活動。5、護士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。6、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。7、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，。8、使用中的消毒液有標(biāo)識，無過期。9、用后物品處理規(guī)范。10、垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處。

執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 3洗手不規(guī)范1人扣0.5分監(jiān)不 3合格扣2分。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分資料記錄不全扣1分。2不 2規(guī)范扣1。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分； 2標(biāo)識不清扣0.5分。用后物品處理不規(guī)范扣1分。1垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣11。七、繼教培訓(xùn)與物資管理(100分) 1001、認(rèn)真做好急診醫(yī)護人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作不斷提高急診急救質(zhì)量。2、做好急救物資準(zhǔn)備保障急診急救工作順利進行。

1、急診醫(yī)護人員應(yīng)接受急診?？婆嘤?xùn)，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力。2急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨工作驗，具備立處常急診癥的本力熟練脈急。3、急診護士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨護工作患合。4、急診醫(yī)護人員應(yīng)定期接受急救技能的再培訓(xùn)。5、急診醫(yī)護人員每年至少參加2次以上急診醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。6、急診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。1、儀器設(shè)備準(zhǔn)備：心電圖機、心臟起搏/除顫電監(jiān)護儀、負(fù)壓吸引器(有中心負(fù)壓吸引可不配備)、給氧設(shè)備、便攜式氧氣瓶、洗胃機等。2、急救器械準(zhǔn)備一般急救搬動、轉(zhuǎn)運器械，各種基本手術(shù)器械。3、搶救室急救藥品：心臟復(fù)蘇藥物；呼吸興失見失激。4、急救常備搶救藥品應(yīng)定期檢查和更換，保證藥品在使用有效期內(nèi)。5、搶救設(shè)備應(yīng)進行定期檢查和維護，保證設(shè)備完好隨時處于功能狀態(tài)。

未按要求執(zhí)行不得分。 10況 8。其 8。未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 12未按要求執(zhí)行不得分。 8。 10未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 12八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分) 1001、根據(jù)國家有關(guān)章制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章。2、落實院感防護

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得 15分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 126措施防止醫(yī)源性感染。

離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌的。3、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開使用時間不得超過24小時。4、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔，感染傷口依次進行.特殊感