有機(jī)磷中毒的病情觀察

關(guān)于有機(jī)磷中毒的病情觀察第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三教學(xué)目標(biāo)熟悉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病情觀察掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理措施412316提高護(hù)士觀察病情及應(yīng)急的能力5第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三一、病史介紹

第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病史介紹既往史一般資料

患者：施付銀，女，71歲

住院號：201615573

主訴：系口服農(nóng)藥后3小時

1、高血壓病史20余年，口服復(fù)方利血平控制血壓2、慢性支氣管炎病史20余年3、否認(rèn)糖尿病、冠心病、手術(shù)外傷史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)藥物過敏史第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病史介紹現(xiàn)病史

患者5月5日中午11點(diǎn)前后與家人吵架后口服農(nóng)藥（樂果）約50ml,12點(diǎn)左右被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，為進(jìn)一步診治送入我院。急診時神志不清，呼之不應(yīng)，皮膚略濕，可聞及蒜臭味，瞳孔1.5mm，急診給予洗胃、阿托品、碘解磷定、奧美拉唑等應(yīng)用后考慮其病情危重收住ICU,病程中患者神志恍惚，無二便失禁，無惡心嘔吐。入院后予生命體征檢測，完善入院檢查，告病危，并予以解除衣服、擦洗，并給與阿托品、碘解磷定應(yīng)用以及利尿、醒腦、補(bǔ)液等綜合治療措施，并5月6日予以血液灌流治療，維持輕度阿托品化中。因患者生命體征平穩(wěn)，于5月8日轉(zhuǎn)入我科治療，告病重，治療上繼續(xù)給予碘解磷定復(fù)酶、蘭索拉唑、長托林、頭孢西丁、鹽酸氨溴索、補(bǔ)液促排等對癥治療。

第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病史介紹護(hù)理查體T：36.9℃，P：144次/分，R：22次/分BP：146/80mmhgSpo2：65％

神志嗜睡，精神萎，皮膚口腔可聞及農(nóng)藥味，瞳孔1.5mm大小，對光反射+，頸軟，呼吸稍促，皮膚干燥，腋下無汗，無惡心嘔吐及流延，雙肺呼吸音低，可聞及廣泛濕羅音，心率稍快，律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、無反跳痛，移動性濁音（-），病理征陰性。

第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三膽堿酯酶01020403血生化血常規(guī)凝血機(jī)制日期5.55.65.85.105.16CHE(μ/l)5000～1500059052788924014089谷丙轉(zhuǎn)氨酶（7-40μ/l）：42.4谷草轉(zhuǎn)氨酶（13-33μ/l）：49.3白蛋白：39.40g/L紅細(xì)胞（3.8-5.1）：3.05↓中性粒細(xì)胞（1.8-6.3）：10.16X10^9/L↑白細(xì)胞：12.9X10^9/L↑日期5.55.65.11凝血酶原時間（10-14S）14.3D-二聚體（0-0.55mg/L）3.2512.882.59第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.5.P1：急性意識障礙昏迷：與農(nóng)藥中毒有關(guān)I:1、保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，開放氣道2、密切監(jiān)測患者患者生命體征及瞳孔、意識變化。3、加強(qiáng)安全護(hù)理，必要時予適當(dāng)約束

4、及時清除口腔分泌物，防止誤吸、舌后墜肺部感染

5、遵醫(yī)囑予鼻飼流質(zhì)飲食，保證足夠的營養(yǎng)供給6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理

2016.5.6O:患者意識清醒第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.5.P2：清理呼吸道低效與農(nóng)藥中毒引起咳嗽反射被抑制有關(guān)I:1、保持合適的病室溫、濕度2、根據(jù)病情攝入足夠的水分。3、協(xié)助患者翻身或行胸背部叩擊

4、遵醫(yī)囑予霧化吸入或化痰等藥物應(yīng)用

5、指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法6、必要時予體位引流或吸痰2016.5.7O:患者痰液能自行排出，呼吸困難癥狀減輕第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.5

P3：潛在并發(fā)癥：窒息、肺水腫、呼吸衰竭I：1、患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜，保持呼吸道通暢。2、給予氧氣吸入，氧流量為6—8L/min，保持氧飽和度在90%以上。

3、備吸痰器于床旁，按需給予吸痰，隨時清除呼吸道分泌物，防止窒息。4、遵醫(yī)囑給予及時使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑。5、按時巡視病房，觀察患者病情變化。2016.5.10O：患者氧飽和度一直維持在90%以上，現(xiàn)呼吸平穩(wěn).第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.6

P4：有導(dǎo)管脫落的危險I：

1、完善固定導(dǎo)管，加強(qiáng)巡視2、床頭懸掛警示標(biāo)志，向病人及家屬進(jìn)行告知

3、固定各類導(dǎo)管時，充分考慮導(dǎo)管長度的適宜性4、對躁動、意識不清患者給予適當(dāng)約束5、發(fā)生導(dǎo)管脫落時，按防范預(yù)案及應(yīng)急流程處理2016.5.9

O：患者未發(fā)生導(dǎo)管脫落第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.6

P5：有感染的危險

I：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2、嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象

3、指導(dǎo)患者掌握預(yù)防感染的措施4、加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理5、限制探視人數(shù)，必要時予保護(hù)性隔離2016.5.10

O：患者無感染發(fā)生第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.7P6:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗增加、暫禁食有關(guān)

I:1、禁食過程中，遵醫(yī)囑增加胃腸外營養(yǎng)、增加補(bǔ)液量2、制定飲食計劃，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)3、監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量、體重及化驗(yàn)結(jié)果變化4、提供良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵患者少食多餐

5、鼓勵適當(dāng)活動增加食欲2016.5.16O:

患者能如足夠的營養(yǎng)素，營養(yǎng)狀況較前改善第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.9

P7：有皮膚完整性受損的危險I：

1、加強(qiáng)巡視，督促患者定時更換體位2、保持床單位的清潔、干燥

3、盡可能低的抬高床頭角度4、協(xié)助患者正確翻身和移動5、改善營養(yǎng)狀況

2016.5.16O：患者未發(fā)生皮膚損傷第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.9P8:有受傷的危險與患者活動無耐力有關(guān)I:

1、有潛受傷危險性的患者掛標(biāo)識牌提醒2、交給患者及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識3、保持病室及周圍環(huán)境的安全4、臥床時緩慢改變姿勢，正確使用床欄

5、告知患者有關(guān)跌倒的危險因素及應(yīng)對方法

2016.5.16O:

患者未出現(xiàn)受傷第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.9P9:知識缺乏缺乏相關(guān)疾病知識I:1、向病人家屬介紹有機(jī)磷中毒的有關(guān)知識

2、使病人及家屬認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性

3、指導(dǎo)病人遵從醫(yī)囑用藥，并了解藥物的作用與副作用

4、告知患者疾病的預(yù)后及注意事項2016.5.16O:患者及家屬能掌握相關(guān)疾病知識第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2016.5.8P10：自尊紊亂

對自我存在價值懷疑有關(guān)I：1.予心理疏導(dǎo)，消除不良情緒

2.鼓勵家人陪伴，做好家屬心理支持

3.保持病房環(huán)境安靜，提供良好的休息場所

4.施行保護(hù)性醫(yī)療措施，避免在病人面前談?wù)摬∏?016.5.21O:患者情緒穩(wěn)定第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三二、知識回顧

第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三1.2.3.4.5.知識回顧中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)病情觀察護(hù)理措施第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三20有機(jī)磷藥物介紹

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059)甲拌磷、氧果高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三中毒病因使用性中毒

生產(chǎn)性中毒生活性中毒第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三22毒物的吸收和代謝

迅速分布全身各臟器以肝濃度最高其次為腎、肺、脾肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后6～12小時血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄

48小時后完全排出體外Kid-neyLiverKid-ney第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三23中毒機(jī)制抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。

水解

正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿

膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥

有機(jī)磷毒物抑制ChE活性

Ach大量累積中樞、M樣和N樣中毒癥狀中毒癥狀加重，出現(xiàn)昏迷，中樞呼吸、循環(huán)衰竭等。第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)2．煙堿樣（N樣）癥狀：心動過速、血壓升高；興奮↓（全身緊束感，肌束震顫等)抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈堿樣（M樣）癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮?。粐?yán)重者肺水腫、大小便失禁；3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)Ach骨骼肌收縮AchAch睫狀肌收縮平滑肌收縮腺體分泌增加瞳孔括約肌收縮心血管活動抑制副交感神經(jīng)Ach汗腺分泌增加交感神經(jīng)AchAch腎上腺NA心、血管、平滑肌Ach－乙酰膽堿；NA－去甲腎上腺素第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三典型癥狀和體征流涎大汗肌顫瞳孔縮小第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒診斷診斷依據(jù)接觸史臨床表現(xiàn)全血膽堿酯酶（ChE）活性是診斷有機(jī)磷殺蟲藥的特異性試驗(yàn)指標(biāo)。對中毒程度輕重、療效判定和預(yù)后估計極為重要。低于正常值的80℅以下有意義第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三治療要點(diǎn)清除毒物，防止繼續(xù)吸收皮膚、頭發(fā)、指甲污染：肥皂水或5％NaHCO3溶液（敵百蟲除外）、清水、溫清水（忌用熱水）清洗口服中毒者：溫水或2％NaHCO3溶液（敵百蟲忌用）徹底灌胃眼部污染：清水或2％NaHCO3溶液沖洗，洗后滴入1％阿托品解毒劑的應(yīng)用乙酰膽堿拮抗劑（阿托品）----早期、足量、反復(fù)給藥復(fù)能劑----氯磷定（首選）、解磷定對癥支持治療，防止并發(fā)癥第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三三、病情觀察

第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三1234癥狀、體征的觀察

用藥的觀察其他癥狀的觀察

并發(fā)癥的觀察第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-觀察癥狀體征重點(diǎn)觀察患者的面色、神志、瞳孔及生命體征，皮膚是否有汗，有無流涎、惡心、嘔吐以及有無腹痛、腹脹等癥狀。如果服毒患者出現(xiàn)瞳孔縮小，伴有惡心、嘔吐、皮膚濕潤等癥狀，這些都是急性膽堿能危象，應(yīng)立即使用特效解毒藥?，F(xiàn)在主張采用“復(fù)能劑為主，阿托品為輔”的治療原則。膽堿酯酶復(fù)能劑的主要藥理作用是使被有機(jī)磷抑制的ACHE復(fù)活，直接與有機(jī)磷化合物結(jié)合，使其失去毒性。早期用復(fù)能劑可縮短阿托品化的時間，明顯減少阿托品的用量，減少阿托品中毒和對阿托品依賴。1.第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-判斷中毒程度第二部分病情觀察

1.輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%

重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下1.第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-觀察用藥阿托品作用——

具有松弛內(nèi)臟平滑肌及擴(kuò)張的作用，緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制阿托品的應(yīng)用原則——

應(yīng)遵循盡早、足量、個體化、快速、緩減量的用藥，給予阿托品化。2.第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-用藥觀察第二部分病情觀察

2.阿托品用量判斷阿托品用量不足----瞳孔針尖大小、皮膚潮濕、面色蒼白、汗多、聽診肺部濕啰音明顯及心率減慢阿托品化----瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快阿托品中毒----瞳孔散大、神志不清、煩躁不安、抽搐、昏迷第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-用藥觀察阿托品與長托林的區(qū)別?第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-用藥觀察使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。

使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-中間綜合征第二部分病情觀察

3.中間綜合征是指在急性膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性腦病之前，約在急性中毒后24～96小時出現(xiàn)以顱神經(jīng)受累、呼吸肌麻痹為主要特征的征候群。累及顱神經(jīng)者出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。可先有頸上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。一般來說，樂果、敵敵畏易發(fā)生這種現(xiàn)象。應(yīng)密切注意患者的呼吸情況及血氧飽和度的變化，時刻準(zhǔn)備應(yīng)付出現(xiàn)的呼吸肌無力，備好氣管插管的用物及呼吸機(jī)。第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-中毒后反跳第二部分病情觀察

3.某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。對患者發(fā)生“反跳”進(jìn)行估計。估計時可以依據(jù)中毒程度、中毒途徑、中毒量、抗毒用藥史及中毒后時間

3.3.3第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-遲發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動N。趾端發(fā)麻疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。治療以營養(yǎng)神經(jīng)為主3第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病情觀察-并發(fā)癥觀察1、若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。

2、若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。

3、若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。

應(yīng)了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。4第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三四、護(hù)理措施第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施-1.2.3.4.急救-洗胃維持循環(huán)功能

心理護(hù)理5.6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理保持呼吸道通暢第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或1∶5000高錳酸鉀