新生兒感染診療

關(guān)于新生兒感染診療第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三新生兒感染發(fā)生率高，國外統(tǒng)計宮內(nèi)感染率為2％，產(chǎn)時及產(chǎn)后感染達10％，而新生兒尸檢有炎性變者占25％。新生兒感染性疾病起病急驟，癥狀不典型，死亡率高。新生兒感染性疾病中以感染性肺炎、新生兒敗血癥、新生兒腸炎及皮膚化膿性感染為主。第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病原菌致病病原菌條件致病菌（機會感染）第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一、致病病原菌細菌：國內(nèi)仍以葡萄球菌最常見，其次為大腸桿菌等革蘭陰性桿菌。國外以B組鏈球菌（GBS）多見，其它如沙門氏菌、厭氧菌、淋病球菌、螺旋體（梅毒）。病毒：TORCH病毒、乙肝病毒、呼吸道柯薩基病毒、腸道ECHO病毒、輪狀病毒等。衣原體、支原體、念珠菌。第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二、條件致病菌環(huán)境中的腐生菌一般不致病，在新生兒抵抗力低下、早產(chǎn)兒使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑時可致病。引起機合感染以表皮葡萄球菌最多，其次有枯草桿菌、不動桿菌、構(gòu)檬酸桿菌、陰溝桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌、變形桿菌、脆弱類桿菌、梭狀芽抱桿菌。腦膜炎敗血性黃桿菌均可致新生兒敗血癥或腦膜炎。第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三感染途徑產(chǎn)前感染產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一、產(chǎn)前感染病原以病毒感染為主，主要是TORCH病毒、細菌感染較少。感染方式是經(jīng)胎盤血行感染；上行感染如早破水致產(chǎn)道細茵逆行感染；直接感染如羊水穿刺、宮內(nèi)輸血等。產(chǎn)前感染可導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、小樣兒、先天畸形，臨床感染及亞臨床感染。第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)時感染病原體以病毒為主，如單純皰疹病毒（Ⅱ型）、乙肝病毒、巨細胞包涵體病毒等，其次為大腸桿菌、厭氧菌、衣原體、支原體、念珠菌等。感染方式以上行感染如胎膜早破、產(chǎn)程延長在胎兒通過產(chǎn)道時吸入、咽下，接觸病原體引起感染或因助產(chǎn)消毒不嚴、不潔產(chǎn)導(dǎo)致感染。產(chǎn)時感染常引起全身嚴重感染或亞臨床感染。第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)后感染產(chǎn)后感染的病原體以感染方式不同而異，常見的為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌，其它有沙門氏菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、呼吸道及腸道病毒。感染方式：（1）主要是來自接觸新生兒的人員，在醫(yī)院是醫(yī)生、護士，主要是通過接觸新生兒人員的手，其次為呼吸道及消化道傳染。（2）各種醫(yī)療器具（復(fù)蘇器、吸引導(dǎo)管、氣管插管、霧化器、吸引器、暖箱內(nèi)的水箱）。（3）院外感染，主要是民間不良習慣如挑馬牙、淘米水洗日腔、擠乳房及臍部不潔護理等。產(chǎn)后感染易導(dǎo)致肺炎、腸炎及敗血癥等嚴重疾病。第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三易感染的機理非特異免疫功能低下特異性體液免疫功能不足特異性細胞免疫功能低下第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一、非特異免疫功能低下皮膚粘膜屏障功能差：皮膚角質(zhì)層薄，完整性易被破壞，皮膚含水量高，PH值高，有利于細菌侵入及繁殖，粘膜嬌嫩，呼吸道粘膜的纖毛運動、消化道的腺體分泌差，胃酸低，膽酸少殺菌力弱，腸粘膜通透性高，有利于細菌、毒素侵入血液循環(huán)；血腦屏障功能不健全；淋巴結(jié)發(fā)育不全，缺乏吞噬細菌的過濾作用，不能將病原體局限于淋巴結(jié)；總補體C1q、C3、C4的平均水平低50％，調(diào)理素低，促進吞噬能力不足；溶菌酶含量低；產(chǎn)生γ干擾素（1FNγ），白介素6（IL6）、腫瘤細胞壞死因子α（TNF-α）等細胞因子的能力低；中性粒細胞儲備量少，不能及時產(chǎn)生，變形能力差，粘附異物及趨化移動能力不足。單核-巨嗜系統(tǒng)吞噬及趨化能力不足。第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二、特異性體液免疫功能不足母體內(nèi)IgG可通過胎盤進入胎兒，其含量與胎齡成正比，胎齡愈小，IgG水平愈低；IgG抗病毒抗體（麻疹）、抗毒素（白喉）及沙門氏菌鞭毛抗體等于或高于母體水平。百日咳、流感抗菌抗體低于母體水平。大腸桿菌、志賀、沙門氏菌等菌體抗體缺如；IgM缺乏：出生時IgM<0.2g／l，易發(fā)生革蘭陰性桿茵如大腸桿菌感染；IgA不能通過胎盤，生后不能測出。分泌型IgA由呼吸及消化道粘膜的漿細胞產(chǎn)生，能阻止細菌粘附于粘膜表面，新生兒相對缺乏，細菌易侵入血液；第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三三、特異性細胞免疫功能低下T細胞及自然殺傷細胞對外來抗原的免疫應(yīng)答能力差，直接吞噬及殺傷病原菌的能力明顯低下。第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)新生兒感染的臨床表現(xiàn)常不典型一般表現(xiàn)為反應(yīng)低下、嗜睡、少哭、少動、體溫不升、體重不增常易出現(xiàn)病理性黃疸皮膚感染，可見蜂窩組織炎、膿腫、淤點、紅斑等胃腸道感染可出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹呼吸道感染常喂養(yǎng)困難、咳嗽、嗆奶、氣急、青紫、呼吸不規(guī)則及暫停顱內(nèi)感染出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、驚厥等可出現(xiàn)感染中毒性休克及DIC表現(xiàn)，如脈弱、肢冷、血壓低、淤斑，穿刺部位出、流血不止。胃腸道出血及肺出血表現(xiàn)第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臍炎肺炎敗血癥破傷風常見新生兒感染性疾病第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三1.臍炎指臍帶及相關(guān)組織的感染。臍帶殘端在生后一天后就逐漸有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌及鏈球菌等生長，但并不表示感染。臍炎必須具備臍輪紅腫、局部皮膚發(fā)熱、觸之有痛苦感、臍窩出現(xiàn)較多膿性滲出物、甚可有臭味。作臍窩滲液細茵培養(yǎng)陽性，方可診斷臍炎。臍炎時細菌經(jīng)臍部侵入血液循環(huán)，可引起敗血癥。臍炎的治療需有效抗生素靜脈輸注、局部清潔并應(yīng)用抗生素處理覆蓋。有膿腫形成，則需切開引流。第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三2.感染性肺炎新生兒感染性肺炎可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后感染性肺炎。病原學上，產(chǎn)前、產(chǎn)時感染多為TORCH病毒、大腸桿菌、克雷伯菌、B族溶血性鏈球菌，經(jīng)母血循環(huán)或羊膜早破致逆行感染。產(chǎn)后感染性肺炎，可經(jīng)呼吸道途徑進入及吸痰、霧化、氣管插管、病房內(nèi)交叉感染所致。病原體以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為主，病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒多見，其次為霉菌（白色念珠菌）、支原體等。第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三新生兒感染性肺炎，起病時可有或無上呼吸道感染癥狀?；純撼１憩F(xiàn)呼吸增快、呻吟、發(fā)鉗、鼻扇、口吐白沫、拒奶、嗆奶、吸氣性三凹征、發(fā)熱或低體溫。少有咳嗽，如出現(xiàn)咳嗽必定是肺炎。肺部哈音早期不明顯，嚴重時在脊柱旁可聞及細濕啰音。X線檢查常見肺氣腫，紋理增多及間質(zhì)性肺炎改變。金黃色葡萄球菌肺炎可合并膿胸、膿氣胸。病原學檢查，可作鼻咽部分泌物、抽取胃液作細菌培養(yǎng)。免疫熒光抗體和血清抗體(IgM、IgG）測定及病毒分離。2.感染性肺炎第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三感染性肺炎的治療重點是加強呼吸道管理、供氧、應(yīng)用有效抗生素為主。并進行糾正低體溫、改善循環(huán)狀態(tài)、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等對癥治療。供給充分營養(yǎng)及熱卡，保證營養(yǎng)需要。輸注血漿、白蛋白，必要時用靜脈丙球輸入，以增加免疫力。2.感染性肺炎第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三3.新生兒敗血癥是指病原菌侵入新生兒血液循環(huán)，并生長繁殖產(chǎn)生毒素，造成全身各系統(tǒng)嚴重病變的疾病。常見病原菌以細菌和霉菌為主，我國以葡萄球菌多見，其次為大腸桿菌等G-桿菌。近年來，由于NICU的建立，靜脈、氣管插管技術(shù)的開展，廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，條件致病菌（機會感染）、厭氧菌及耐藥性菌株感染有增加趨勢，空腸彎曲菌、幽門螺桿菌亦成了新生兒敗血癥的新的致病菌。第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三新生兒敗血癥的感染途徑分為產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后感染。新生兒敗血癥又常并發(fā)化膿性腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及深部膿腫等。新生兒敗血癥時，白細胞總數(shù)增高到20X109／l或低于5X109／l以下，中性粒細胞分類計數(shù)增高，有輔助診斷價值。如中性粒細胞中出現(xiàn)中毒顆粒更有診斷意義。尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)陽性者肯定有診斷價值。3.新生兒敗血癥第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三新生兒敗血癥早期癥狀不典型，在感染的一般表現(xiàn)如少吃、少哭、少動、體重不增、體溫不升及出現(xiàn)病理性黃泣的基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)皮膚有蜂窩組織炎、膿腫、淤點、出血傾向、嘔血、便血及肺出血；胃腸功能紊亂；呼吸窘迫及感染性休克、DIC表現(xiàn)時，應(yīng)高度警惕敗血癥的發(fā)生。3.新生兒敗血癥第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三4.新生兒破傷風是由破傷風桿菌侵入臍部而引起的一種急性感染性疾病。以全身肌肉強直性痙攣、牙關(guān)緊閉為特征。一般在生后4天～7天發(fā)病，俗稱“四七風”、“鎖口風”。隨著新法接生的廣泛推廣，發(fā)病率已明顯減低，但仍未消滅。破傷風桿菌廣泛存在土壤、塵埃及糞便中，用被破傷風桿菌污染的剪刀、紗線、紗布作斷臍處理即導(dǎo)致感染。破傷風桿菌產(chǎn)生的痙攣毒素沿神經(jīng)干及淋巴液等傳至脊髓及腦干，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)節(jié)腦苷脂結(jié)合，引起全身肌肉強直性收縮。第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三潛伏期3天~14天，多數(shù)為4天~8天。潛伏期愈短，病情愈重，死亡率愈高。痙攣期癥狀為牙關(guān)緊閉、苦笑面容、上肢屈曲、下肢強直伸直呈角弓反張狀、肌肉持續(xù)收縮伴強直性痙攣發(fā)作，神智清楚，喉肌痙攣可引起青紫窒息。括約肌痙攣可引起便秘及尿潴留。體溫因肌肉痙攣而升高，可并發(fā)肺炎及敗血癥。經(jīng)合理治療，度過痙攣期1周～4周后逐漸恢復(fù)，完全恢復(fù)約需2個月～3個月。根據(jù)不嚴接生史，生后3天～14天發(fā)病，有典型的牙關(guān)緊閉、苦笑面容，即可診斷。4.新生兒破傷風第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三破傷風治療原則：保持安靜，避免不必要刺激、護理、治療集中進行，盡量靜脈用藥；喂養(yǎng)避免吸入及窒息；4.新生兒破傷風第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三止驚①安定0.3~0.5mg/kg.次，緩慢靜脈注入。每4~6小時一次；②苯巴比妥鈉15~20mg／kg.首劑，緩慢靜注，維持量5mg／kg.d，均分4～8小時一次，肌注或靜注；③10％水合氯醛0.5mg／kg.次，胃管或肛門注入作為發(fā)作時臨時用藥；④氯丙嗪1~2mg／kg.次，靜滴，每4~8小時一次，現(xiàn)己少用。臨床常首選安定單獨應(yīng)用或與苯巴比妥鈉交替使用。止驚劑的使用以無刺激時不發(fā)生痙攣，刺激時僅肌張力增高為度，痙攣減輕后延長用藥間隔時間及減量，逐漸停用。4.新生兒破傷風第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三青霉素20萬u/kg.d或用頭孢菌素7天~10天，可殺滅破傷風桿菌；抗毒素：可中和游離毒素，破傷風抗毒素（TAT）1～2萬u靜脈點滴及肌注，用前需作皮試。亦可用破傷風免疫球蛋白（TIG）500~3000u肌注。TIG較TAT半衰期長，不會發(fā)生血清病等過敏反應(yīng)，不必作過敏試驗。臍部用3％的過氧化氫或1/4000高錳酸鉀清洗，涂抹碘酒再脫碘，并在臍周注射TAT3000u。4.新生兒破傷風第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三診斷要點新生兒感染的臨床表現(xiàn)常不典型，應(yīng)認真觀察、仔細分析臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史及實驗室檢查來確診病史：有否早產(chǎn)、低體重、胎膜早破、母分娩期發(fā)熱等；臨床表現(xiàn)第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查1、白細胞計數(shù)及分類；2、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)；3、皮膚表面、臍部滲出液培養(yǎng)；咽拭子、外耳道分泌物培養(yǎng)；4、腦脊液檢查及培養(yǎng)；5、病原菌抗原測定及分子生物學檢查（PCR）等X線檢查診斷要點第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三治療要點支持治療抗生素治療抗休克及DIC治療第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一、支持治療置中性溫度環(huán)境保暖；給氧；糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；保證液體及熱卡的供給；輸血或血漿；靜注免疫球蛋白（IVIG）第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二、抗生素治療根據(jù)臨床及病原學資料選用抗生素，使用原則是選用殺菌性抗生素，兩種以上聯(lián)合應(yīng)用，劑量要足，且應(yīng)靜脈給藥。第32頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三抗生素的選擇，在病原不明者一般選用新型青霉素與氨芐青霉素合用，療程7天～10天。病原菌己明確者按藥物敏感試驗結(jié)果選擇。對出生三日內(nèi)發(fā)病疑為革蘭陰性菌嚴重感染者，可用氨芐青霉素與第三代頭孢菌素如頭孢噻污（100mg／kg.d，分二次靜脈滴注）或頭孢三嗪50~100mg／kg.d，一次靜脈滴注，聯(lián)合使用）。革蘭陽性菌感染或出生三日后發(fā)病者用耐酶的半合成青霉素，第一代頭孢菌素、萬古霉素、紅霉素、林可霉素等；綠膿桿菌感染首選頭孢他定（100mg/kg.d，分二次靜脈滴注）；厭氧菌首選甲硝唑30mg/kg.d