斷指再植術(shù)后的功能康復(fù)

關(guān)于斷指再植術(shù)后的功能康復(fù)第1頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一、肌腱松解術(shù)第2頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三肌腱松解術(shù)1.肌腱粘連斷指再植術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療，手的功能可以得到一定恢復(fù)。如肌腱，其主、被動活動可以達到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術(shù)后的愈合過程中會形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱Ⅱ區(qū)，由于有鞘管緊緊包裹，術(shù)后肌腱會與周圍組織形成嚴重粘連。因此，盡管術(shù)后作了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，粘連的肌腱可以變得松弛，關(guān)節(jié)有了少量活動，但粘連仍不能根本解除。必須再次手術(shù)，徹底松解粘連，才能獲得更好的結(jié)果。第3頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三伸、屈指肌腱粘連

（主動活動，距功能恢復(fù)仍然相差較遠）第4頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三被動活動

（主、被動活動不一致）第5頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)松解伸指肌腱粘連，屈指功能明顯改善第6頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.多指手術(shù)的選擇如果是多個手指離斷再植的粘連，應(yīng)當首先松解伸指肌腱，隔一段時間（如3-4個月）后再松解屈指肌腱。而不能同時松解屈，伸肌腱。原因：多個手指同時松解，術(shù)后會出現(xiàn)患手嚴重的腫脹，疼痛，影響術(shù)后訓(xùn)練，手術(shù)效果反而不好。第7頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)手術(shù)首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動屈曲達到正常水平。主動伸指也可以通過訓(xùn)練，獲得較好的恢復(fù)。而首先松解屈指肌腱，術(shù)后由于伸指肌腱的粘連，無論主、被動活動，手指均不能屈曲。就會使松解的屈指肌腱再次粘連。第8頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三十指離斷再植第9頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后松解，功能改善第10頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3.單個手指的手術(shù)如果是一個手指的粘連，在符合手術(shù)指征的條件下，可以同時松解伸，屈指肌腱。手術(shù)取手指側(cè)方切口，從掌、背側(cè)松解肌腱。單個手指盡管同時松解屈，伸指肌腱，術(shù)后反應(yīng)不大，對手術(shù)效果不會產(chǎn)生較大影響。第11頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三4.鞘管問題手指離斷傷，再植手術(shù)以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時肌腱繃起。影響手指屈曲。第12頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三鞘管重建術(shù)對改善手指功能非常重要第13頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三二、關(guān)節(jié)活動的恢復(fù)第14頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)活動的恢復(fù)手指的離斷可能直接在關(guān)節(jié)部或者在關(guān)節(jié)附近；在關(guān)節(jié)部的離斷直接損傷了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。再植手術(shù)時作關(guān)節(jié)融合，失去了關(guān)節(jié)活動。也有些病人關(guān)節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛并失去大部分活動。而關(guān)節(jié)附近的離斷，由于損傷，出血及也會影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關(guān)節(jié)活動受限。第15頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)附近的離斷傷第16頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三再植后影響遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動第17頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三嚴重的離斷捻挫傷第18頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三再植后影響關(guān)節(jié)活動第19頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三環(huán)指掌指關(guān)節(jié)直接損傷第20頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后掌指關(guān)節(jié)僵直第21頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三恢復(fù)關(guān)節(jié)活動（一）如果關(guān)節(jié)已經(jīng)融合，或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動，有四種選擇；1.關(guān)節(jié)成形術(shù)；但是關(guān)節(jié)成形手術(shù)只能在掌指關(guān)節(jié)，不能在指間關(guān)節(jié)。因為在掌指關(guān)節(jié)周圍除有屈、伸指肌腱外，還有兩側(cè)的骨間肌的保護。在切除了關(guān)節(jié)韌帶后不至于造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關(guān)節(jié)，切除了關(guān)節(jié)韌帶后，沒有骨間肌的保護會造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。第22頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)成形術(shù)第23頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后3個半月復(fù)查第24頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后10個月復(fù)查第25頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.人工關(guān)節(jié)置換目前的置換結(jié)果看，掌指關(guān)節(jié)效果好，而在指間關(guān)節(jié)效果較差。原因可能是掌指關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽結(jié)構(gòu)較大，較堅固。而指間關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽小且不如掌指關(guān)節(jié)堅固，在反復(fù)的屈伸指活動中，人工關(guān)節(jié)會把腱帽，皮膚磨破，人工關(guān)節(jié)脫出。造成皮膚壞死缺損。第26頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三中環(huán)指掌指關(guān)節(jié)活動障礙第27頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三中、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷第28頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第29頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第30頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第31頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第32頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第33頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第34頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第35頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第36頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第37頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第38頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第39頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3.游離足趾關(guān)節(jié)移植游離足趾關(guān)節(jié)移植手術(shù)復(fù)雜，風險性高，而且要損失足趾的關(guān)節(jié)。但是一旦手術(shù)成功，由于關(guān)節(jié)活動度較大，沒有疼痛，沒有異物及排斥免疫反應(yīng)等，病人還是比較滿意。第40頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三多指離斷捻挫傷第41頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三中指末節(jié)異位再植，環(huán)指再植成功第42頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)脫位第43頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三取足部第二趾蹠趾關(guān)節(jié)第44頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三游離移植至環(huán)指掌指關(guān)節(jié)第45頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后關(guān)節(jié)活動第46頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后關(guān)節(jié)活動第47頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三足部作髂骨植骨，但近端未愈合。由于此假關(guān)節(jié)，病人反爾感覺走路無障礙。第48頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三足趾間關(guān)節(jié)移植第49頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后關(guān)節(jié)活動0-60°第50頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三4，關(guān)節(jié)融合術(shù)沒有條件作關(guān)節(jié)置換或者成型手術(shù)并且要一個無痛、有力量的手指，可以將關(guān)節(jié)融合在功能位。第51頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)損傷治療的選擇掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)成形，人工關(guān)節(jié)置換，游離關(guān)節(jié)移植近側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合，游離關(guān)節(jié)移植，人工關(guān)節(jié)置換？遠側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合第52頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）關(guān)節(jié)松解手術(shù)如果關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚好，只是關(guān)節(jié)周圍組織的瘢痕，粘連等，還可以行關(guān)節(jié)松解手術(shù)。背側(cè)瘢痕松解主要是將背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開，術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲一般可以達到較好的效果。掌側(cè)關(guān)節(jié)粘連除應(yīng)將關(guān)節(jié)周圍的粘連松解開以外，對關(guān)節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開，并將其向上推移，方能伸展關(guān)節(jié)。第53頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三三、骨折不愈合的處理第54頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三骨折不愈合的處理手指再植有大約10%以上的骨折不愈合病例。原因：1.血液供應(yīng)差；再植手指一般吻合1-2根動脈，2-3根靜脈。有的傷情重，條件差，吻合數(shù)目更少?；蛘吖钦鄄课恢車浗M織損傷嚴重。這樣，雖然再植手指成活了，但其血液供應(yīng)畢竟不如正常手指。甚至是勉強成活。這樣對骨折處的血液供應(yīng)也差，容易造成骨折不愈合。第55頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.骨折固定手指再植時多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對簡單，這樣就可以節(jié)約時間，把時間用在吻接血管上，爭取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。但克氏針固定的缺點是固定不牢固，骨折間存在間隙，增加了骨折不愈合的機會。第56頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三骨折間間隙明顯第57頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3.粉碎骨折骨折損傷嚴重，血液供應(yīng)差導(dǎo)致骨折不愈合。第58頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三骨折不愈合的處理對于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術(shù)切開，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。仍然可以用克氏針做固定。也可以用鋼板固定。第59頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后4個月，骨折端硬化，移位，不愈合。第60頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

四、肌腱移位重建手指功能第61頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三肌腱移位重建手指功能對手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的病人，可以術(shù)后功能重建。1.在肌腱單純?nèi)睋p可以取掌長肌腱或足部趾長伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植。由于損傷肌腱的動力并沒有損傷，因此直接橋接缺損的肌腱就可以恢復(fù)手指的功能。第62頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.撕脫離斷對于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。肌腱及其動力肌肉缺損，這樣的病人需要作肌腱移位。例如；拇指撕脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失?？刹捎檬局腹逃猩旒‰煲莆淮嫔炷?，環(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長肌腱代拇指外展。第63頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展第64頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展第65頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三五、感覺功能的重建第66頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三感覺功能的重建手的功能包括運動和感覺。感覺功能重建對再植手指功能恢復(fù)有很重要的位置。在一期手指再植時，由于神經(jīng)缺損而沒能修復(fù)。在術(shù)后可以重建感覺功能。第67頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三修復(fù)方法單純神經(jīng)缺損：取腓腸神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支等作游離移植。取手指一側(cè)神經(jīng)修復(fù)另一側(cè)：對不愿意取下肢神經(jīng)的病人，可以取再植手指相對不重要側(cè)指神經(jīng)作游離移植。例如，在示指，兩側(cè)指神經(jīng)缺損，因為捏指時是其橈側(cè)與拇指相捏，故手指橈側(cè)相對重要，手術(shù)就可以取尺側(cè)遠端神經(jīng)修補橈側(cè)。神經(jīng)移位：離斷側(cè)近端神經(jīng)撕脫，缺損過多，可以用相鄰手指相對不重要側(cè)神經(jīng)移位與遠斷端神經(jīng)吻接。例如，取環(huán)指尺側(cè)神經(jīng)移位到拇指尺側(cè)。第68頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三六、鵝頸畸形第69頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三鵝頸畸形產(chǎn)生的原因主要是在手掌部的離斷，同時骨間肌有損傷，或者是再植后小肌肉缺血，造成肌肉損傷及缺血性攣縮，出現(xiàn)鵝頸畸形。