有機磷農(nóng)藥中毒急救與護理

關(guān)于有機磷農(nóng)藥中毒急救與護理第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容1中毒機理2

臨床表現(xiàn)3急救4

護理5

健康指導(dǎo)

6概述、病因第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三概述有機磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

毒物分類：劇毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等高毒類甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等中毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷等低毒類馬拉硫磷、辛硫磷等第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三生產(chǎn)性中毒

使用性中毒

生活性中毒

中毒原因生產(chǎn)過程中防護不嚴,農(nóng)藥通過皮膚和呼吸道吸收所致施藥人員接觸有機磷農(nóng)藥時,由皮膚吸收及吸入空氣中農(nóng)藥所致主要由于誤服、自服、誤用或攝入被農(nóng)藥污染的水源和食物引起第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三有機磷農(nóng)藥中毒的途徑第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三中毒機理有機磷與膽堿酯酶結(jié)合磷?；憠A酯酶膽堿酯酶水解乙酰膽堿能力喪失神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿積聚膽堿能神經(jīng)功能紊亂（先興奮后抑制）第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)與有機磷農(nóng)藥的品種、劑量、吸收途徑及機體健康狀況等因素有關(guān)?？诜卸尽s5分鐘～2小時內(nèi)，呼吸道吸入——約30分鐘，皮膚吸收——2～6小時后。第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（一）三大綜合征Title

1．毒蕈堿樣癥狀Title

2、煙堿樣癥狀Title3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)

第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

（一）三大綜合征⒈毒蕈堿樣癥狀又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為：平滑肌痙攣、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁，心跳減慢或瞳孔縮小。支氣管痙攣和氣促，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。此類癥狀阿托品可對抗。第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三⒉煙堿樣癥狀又稱N樣癥狀，因乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)-肌肉接頭處過度蓄積和刺激所致，小劑量表現(xiàn)為興奮，大劑量表現(xiàn)為抑制。

（一）三大綜合征表現(xiàn)為：面部、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴重者呼吸機麻痹而死亡。此類癥狀阿托品不能對抗。第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（一）三大綜合征⒊中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、嚴重者可發(fā)生抽搐和昏迷。往往會因為呼吸中樞麻痹而死亡。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三1.遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。褐覆∪嗽诩毙灾卸景Y狀消失后2～3周出現(xiàn)的感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病。主要累及肢體末端，表現(xiàn)為四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經(jīng)障礙。發(fā)生的機制與有機磷殺蟲藥導(dǎo)致神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)，與膽堿酯酶抑制無關(guān)。（二）特殊表現(xiàn)第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（二）特殊表現(xiàn)2.反跳：是指部分有機磷農(nóng)藥中毒者在中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周內(nèi)可發(fā)生病情的急劇惡化，常因突發(fā)肺水腫、心力衰竭、腦水腫、呼吸停止而死亡?？赡芘c殘留在皮膚毛發(fā)和胃腸道的毒物重新吸收或解毒藥停用過早、減量過快等有關(guān)。中、低毒類殺蟲藥用膽堿酯酶復(fù)能劑的療效不佳，中毒后容易發(fā)生反跳。第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（二）特殊表現(xiàn)3.中間綜合征常在急性中毒后24-48小時突然發(fā)生呼吸麻痹為主的癥候群，最早表現(xiàn)為面部及頸部肌群的無力，表現(xiàn)為表情淡漠，無笑容，眼瞼上抬無力，甚至咀嚼肌無力，平臥時不能抬頭，繼而出現(xiàn)四肢近端肌群的無力，雙下肢無力，患者上肢不能抬起，嚴重者可因呼吸肌麻痹而死亡。發(fā)病機制與膽堿酯酶長期受抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭突出后功能有關(guān)。第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

（三）中毒程度分級1）輕度中毒：以惡心嘔吐、腹痛、瞳孔縮小、多汗等M樣癥狀為主；膽堿酯酶活性50%～70%。2）中度中毒：除出現(xiàn)M樣癥狀和體征外，還出現(xiàn)肌束震顫N樣癥狀，但無神志不清；膽堿酯酶活性30%～50%。3）重度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)瞳孔針尖大小、血壓降改變、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、意識障礙等；膽堿酯酶活性＜30%。第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

實驗室檢查（1）全血膽堿酯酶(ChE)活力測定：判斷中毒嚴重程度、療效、預(yù)后的重要指標。正常值為100%。（2）尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定：有助于有機磷農(nóng)藥中毒的診斷。第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

（一）維持呼吸和循環(huán)功能

保持病人的呼吸和循環(huán)功能是搶救成功的關(guān)鍵。及時清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。如患者有明顯的呼吸減弱或停止，應(yīng)立即行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。心跳驟停者立即行心肺復(fù)蘇，有休克和心律失常者給予相應(yīng)處理。

急救

第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（二）迅速清除毒物1.凡皮膚或呼吸道接觸中毒者,應(yīng)立即脫離中毒現(xiàn)場,脫去污染的衣服,用肥皂水及清水反復(fù)徹底沖洗被污染的皮膚、指甲、毛發(fā),更換干凈衣服。眼部污染可用2%碳酸氫鈉的溶液或生理鹽水沖洗。2.口服中毒者徹底洗胃和導(dǎo)瀉，用清水或1:1000高錳酸鉀溶液洗胃，直至洗出液無味、澄清為止。洗胃完畢從胃管內(nèi)注入25%硫酸鎂40-50ml導(dǎo)瀉，或用20%甘露醇250-500ml導(dǎo)瀉。為避免反跳發(fā)生,洗胃后應(yīng)保留胃管,以利于間斷2-8h重復(fù)洗胃，可保留胃管12-24h。并在每次洗胃后接上一次性負壓器,進行持續(xù)負壓引流,避免出現(xiàn)反跳。第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三★洗胃

盡早、徹底洗胃，左側(cè)頭低位，對于輕中度中毒者，洗胃液的量需10000-30000ml，重度中毒者需用30000-40000ml以上，溫度32～38℃，每次灌洗量以300～500ml為宜，每次灌洗量與抽出液量應(yīng)該相等，反復(fù)灌洗，直至洗出液無味、澄清為止。呼吸減弱或停止者，先氣管插管，給予輔助呼吸后再洗胃。用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（三）特效解毒藥的應(yīng)用1.抗膽堿藥阿托品及長托寧。能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，消除和減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。阿托品使用原則是早期、足量、反復(fù)給藥,直到達阿托品化。達到阿托品化后改用維持劑量，并聯(lián)合給予特效解毒劑鹽酸戊乙喹咪,以維持阿托品化。阿托品首劑用量：輕度中毒2～4mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg，可根據(jù)病情每10～30分鐘或1～2小時重復(fù)給藥0.5～1mg。第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（三）特效解毒藥的應(yīng)用2.膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定、碘解磷定

氯磷定用法：輕度中毒，0.25～0.5g肌注，中度中毒0.75～1g肌注或靜注，重度中毒1.5～2.0g靜注視病情重復(fù)給藥。緩慢注射（過快可引起呼吸抑制、抽搐）。膽堿酯酶酶活性應(yīng)及早使用。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑≤72小時，因膽堿酯酶老化后，復(fù)能劑不起作用。應(yīng)在抗膽堿能藥礎(chǔ)上使用。

第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（四）促進已吸收毒物的排出1.補液和利尿大量補液以稀釋血液中的毒物濃度，在此基礎(chǔ)上選用利尿劑如呋塞米，可促進有機磷排出，但要注意維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。2.血液灌流加血液透析：重度中毒患者洗胃后采用血液灌流加血液透析法，從血中直接去除毒物，減少對組織器官的損害，降低病死率。第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（五）對癥支持治療1.驚厥者給予止驚、鎮(zhèn)靜治療，可給予地西泮、苯巴比妥等抗驚厥藥物；2.肺水腫者給予高濃度吸氧、控制輸液量、并給予糖皮質(zhì)激素；3.腦水腫者給予冰帽降溫、甘露醇脫水以減低顱內(nèi)壓。第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理（一）一般護理1.密切觀察病人的意識、瞳孔、皮膚顏色及生命體征情況。觀察藥物的毒、副作用和病情的進展情況。2.做好各項基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥和意外發(fā)生，士，昏迷患者平臥，頸部伸展，肩下墊高，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜及誤吸，協(xié)助患者保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，給予吸氧。3.飲食護理，飲食宜從流質(zhì)開始，逐步過渡為半流質(zhì)及軟食。首次進食時間，輕者應(yīng)于服毒后滿24h開始，如病人感到腹部不適，可給予氫氧化鋁凝膠口服。第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理

（二）建立靜脈通道:洗胃的同時,應(yīng)立即為患者建立至少2條靜脈通路,選擇穩(wěn)、直、粗、易于固定血管用靜脈留置針進行穿刺,敷貼覆蓋。靜脈留置針的套管應(yīng)柔軟、無尖、不易打折,可隨著形狀而彎曲,不會因患者煩躁不安或體位變動而發(fā)生滲液或套管脫出,保證搶救及時用藥。一組靜脈通路給予靜脈輸入解磷定等膽堿酯酶復(fù)活劑及其他搶救藥物,另一組靜脈通路專供靜脈泵入阿托品,根據(jù)病情及時調(diào)整阿托品的用量。第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理（三）應(yīng)用阿托品及長托寧觀察護理應(yīng)用阿托品時正確判斷阿托品化的臨床表現(xiàn)十分重要。1.使用阿托品化時要注意觀察阿托品的效果，防止阿托品中毒，判斷阿托品化必須全面分析，不可局限于1-2個指標，以免貽誤搶救時機。注意影響阿托品化觀察的因素。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

影響阿托品化量觀察的因素1）眼部受污染，雖大量用阿托品瞳孔也較小2）缺氧情況下瞳孔較大3）腦水腫的存在影響神志、瞳孔的變化4）老年人或膚色深者面部潮紅不易觀察5）合并肺部感染時，啰音不消失6）有呼吸、循環(huán)衰竭時皮膚潮紅不明顯第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

阿托品化及阿托品中毒的指標

阿托品化

阿托品中毒瞳孔

較前擴大且不再縮小散大到邊皮膚干燥顏面潮紅極度干燥、紫紅體溫正?；蜉p度升高體溫明顯升高心率增快心動過速神經(jīng)意識清醒或模糊譫妄、幻覺、雙手系統(tǒng)抓空、昏迷其他其他肺部羅音消失腸麻痹、尿潴留第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理3.注意觀察“長托寧化”指標長托寧為新型抗膽堿藥，能通過血腦屏障阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿和煙堿受體的激動作用，較好的拮抗有機磷中毒引起的癥狀，較阿托品作用強，毒副作用小，無加快心率的不良反應(yīng)。對中毒酶和外周N受體無作用，與復(fù)能劑配合使用效果較好，但過量易致中毒。長托寧化指征：口干、皮膚干燥、心率80~90次/分，還須嚴密觀察神志、瞳孔、視力、排尿情況及生命體征變化。第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理4.注意中間綜合征及遲發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生，中間綜合征常在急性中毒后24-48小時突然發(fā)生呼吸麻痹為主的癥候群，最早表現(xiàn)為面部及頸部肌群的無力，表現(xiàn)為表情淡漠，無笑容，眼瞼上抬無力，甚至咀嚼肌無力，平臥時不能抬頭，繼而出現(xiàn)四肢近端肌群的無力，雙下肢無力，患者上肢不能抬起，嚴重者可因呼吸肌麻痹而死亡。遲發(fā)性神經(jīng)病常在中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生，主要表現(xiàn)為肢體末端的感覺和運動障礙可使肢體麻木、癱瘓、肌肉萎縮等癥狀。出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即進行搶救。第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理（三）應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護理藥物使用的基本原則是“早期、足量、足療程”。此類藥的作用在于恢復(fù)膽堿酯酶的活性，消除肌纖維顫動，抵抗眼、舌、頸部肌肉震顫以及全身肌肉痙攣等煙堿樣癥狀，但對解除毒蕈堿樣作用效果差。使用時應(yīng)注意，是否出現(xiàn)副作用如短暫性眩暈、視力，視力模糊、血壓升高等，不可與堿性藥物配伍靜滴，必須配伍使用時應(yīng)稀釋后緩慢滴注。第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理(四)防止并發(fā)癥的出現(xiàn)急性中毒患者常因并發(fā)癥而死亡。密切觀察病情變化。如出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰，應(yīng)考慮是否為急性肺水腫；如患者呼吸頻率、節(jié)律和深度出現(xiàn)改變，應(yīng)考慮是否為呼吸衰竭；如出現(xiàn)意識障礙并伴嘔吐、頭痛、抽搐、驚厥等臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮是否為急性腦水腫?；杳曰颊?，專人守護，及時清除大小便，保持床鋪清潔干燥平整，勤翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理（五）保持呼吸道通暢維持呼吸功能有機磷農(nóng)藥中毒后，副交感神經(jīng)末梢興奮，導(dǎo)致平滑肌痙攣和腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、流淚、流涕、流涎、多汗、支氣管痙攣和分泌物增加等癥狀，嚴重者出現(xiàn)肺水腫，所以應(yīng)及時用吸痰器吸凈呼吸道內(nèi)的痰液，患者出現(xiàn)呼吸困難時，應(yīng)立即吸氧。根據(jù)缺氧程度決定氧流量，并發(fā)肺水腫時，常用30%-50%酒精至濕化瓶內(nèi)。第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理（六）口腔護理及皮膚護理病人口中和嘔吐物中含有大蒜味，治療中使用阿托品后口干、唾液減少，解磷定劑量較大時有口苦、咽痛等，加之插胃管對口腔黏膜易造成損傷。另外嘔吐物、汗液、排泄物污染衣物及皮膚、毛發(fā)上殘留的有機磷毒物可造成毒物重吸收，因此必須做好病人