輸血科運(yùn)用PDCA提高輸血病歷合格率品管圈成果匯報(bào)

PDCA循環(huán)提高輸血病歷合格率項(xiàng)目部門(mén)：輸血科

匯報(bào)人：XXX

運(yùn)行時(shí)間：2020年4月—2020年8月科室簡(jiǎn)介人員結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)師：1人，高級(jí)職稱；檢驗(yàn)人員：7人，其中高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱3人，

初級(jí)職稱2人，跟班學(xué)習(xí)1

人。有扎實(shí)的臨床、檢驗(yàn)、輸

血專業(yè)理論知識(shí)和較強(qiáng)的

操作能力。主要業(yè)務(wù)血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩選、直接抗人球蛋白試驗(yàn)等。主要職能承擔(dān)我院臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、血液儲(chǔ)存、配發(fā)血、用血指導(dǎo)、臨床用血會(huì)診、保障臨床輸血安全。常年為臨床合理用血提供咨詢服務(wù)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景1.國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)管所三甲輔導(dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)不完整、漏項(xiàng)；輸血病程記錄不規(guī)范，效果評(píng)價(jià)過(guò)于簡(jiǎn)單等輸血病歷不合格問(wèn)題。2.輸血科多年來(lái)對(duì)臨床輸血病歷進(jìn)行檢查并反饋存在問(wèn)題，一直沒(méi)得到改

善。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)一：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.2中條款的要求。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)二：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.3的條款要求。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)三：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.5中條款的要求。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目定義輸血病歷合格率：指輸血病歷中合格的病歷與輸血病歷總數(shù)的比率輸血病歷中合格的病歷輸血病歷合格率= ×100%輸血病歷總數(shù)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI小組成立成立提高輸血病歷合格率CQI小組同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干姓名科室職稱/職務(wù)組內(nèi)職責(zé)XXX輸血科副主任技師/科主任組織召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)、分配任務(wù)輸血科主管技師/科副主任查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科主管檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科主治醫(yī)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施醫(yī)務(wù)科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對(duì)策擬定消化內(nèi)分泌科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對(duì)策擬定病案科主任醫(yī)師/科主任分析原因、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施輸血科初級(jí)檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科主管檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科初級(jí)檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施活動(dòng)計(jì)劃同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)輸血病歷進(jìn)行檢查查檢表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查通過(guò)對(duì)2019年7-12月304份病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)以下存在問(wèn)題（如圖）。輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)不完整輸血前檢查漏項(xiàng)護(hù)理記錄不完整輸血無(wú)病程記錄輸血前評(píng)估不規(guī)范輸血過(guò)程記錄不規(guī)范輸血后效果評(píng)價(jià)不規(guī)范同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查2019年7-12月輸血病歷合格率制表人：XXX 制表時(shí)間：2020年4月22日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室總病歷例數(shù)（份）不合格病歷例數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科110.00泌尿外科8362.50腎內(nèi)風(fēng)濕科230100.00呼吸內(nèi)科80100.00消化內(nèi)分泌科1011189.11婦科15193.33產(chǎn)科80100.00普通兒科20100.00重癥醫(yī)學(xué)科371267.57骨科13192.31神經(jīng)外科11190.91心胸甲乳外科8187.50普通腫瘤外科18383.33心血管一區(qū)5180.00心血管二區(qū)5180.00感染性疾病科160100.00運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科21290.48全科醫(yī)學(xué)科20100.00新生兒科20100.00合計(jì)3043887.50現(xiàn)狀調(diào)查2019年7月至12月輸血病歷的合格率為87.50%制表人：XXX制表時(shí)間：2020年4月22日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干2019.07-2019.12輸血病歷存在問(wèn)題匯總表科室總數(shù)輸血病歷不合格總

例數(shù)存在問(wèn)題輸血治療同意書(shū)簽署無(wú)/不規(guī)范輸血前評(píng)估記錄無(wú)/不規(guī)范輸血過(guò)程記錄無(wú)/不規(guī)范輸血后評(píng)價(jià)記錄無(wú)/不規(guī)范輸血前檢查無(wú)/缺項(xiàng)無(wú)輸血病程記錄護(hù)理記錄填寫(xiě)不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科11

1泌尿外科83

2

2

腎內(nèi)風(fēng)濕科230

呼吸內(nèi)科80

消化內(nèi)分泌科101113

43112婦科151

1

產(chǎn)科80

普通兒科20

重癥醫(yī)學(xué)科37121151142骨科131

1

神經(jīng)外科111

1

心胸甲乳外科81

普通腫瘤外科183

31

心血管一區(qū)51

1

心血管二區(qū)51

1

感染性疾病科160

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2121

1

全科醫(yī)學(xué)科20

新生兒科20

合計(jì)：3043852185555合格率（%）87.50設(shè)定目標(biāo)值輸血病歷合格率系列1,

目標(biāo)值目標(biāo)值來(lái)源：102.00%（%）,

100.00%合格率%100.00%

98.00%

96.00%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%

84.00%

82.00%

80.00%系列1,

現(xiàn)狀值（%）,

87.50%現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.5條款的要求：1.輸血前檢測(cè)率100%。2.輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。3.輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。4.用血適應(yīng)癥合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。5.輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。制表人：XXX 制表時(shí)間：2020.4.22設(shè)定輸血病歷合格率目標(biāo)值為100%。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析小組成員頭腦風(fēng)暴同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析機(jī) 人培訓(xùn)覆蓋率低對(duì)輸血前適應(yīng)癥評(píng)估不 培訓(xùn)不到位信息系統(tǒng)醫(yī)師對(duì)信息 正確監(jiān)管漏洞系統(tǒng)不熟悉工作忙輸血后療效評(píng)輸血不良反應(yīng)醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷估記錄過(guò)于簡(jiǎn)單檢驗(yàn)標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào)回報(bào)不及時(shí)輸血科人員監(jiān)管不到位未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)責(zé)任心不強(qiáng)行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)思想不重視管理分散存在分歧各職能科室銜接不夠?qū)斞v質(zhì)量重視度不夠輸血委員會(huì)缺乏實(shí)際運(yùn)作職能科室監(jiān)督不到輸血病歷黏貼、復(fù)制嚴(yán)重輸血知識(shí)更新慢輸血相關(guān)知識(shí)缺乏現(xiàn)有制度難以實(shí)施到位醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度質(zhì)控醫(yī)師對(duì)輸血病歷監(jiān)管不到位位轉(zhuǎn)科病歷病程記輸血病程記錄不規(guī)范管理制度不完錄未很好銜接手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全法未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理善環(huán)一致制圖人：XXX制圖時(shí)間：

2020

年

4

月28

日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定以“531”評(píng)分法，各個(gè)組員對(duì)輸血病歷不合格原因進(jìn)行評(píng)分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格原因調(diào)查問(wèn)卷表序號(hào)要因主要原因次要原因一般原因1輸血知識(shí)更新慢

2工作忙

3培訓(xùn)覆蓋率低

4質(zhì)控醫(yī)師對(duì)輸血病歷監(jiān)管不到位

5醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)

6思想不重視

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞

8檢驗(yàn)標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào)

9輸血不良反應(yīng)回報(bào)不及時(shí)

10輸血后療效評(píng)估記錄過(guò)于簡(jiǎn)單

11對(duì)輸血前適應(yīng)癥評(píng)估不正確

12輸血相關(guān)知識(shí)缺乏

13管理分散，存在分歧

14現(xiàn)有制度難以實(shí)施到位

15未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理

16對(duì)輸血病歷質(zhì)量重視度不夠

17各職能科室銜接不夠

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度

19未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管

20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致

備注：以“531”評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。要因選定制表人：XXX制表時(shí)間：2020年5月6日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格要因評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果序號(hào)要因 組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10總分要因確認(rèn)采納1輸血知識(shí)更新慢 355111133326

2工作忙 353311313326

3培訓(xùn)覆蓋率低 335533333542★√4質(zhì)控醫(yī)師對(duì)輸血病歷監(jiān)管不到位 135351153330

5醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng) 555353535544★√6思想不重視 351351335332

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞 331113355530

8檢驗(yàn)標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào) 531351113326

9輸血不良反應(yīng)回報(bào)不及時(shí) 351351333330

10輸血后療效評(píng)估記錄過(guò)于簡(jiǎn)單 553331111332

11對(duì)輸血前適應(yīng)癥評(píng)估不正確 135331113526

12輸血相關(guān)知識(shí)缺乏 355353555544★√13管理分散，存在分歧 133311315526

14現(xiàn)有制度難以實(shí)施到位 333311313526

15未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理 553555553546★√16對(duì)輸血病歷質(zhì)量重視度不夠 355111133528

17各職能科室銜接不夠 331113355530

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度 333353533334

19未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管 355353535542★√20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接 335553335332

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致 353331111330

說(shuō)明：全體組員經(jīng)過(guò)5、3、1評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，組員10名，每項(xiàng)總分為50分，根據(jù)二八法則選擇40分以上的為要因。真因驗(yàn)證制表人：XXX制表時(shí)間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格問(wèn)題統(tǒng)計(jì)序號(hào)科室臨床各個(gè)科室輸血病歷總數(shù)臨床各個(gè)科室輸血病歷不合格例數(shù)未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管培訓(xùn)覆蓋率低輸血知識(shí)缺乏醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)臨床各個(gè)科室輸血病歷不合格例數(shù)臨床各個(gè)科室輸血病歷不合格例數(shù)輸血前評(píng)估無(wú)/記錄不規(guī)范輸血過(guò)程記錄無(wú)/不規(guī)范輸血后評(píng)價(jià)無(wú)/記錄不規(guī)范無(wú)輸血病程記錄輸血前評(píng)估無(wú)/記錄不規(guī)范無(wú)輸血病程記錄輸血后評(píng)價(jià)無(wú)/記錄不規(guī)范輸血治療同意書(shū)無(wú)/簽署不規(guī)范輸血前檢查無(wú)/缺項(xiàng)1神經(jīng)內(nèi)科1111

2泌尿外科8333

2

23腎內(nèi)風(fēng)濕科23000

4呼吸內(nèi)科8000

5消化內(nèi)分泌科101111111

431

13316婦科15111

1

7產(chǎn)科8000

8普通兒科2000

9重癥醫(yī)學(xué)科3712121215141411110骨科131111

1

111神經(jīng)外科11111

1

12心胸甲乳外科8111

13普通腫瘤外科18333

31

1

14心血管一區(qū)5111

1

15心血管二區(qū)51111

1

16感染性疾病科16000

17運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科21222

1

1

18全科醫(yī)學(xué)科2000

19新生兒科2000

20合計(jì)：304383838318553555521合計(jì)：304383838311310真因驗(yàn)證根據(jù)抽查2019年7-12月臨床輸血病歷，不合格問(wèn)題出現(xiàn)的情況與五項(xiàng)要因相關(guān)，發(fā)生頻次及累計(jì)百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。制圖人：XXX制表時(shí)間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格的真因驗(yàn)證序號(hào)項(xiàng)目發(fā)生頻次所占比例%累計(jì)百分比%1未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理3829.2329.232未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管3829.2358.463培訓(xùn)覆蓋率低3123.8582.314輸血知識(shí)缺乏1310.0092.315醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)107.69100合計(jì)

130

100真因驗(yàn)證根據(jù)二八法則找出以下三個(gè)真因：未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理、未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管、培訓(xùn)覆蓋率低，作為改善的重點(diǎn)。制圖人：XXX 制表時(shí)間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策擬定制表人：XXX制表時(shí)間：2020.5.9同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題(what)主要原因(why)措施(how)負(fù)責(zé)人(who)日期(when)地點(diǎn)(where)管理制度不完善未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用

血權(quán)限進(jìn)行管理按要求修訂臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理制度

6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實(shí)公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理每月、每季度監(jiān)管不到位未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時(shí)進(jìn)行輸血治療同意書(shū)檢查及在輸血后對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，并將存在問(wèn)題進(jìn)行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護(hù)人員參加X(jué)XX

5月21日-5月23日線上D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(diǎn)(what)(why)(how)(who)(when)(where)管理制度不完善未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理按要求修訂臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理制度XXX6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實(shí)公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理每月、每季度對(duì)策實(shí)施修訂制度同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施每季度院內(nèi)網(wǎng)公示每月院內(nèi)網(wǎng)公示 制度落實(shí)①

院內(nèi)網(wǎng)公示每月通過(guò)對(duì)輸血病歷檢查匯總分析，進(jìn)行臨床合理用血評(píng)價(jià)、推廣血液保護(hù)技術(shù)公示。每季度對(duì)臨床科室及醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)的公示同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施制度落實(shí)②

質(zhì)控?？酃矟?jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施制度落實(shí)③

督導(dǎo)整改同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(diǎn)(what)(why)(how)(who)(when)(where)監(jiān)管不到位未對(duì)輸血治療同意書(shū)及運(yùn)行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時(shí)進(jìn)行輸血治療同意書(shū)檢查及在輸血后對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，并將存在問(wèn)題進(jìn)行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科對(duì)策實(shí)施檢查結(jié)果對(duì)輸血治療同意書(shū)監(jiān)管 輸血科人員查看運(yùn)行病歷微信輸血質(zhì)量管理群反饋同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施三：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(diǎn)(what)(why)(how)(who)(when)(where)培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護(hù)人員參加X(jué)XX

5月21日-5月23日線上對(duì)策實(shí)施培訓(xùn)參加培訓(xùn)：458人應(yīng)培訓(xùn)：571人培訓(xùn)率：80.2%

合格率：99.3%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段2020年5-7月輸血病歷合格率制表人：XXX

制表時(shí)間：2020年8月12日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科20100.00泌尿外科30100.00腎內(nèi)風(fēng)濕科130100.00呼吸內(nèi)科40100.00消化內(nèi)分泌科65198.46婦科100100.00產(chǎn)科40100.00普通兒科30100.00重癥醫(yī)學(xué)科15286.67骨科9188.89神經(jīng)外科80100.00心胸甲乳外科10100.00普通腫瘤外科110100.00心血管一區(qū)40100.00心血管二區(qū)40100.00感染性疾病科8187.50運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科50100.00全科醫(yī)學(xué)科3166.67合計(jì)172696.51檢查階段2020年5-7月輸血病歷存在問(wèn)題匯總表制表人：XXX 制表時(shí)間：2020年8月12日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）存

在

問(wèn)

題輸血治療同意書(shū)簽署無(wú)/不規(guī)范輸血前評(píng)估記錄無(wú)/不規(guī)范輸血過(guò)程記錄無(wú)/不規(guī)范輸血后評(píng)價(jià)記錄無(wú)/不規(guī)范輸血前檢查無(wú)/缺項(xiàng)無(wú)輸血病程記錄護(hù)理記錄填寫(xiě)不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科2