眩暈的診斷與治療

眩暈的

診斷與治療

Differentialdiagnosisandtreatmentofdizzinessandvertigo海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆bjqxk@Outlines一、頭暈/眩暈概述二、頭暈/眩暈的概念及癥候三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)四、頭暈/眩暈的診斷流程圖五、頭暈/眩暈的治療一、頭暈/眩暈概述1.發(fā)生率：江蘇省流調(diào)6歲以上人群達4%-10%,老年人可達20%,內(nèi)科門診/急診5%-10%,神經(jīng)科與耳科門診可達10%-30%。2.不同?？拼蠓?qū)ν活^暈/眩暈患者的診斷常常不同,相異較大.3.診斷的重要性：生死悠關，決定著治療方法的選擇4.病例病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足二、頭暈/眩暈的概念及癥候2009年----多倫多大學耳鼻喉科關于頭暈(dizziness)的描述：“..…Itiscrucialtoaskpatient…usingwordsotherthan‘dizzy’,asitmaycarrydifferentmeanings..….Mostcommonly,thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms,includingvertigo,unsteadiness,light-headedness,generalizedweakness,presyncope,syncope,orfalling...”ChanY.Differentialdiagnosisofdizziness.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2009;17:200-203.“頭暈[dizziness]”的相關概念頭昏[light-headedness]頭暈[狹義,非眩暈]眩暈[vertigo]暈厥前狀態(tài)[presyncope]暈厥[syncope]不穩(wěn)[unsteadiness]跌倒[falling]頭暈[廣義]廣義地說,頭暈包括各種”暈”的概念,狹義而言頭暈不包含眩暈.二、頭暈/眩暈的概念及癥候二、頭暈/眩暈的概念及癥候頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗頭暈[狹義]眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運動錯覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟失調(diào)可伴定位體征三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436三、炎常見陽的頭驗暈/笨眩暈委病因抖及臨頸床表錢現(xiàn)53將53凍例神末經(jīng)科背頭暈融門診壁患者村的病堵因分濱析Br講an榴dt肢2塌00凳6三、蓮常見層的頭漫暈/忽眩暈蜻病因忽及臨奴床表素現(xiàn)我院捏神經(jīng)況內(nèi)科荷門診炊60煤5例建頭暈別的病釣因分撥析后循計環(huán)缺侵血(努PC食I)辱14取2例憶(2賢3.發(fā)47澆%)良性季陣發(fā)姿性位嘴置性唇眩暈公13陣8例槐(2天2.遣81誓%)神經(jīng)甲癥飄12策0例舍(1蝦9.淹83丸%)高血送壓病王12贏0例女(1咱9.稼83閥%)偏頭句痛通29鮮例(庭4.尾79仔%)其他訴：路56吸例三、費常見指的頭聲暈/葛眩暈譯病因水及臨散床表印現(xiàn)我院蛙神經(jīng)遭內(nèi)科掠門診質(zhì)36灑7例愉眩暈緣瑞病因轎分析良性犬陣發(fā)災性位倡置性甩眩暈冠2搭19環(huán)例(眠59劣.7順%)后循坡環(huán)缺葵血(召PC弄I)透6很5例說(1極7.皇7%窩)偏頭等痛炮31枯例(悼8.歌4%筋)高血填壓病增1避8例顛(倘4泰.9每%)神經(jīng)掘癥件17憐例(圈4.歇6%欄)頸椎窗病離4例癢(幟1杰.1鋒%)梅尼吐爾按4例艱(領1麻.1溝%)三、欠常見奔的頭托暈/烤眩暈逐病因慶及臨躺床表甩現(xiàn)頭暈遵及眩巷暈的初少見類原因美尼遇埃病前庭纖神經(jīng)毒(元站)炎頸性唉眩暈儀/頭耀暈[勇環(huán)樞砌椎畸治形、潤頸肌刑緊張氧]中樞縱前庭董性疾滿病(效脫髓鞋鞘/騎腫瘤汪/炎穿癥等麗)三、權(quán)常見肉的頭序暈/鐮眩暈箭病因趣及臨友床表妻現(xiàn)1.垮良性經(jīng)發(fā)作蝴性位特置性巖眩暈廚-耳青石癥BP獲PV(b紹en豬ig索n竟pa養(yǎng)ro饒xy可sm鹿al邀p弊os聲it矛io惰na主l和ve葛rt服ig貫o)[臨犬床特惜點]頭位艦變化陵時發(fā)福作眩斯暈，乎少伴低惡心筍嘔吐景；每次柄發(fā)作威時間何特點揮:汽以秒膊來計口,多比在1痰0s云以內(nèi)發(fā)作袋時是惱眩暈捆，不支發(fā)作欺時可脊為頭蛙暈或忠昏沉虜感；眩暈嫩的易薪疲勞季性，麗自我俘好轉(zhuǎn)干性；冬可復莊發(fā)性診斷辯依據(jù)貝：N馬yl施en總-B匪ar重an制y或D梨ix車-H鉤al贏lp蚊ik槳e體孩位誘儉發(fā)試宗驗可吐呈陽巷性BP州PV埋的機早制三、作常見瞇的頭沫暈/俗眩暈授病因凍及臨品床表共現(xiàn)2.鞏后循牙環(huán)缺鍬血[椎弄基底溫動脈步供血災不足瞇(國按外已蜻不用其)](p姨os嘩te脹ri瞇or損c頃ir型cu慎la分ti盜on蘋i釘sc燦he繞mi扔a討,P鍬CI源)[診跌斷依摸據(jù)]多有姜動脈畫粥樣模硬化秋的病宜因，“夠三高元”起病廢急，戰(zhàn)癥狀煉持續(xù)歸短，過多在間數(shù)分務或1嶼h內(nèi)傍，不慌超過壁24奇h；癥狀禍有頭丹暈/記眩暈累、行英走不融穩(wěn)、汽言語約含糊返、吞纏咽困燈難，歐口周章麻木付等?？赏坏钊贿M偵展至園意識刪障礙鄉(xiāng)豐，要概高度疏“警才惕”謙；有顱萌內(nèi)外批動脈寶粥樣戴硬化姥的證踏據(jù)；檢查材時方彎法很捷重要爐：MR休I的殖DW細I像角。三、與常見佩的頭序暈/申眩暈咸病因救及臨減床表獲現(xiàn)2.咬后循報環(huán)缺摩血患者副7蘿2歲在男抄性主訴我：心詳慌、衡胸悶冒1天堪，頭附暈半伴天患者強于入傷院前么日晚暈9時怪出現(xiàn)碗心慌掉、胸惰悶，隔伴雙憐側(cè)肩挑背悶勵痛不完適，償夜間倘可平疑臥，肥癥狀碌漸減捆輕，爭就診壟于我村院急擱診，殊次日銀上午汪行心僅電圖宵檢查故時，顫突然旬出現(xiàn)婆頭暈宜，呈發(fā)作授性眩開暈，跑與體遍位變跡化明娛顯相意關，娘持續(xù)繁1-緞2分番鐘可錘自行開緩解，無腦明顯啞伴隨禿癥狀掌。三、孩常見框的頭本暈/丹眩暈平病因爬及臨割床表零現(xiàn)查體哲：可毒見輕微叫水平效眼震溫，雙礙手指柔鼻試印驗欠寶穩(wěn)準，余曉無神稱經(jīng)系勢統(tǒng)陽阿性體畢征。為除戀外腦表梗塞虎，立遇即行節(jié)頭顱靈CT部檢查三、兆常見慰的頭層暈/布眩暈嗽病因患及臨制床表憶現(xiàn)CT鍬檢查閥結(jié)果編正常寶。如何痛診斷活？診斷花PC糾I,濁可能識也不嚼能除守外B將PP效V.霸立即義給予銅手法蚊復位針，但撲癥狀糟無明哪顯好董轉(zhuǎn)。欺三日權(quán)，患潤者感周具身大插汗，伙頭暈、惡暑心癥晉狀加映重，行走食不穩(wěn)訊；且出汪現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)蔽。請屬問該慕如何悟考慮相？進愛行什羊么檢擴查？應該小進行僻MR緒I檢戀查,騙除外返腦干脫梗塞三、且常見尿的頭匯暈/愁眩暈絕病因既及臨披床表乓現(xiàn)偏頭蜜痛性孔眩暈趁/頭耍暈(m全ig蘇ra黎in春ou呆s括ve賓rt察ig維o)偏頭那痛等懼位癥女:灑男=委4-決5:缺1,某任何鳥年齡截,吩老年蜓易誤腸診為塞VB盲I.[臨有床特徑點]級：反復閥發(fā)作肅自發(fā)半性眩怨暈伴倆惡心銳，有泛時嘔示吐，畏聲豈,畏剛光,囑喜靜業(yè),煩唯糙。少數(shù)戴有短闊暫意捷識模櫻糊?？捎袚褚曃锵寄：龖?zhàn).三、壺常見燭的頭睛暈/磚眩暈背病因奸及臨驚床表夜現(xiàn)偏頭借痛性撲眩暈扮/頭鎮(zhèn)暈(m蛾ig研ra換in原ou哪s債ve渣rt次ig半o)[臨滲床特獅點]把：發(fā)作將時間夕：持范續(xù)1糕小時乞內(nèi)(焰數(shù)十蝦秒至享數(shù)小僚時)拉，一犬般經(jīng)蹤蝶過休如息后尤或睡取眠(化次日伍)好昨轉(zhuǎn)。無或治有明脾顯頭紀痛,蟻頭位溪變化真時暈曉加重享,無恰方向為性?；蛴械绕^娃痛史檔；隨卷年齡車出現(xiàn)收偏頭扣痛形騾式的羊轉(zhuǎn)變土：頭暈猶/眩打暈-蛾--亞-偏負頭痛盒--皇--憶-頭爪暈/勤眩暈[輔笑診]鬧前庭櫻功能浪：正紹?；蛄蝹?cè)歉半規(guī)積管輕墳癱。三、竊常見何的頭夏暈/丹眩暈圖病因損及臨撇床表始現(xiàn)精神室性眩殖暈或正頭暈(p脆sy艦ch偽og唯en毫ic形d蠢iz掉zi躍ne認ss印)[臨怒床特休點]府：C池as唐e“眩爭暈”混或頭拘暈幾慕乎天程天存恥在,杰呈持或續(xù)性算無變簡化，伴隨莫癥候議多[病軀體面化癥顆狀]奮,受外攪界及鍋情緒壯變化俘影響囑大,患者夫愿意勁窮盡宅檢查斬和治早療應行躺精神羊狀態(tài)榮評估甘。Sl核oa歪ne瓦P刃D,揚C賭oe物yt計au滔x粒RR棋,拋Be矩ck突R品S,宮e番t導al請.栽Di步zz薦in正es痰s:端s璃ta丹te暖o甘f捆th趨e辜sc瘡ie輸nc坑e.惰A駛nn撒I愉nt往er嘆n亡Me憤d,室2輕00抬1,奏1替34削:8侵23約-8慮32百.三、削常見仗的頭居暈/靠眩暈喂病因賢及臨皺床表司現(xiàn)梅尼僚埃病喘(M外én依iè盈re捆d株is忽ea躲se丟)[臨北床表胸現(xiàn)]餃：“困四主歌征”眩暈緩：反擦復發(fā)暴作，脊每次賽數(shù)小晌時；聽力耕減退樹：隨薪發(fā)作音次數(shù)億而明刺顯；低調(diào)膀耳鳴瘋；耳內(nèi)溝脹滿類感。[輔慢診]溫度潮試驗爪：半翠規(guī)管摩功能浙低下聽力陣曲線并：聽證力下車降少見攏的頭古暈/付眩暈利病因藝及臨已床表雞現(xiàn)前庭擁神經(jīng)兩(元拘)炎前驅(qū)旬癥候合--霞發(fā)作獎前多地有上辣呼吸揭道感遇染史突然欣發(fā)作上眩暈領，伴鼻惡心屯嘔吐私，眩暈縮慧多在怠1~歷2周私減弱睛，3助~4烘周緩礙解?？捎信雷园l(fā)砌眼震深，多貢向健框側(cè)，壺患側(cè)印偏指不伴繩耳聾胖及耳捕鳴；踢無中泡樞癥你候溫度咬試驗奮一側(cè)陣輕癱久或全竭癱血流婦速度朗快=兩VB畜I？TC故D少見膏頭暈免/眩慚暈病減因及垃臨床如表現(xiàn)頸性貢眩暈獅或頸裂性頭爹暈X片瞎/C膝T/的MR哨I缺乏償證據(jù)績的理墨論假讓設骨質(zhì)情增生恐=頸役椎病丙？頸椎廁檢查膊對診旱斷椎牽基底調(diào)動脈折供血歐不足想有價供值嗎愈?方法科：3埋2例響老年飽的V控BI柏與涌32氏例同劍年齡叮(平岸均年釀齡7進7.石6歲疲)同守性別辰對照脫，比框較頸料椎放寄射學炭表現(xiàn)結(jié)果例：兩聰組放射揚學表燭現(xiàn)未見差異素,包娘括椎蔑間盤鏡間隙罵狹窄禁和骨訊刺的最程度結(jié)論庫：沒久有理免由將摘頸椎萬X線定作為祖VB經(jīng)I的駛診斷挑常規(guī)KR沿A君da執(zhí)ms象,療MW紅Y攝un滋g,錫M蟻L豈ye藏a帝nd落G孤H篇Wh菊it烈eh旬ou悟seAg嬌e料&止Ag首ei伙ng懷,般19陣86善;沉15墳,婚57傘-5叫9頸椎軍病不耕是V踢BI盲的主蔬要病傻因轉(zhuǎn)頸嬌能壓衣迫椎單動脈宋嗎？植能引濤起頭鉛暈或床眩暈使嗎？方法齊：對閃11他08伐例有催各種帝心腦午血管高危險貧因素怒患者議進行兆轉(zhuǎn)頸殲后T勇CD佩檢查世。結(jié)果鉗：1環(huán)36綠例有財PC任I癥動狀，跡也只梅有1殘2例咐(9慕.6奏%)鞠有E刊CV憑A受莫壓。舌28蒸例出腐現(xiàn)轉(zhuǎn)宅頭時量癥狀稱(眩捷暈9加,頭亡暈1戒1,失暈厥亞樣4奸,視廚物不躲清4從),粱EC老VA羨受壓選表現(xiàn)敢僅有培5例成(無1暈例為家頭暈閥/眩燃暈)；公1蛾08暖例沒浸有轉(zhuǎn)西頭時奴出現(xiàn)塘PC爭I癥攪狀者寬與9站72僻例無詞PC調(diào)I癥竭狀者良相比世,E鼠CV售A受中壓比勢率無糧差異女(7撒.4微%對譯4.宰3%夜)結(jié)論閃：轉(zhuǎn)調(diào)頸不輪會影耐響椎敢動脈痛，也貞不引袖起暈晃的癥觸狀頸椎展病不繡是V添BI插的主帖要病蔥因Me押ch潮an梢ic僑al亦c扎om早pr信es泥si政on啟o磨f床th魄e攻ex教tr即ac浴ra沙ni美al揭v刊er到te敏br棉al起a貢rt煩er壯y融du削ri弱ng含n慕ec旺k蛇ro勿ta郊ti汗on逮.巡壽Ne們ur悄ol晨og擠y榴20秘03膏；6賓1：穗84植5-諷84挨7頭暈總/眩勝暈癥劃候意識暮喪失頭暈公[狹疏義]周圍尿性眩飼暈心源兵性,隊血管撐抑制唉性,通反射阿性,漆腦源奪性[螞PC膛I]靠,偏更頭痛眩暈眩暈街伴中姑樞受光累癥閱候暈厥癲癇老年遍人中青強年人原發(fā)希,繼瞧發(fā)[創(chuàng)顱內(nèi)保病變喘]偏頭愛痛頭諷暈,特高血客病,寶精神禾性頭族暈同中襯青年猴,老鉗年失扭衡,初低血漸壓,包藥物匹性,辛營養(yǎng)察性,瞞變性啟病,陷系統(tǒng)浸性疾挑病[謊如貧波血,巧甲低逆]PC渾I,額VB望A-姻TI睬A,柄偏頭毒痛眩避暈,厘路易斥體癡然呆.腦卒狀中,何腦占讀位,件炎性攪,脫教髓鞘良性加發(fā)作邪性位乘置性平眩暈耳鳴荷,耳酸內(nèi)脹米滿感長時交間:移>2向4小扣時,斗周,嘆月短時邀間:節(jié)數(shù)分蠻鐘至僅24榴h與特欠定體太位無愿關有聽羽力減粉退特定案體位炕誘發(fā)無聽搶力減檢退有感予染梅尼件埃病迷路菠炎,森中耳襯炎無感磁染有/疊無上控感前庭鑄神經(jīng)籮元炎四.伸頭暈宵/眩搜暈的化診斷燥流程戒圖病例盜1患者鈔男性學，6析9歲辰。主因替“突背發(fā)眩描暈伴專惡心歷4小虧時”閥來診娛。早上塔晨起綱時，槽在床令上向鐮左翻燒身出瞞現(xiàn)頭僻暈及范視物遍旋轉(zhuǎn)轎、惡漢心，尚隨又柿躺下怪，再稀起時駱，又纖出現(xiàn)宋癥狀峽。故璃不敢屯起床紹。目猾前頭競部不狀動時慘眩暈栗不顯己,轉(zhuǎn)饑頭時體容易亡出現(xiàn)資眩暈茅。一年哭前有歪過類便似情掀況，麥被診告斷為戲頸性衫眩暈飄和椎隔動脈嘆供血姻不足差，服筋藥后擠漸漸厭好轉(zhuǎn)隔。查體麻：神質(zhì)經(jīng)系牽統(tǒng)未娛見異福常。查頭梨顱C溝T、螺心電狂圖未勻見異偉常。BP填PV病例哄1患者贈男性箏，6務9歲煩。主因盒“突拿發(fā)眩輝暈伴切惡心解4小班時”紫來診牌。早上榨晨起烤時，惱在床肝上向左翻田身出崗現(xiàn)頭忍暈及普視物鋒旋轉(zhuǎn)、惡背心，想隨又倚躺下標，再春起時狗，又默出現(xiàn)榴癥狀亂。故退不敢系起床林。目滿前頭慕部不沸動時固眩暈鉆不顯濃,轉(zhuǎn)恰頭時集容易挨出現(xiàn)公眩暈項。一年錄前有陜過類拐似情隆況，券被診文斷為乖頸性張眩暈妖和椎版動脈笛供血璃不足個，服外藥后臂漸漸妄好轉(zhuǎn)招。查體靜：神傲經(jīng)系極統(tǒng)未衫見異憂常。查頭呼顱C枕T、惕心電改圖未閉見異憶常。BP巷PV病例