麻醉科麻醉藥品使用手冊

麻醉科麻醉藥品使用手冊

吸入全麻藥一、分類揮發(fā)性吸入全麻藥烴基醚：乙醚.鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚鹵烴類：氟烷、三氯乙烯、氯仿(二)氣體吸入全麻藥：笑氣，乙烯，環(huán)丙烷二、理化性質(zhì)和麻醉強(qiáng)度MAC（肺泡氣最低有效濃度）是指和純氧同時吸入時在肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對手術(shù)刺激不會引起體動反應(yīng)的濃度，MAC是判斷各種吸入麻醉藥的等效濃度的指標(biāo)，在全憑吸入麻醉時手術(shù)所需的吸入麻醉藥的濃度為1.3MAC。吸入麻醉藥的油/氣分配系數(shù)愈高，麻醉強(qiáng)度愈大，所需的MAC也小。沸點(diǎn)和蒸氣壓決定了吸入麻醉藥的保存和使用方法。而吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)決定了吸入麻醉誘導(dǎo)和蘇醒的速度。乙醚氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚笑氣MAC1.920.771.681.151.716.0105.0沸點(diǎn)(℃)3550.256.548.558.623.5-89蒸氣壓(mmHg)53529021829519770044840血/氣分配系數(shù)12.12.31.91.490.630.410.46三、藥代動力學(xué)（一）吸入麻醉藥的攝取、分布和排泄麻醉的誘導(dǎo)只有當(dāng)大腦中的吸入麻醉藥分壓出現(xiàn)時才開始，吸入麻醉藥從麻醉機(jī)到體內(nèi)，存在著一系列濃度梯度的最后一站。吸入麻醉的目的是維持最佳而恒定的腦組織分壓，而腦分壓可以通過肺泡分壓來反映。吸入麻醉誘導(dǎo)速度取決于肺泡吸入麻醉藥分壓的上升速度。吸入麻醉藥在血和組織中的溶解度（分配系數(shù)）決定了各相之間平衡所需的時間。（1）血/氣分配系數(shù)決定了從肺泡向血的攝取，從而影響肺泡氣和血液內(nèi)吸入麻醉藥的平衡時間，低血/氣分配系數(shù)的吸入麻醉藥平衡時間短，因此誘導(dǎo)和排出（蘇醒）速度均較快。（2）腦/血分配系數(shù)決定了在腦與血之間吸入麻醉藥平衡所需的時間。濃度效應(yīng)：吸入的濃度越高，肺泡內(nèi)分壓上升的速度也越快。第二氣體效應(yīng)：高濃度笑氣的應(yīng)用能加速同時吸入氣體（吸入麻醉藥和氧氣）的攝取。麻醉蘇醒時的濃度梯度正好和麻醉誘導(dǎo)時相反。和麻醉誘導(dǎo)不同的是，麻醉的蘇醒可能受吸入麻醉藥的代謝的影響。（二）吸入麻醉藥的代謝代謝物代謝率肺排出乙醚葡萄糖醛酸、脂肪酸2.13.68590%笑氣0>95%氟烷三氟乙酸FCl10.623.27580%安氟醚F2.42.98085%異氟醚F0.170.20>90%七氟醚F葡萄糖醛酸2.8%>85%地氟醚<0.1%>95%四、藥效動力學(xué)（一）吸入麻醉藥對心血管系統(tǒng)的影響：氟烷(1)直接抑制心肌，使心排血量下降；(2)輕度神經(jīng)節(jié)阻滯，使周圍血管擴(kuò)張；(3)引起植物神經(jīng)中樞性抑制；(4)增加心肌對腎上腺素的敏感性。安氟醚(1)心肌抑制，但較氟烷為輕；(2)擴(kuò)張周圍血管；(3)增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激性作用為氟烷的1/5。異氟醚(1)心肌抑制，較氟烷、安氟醚為輕；(2)擴(kuò)張周圍血管，使血壓下降；(3)增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激性作用為氟烷的1/3。七氟醚(1)心肌抑制作用；(2)擴(kuò)張周圍血管；(3)極小地增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激性作用，為氟烷的1/7。地氟醚(1)心肌抑制作用較??；(2)擴(kuò)張周圍血管；(3)不增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激；(4)興奮交感神經(jīng)使血中兒茶酚胺增加。（二）吸入麻醉藥對呼吸和肌松的影響氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚呼吸抑制呼吸道刺激性支氣管擴(kuò)張肌松（三）吸入麻醉藥對腦電圖和腦血流影響氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚笑氣腦電圖(EEG)驚厥波(3%)抑制波高振幅波(3MAC)抑制波腦血流增加(<1.1MAC)（四）吸入麻醉藥對肝腎功能的影響氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚肝損可能腎損可能吸入全麻藥一、分類揮發(fā)性吸入全麻藥烴基醚：乙醚.鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚鹵烴類：氟烷、三氯乙烯、氯仿(二)氣體吸入全麻藥：笑氣，乙烯，環(huán)丙烷二、理化性質(zhì)和麻醉強(qiáng)度MAC（肺泡氣最低有效濃度）是指和純氧同時吸入時在肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對手術(shù)刺激不會引起體動反應(yīng)的濃度，MAC是判斷各種吸入麻醉藥的等效濃度的指標(biāo)，在全憑吸入麻醉時手術(shù)所需的吸入麻醉藥的濃度為1.3MAC。吸入麻醉藥的油/氣分配系數(shù)愈高，麻醉強(qiáng)度愈大，所需的MAC也小。沸點(diǎn)和蒸氣壓決定了吸入麻醉藥的保存和使用方法。而吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)決定了吸入麻醉誘導(dǎo)和蘇醒的速度。乙醚氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚笑氣MAC1.920.771.681.151.716.0105.0沸點(diǎn)(℃)3550.256.548.558.623.5-89蒸氣壓(mmHg)53529021829519770044840血/氣分配系數(shù)12.12.31.91.490.630.410.46三、藥代動力學(xué)（一）吸入麻醉藥的攝取、分布和排泄麻醉的誘導(dǎo)只有當(dāng)大腦中的吸入麻醉藥分壓出現(xiàn)時才開始，吸入麻醉藥從麻醉機(jī)到體內(nèi)，存在著一系列濃度梯度的最后一站。吸入麻醉的目的是維持最佳而恒定的腦組織分壓，而腦分壓可以通過肺泡分壓來反映。吸入麻醉誘導(dǎo)速度取決于肺泡吸入麻醉藥分壓的上升速度。吸入麻醉藥在血和組織中的溶解度（分配系數(shù)）決定了各相之間平衡所需的時間。（1）血/氣分配系數(shù)決定了從肺泡向血的攝取，從而影響肺泡氣和血液內(nèi)吸入麻醉藥的平衡時間，低血/氣分配系數(shù)的吸入麻醉藥平衡時間短，因此誘導(dǎo)和排出（蘇醒）速度均較快。（2）腦/血分配系數(shù)決定了在腦與血之間吸入麻醉藥平衡所需的時間。濃度效應(yīng)：吸入的濃度越高，肺泡內(nèi)分壓上升的速度也越快。第二氣體效應(yīng)：高濃度笑氣的應(yīng)用能加速同時吸入氣體（吸入麻醉藥和氧氣）的攝取。麻醉蘇醒時的濃度梯度正好和麻醉誘導(dǎo)時相反。和麻醉誘導(dǎo)不同的是，麻醉的蘇醒可能受吸入麻醉藥的代謝的影響。（二）吸入麻醉藥的代謝代謝物代謝率肺排出乙醚葡萄糖醛酸、脂肪酸2.13.68590%笑氣0>95%氟烷三氟乙酸FCl10.623.27580%安氟醚F2.42.98085%異氟醚F0.170.20>90%七氟醚F葡萄糖醛酸2.8%>85%地氟醚<0.1%>95%四、藥效動力學(xué)（一）吸入麻醉藥對心血管系統(tǒng)的影響：氟烷(1)直接抑制心肌，使心排血量下降；(2)輕度神經(jīng)節(jié)阻滯，使周圍血管擴(kuò)張；(3)引起植物神經(jīng)中樞性抑制；(4)增加心肌對腎上腺素的敏感性。安氟醚(1)心肌抑制，但較氟烷為輕；(2)擴(kuò)張周圍血管；(3)增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激性作用為氟烷的1/5。異氟醚(1)心肌抑制，較氟烷、安氟醚為輕；(2)擴(kuò)張周圍血管，使血壓下降；(3)增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激性作用為氟烷的1/3。七氟醚(1)心肌抑制作用；(2)擴(kuò)張周圍血管；(3)極小地增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激性作用，為氟烷的1/7。地氟醚(1)心肌抑制作用較小；(2)擴(kuò)張周圍血管；(3)不增加心肌對腎上腺素的應(yīng)激；(4)興奮交感神經(jīng)使血中兒茶酚胺增加。（二）吸入麻醉藥對呼吸和肌松的影響氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚呼吸抑制呼吸道刺激性支氣管擴(kuò)張肌松（三）吸入麻醉藥對腦電圖和腦血流影響氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚笑氣腦電圖(EEG)驚厥波(3%)抑制波高振幅波(3MAC)抑制波腦血流增加(<1.1MAC)（四）吸入麻醉藥對肝腎功能的影響氟烷安氟醚異氟醚七氟醚地氟醚肝損可能腎損可能靜脈全麻藥靜脈全麻藥是直接將麻醉藥輸入血液循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉作用，血液內(nèi)麻醉藥濃度的高低直接與麻醉的深淺相關(guān)，可單次靜脈注射產(chǎn)生全麻，也可經(jīng)靜脈滴注或泵注而維持全麻。20世紀(jì)40年代巴比妥類藥的環(huán)己巴比妥鈉和硫噴妥鈉在臨床廣泛使用后獲得了滿意的效果。經(jīng)過多年來對數(shù)十種巴比妥類藥物的研究和臨床比較，沒有一種藥物的性能可勝過硫噴妥鈉，時至今日，硫噴妥鈉作為臨床靜脈麻醉藥仍占有一席之地，尤其用于全身麻醉的誘導(dǎo)。這種現(xiàn)象也促使藥物化學(xué)家努力尋找巴比妥類以外的具有靜脈麻醉作用的藥物，20世紀(jì)50年代以來應(yīng)用丁香酚類衍生物丙泮尼地（propanidid）以及羥丁酸鈉、苯二氮卓類如地西泮（diazepam）和咪達(dá)唑侖（midazolam）、氯胺酮、依托咪酯，80年代中后期開始臨床應(yīng)用丙泊酚（異丙酚）。由于這些藥物大多無明顯的鎮(zhèn)痛作用，一般僅適用于時間短、鎮(zhèn)痛要求不高的小手術(shù)，臨床上常用于吸入全麻的誘導(dǎo)，以及在復(fù)合全麻中使患者意識喪失、應(yīng)激反應(yīng)遲鈍、事后全無知曉和記憶。嚴(yán)格說來，只有能獨(dú)自產(chǎn)生完善的麻醉作用的靜脈用藥方能稱之為靜脈全身麻醉藥，但目前尚無如此理想藥物。然而自20世紀(jì)60年代以來，臨床采取復(fù)合用藥和采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥等合并機(jī)械通氣等措施，使一些不能獨(dú)自產(chǎn)生完善麻醉作用的藥物也能在靜脈麻醉中產(chǎn)生主要的作用。因此從臨床應(yīng)用的角度出發(fā)，也將這些藥泛指為靜脈麻醉藥。目前臨床上常用的靜脈全麻藥主要有硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯和丙泊酚。羥丁酸鈉僅有催眠作用，通常并不能產(chǎn)生完善的全身麻醉作用，因此只能認(rèn)為是全身麻醉的輔助藥。地西泮和咪達(dá)唑侖從藥理上歸于鎮(zhèn)靜安定藥，即小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、解除焦慮，中等劑量有催眠作用，大劑量則可產(chǎn)生全身麻醉作用，此兩藥不僅作為麻醉前用藥和麻醉輔助用藥在臨床上廣泛采用，有時亦可作為全麻誘導(dǎo)藥和靜脈復(fù)合麻醉的組成部分。近十年丙泊酚在國內(nèi)已普遍應(yīng)用，雖對心血管和呼吸有明顯抑制作用，但用于誘導(dǎo)和維持，蘇醒迅速平穩(wěn)舒適是其突出優(yōu)點(diǎn)。常用的靜脈全麻藥的藥動學(xué)參數(shù)、對心血管系統(tǒng)作用及對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，分別見表2-2、表2-3和表2-4。表2-2常用靜脈全麻藥的藥動學(xué)參數(shù)藥品名稱穩(wěn)態(tài)分布容積（L/kg）清除ml/（kg·min）清除半衰期（h）肝排泄率（％）蛋白結(jié)合率（％）硫噴妥鈉2.33.4l1.40.1585地西泮1.10.446.60.0398咪達(dá)唑侖1.17.52.70.5l94依托咪酯2.517.92.90.9077氯胺酮3.119.13.10.9012丙泊酚2.859.40.90.9098表2-3常用靜脈全麻藥對心血管系統(tǒng)的作用藥品名稱平均動脈壓心率心輸出量外周血管阻力靜脈擴(kuò)張硫噴妥鈉一十一/十十地西泮/一一/十一/十十咪達(dá)唑侖/一一/十/一/一十依托咪酯氯胺酮十十十十十十丙泊酚一十一十注：十增加；不變；一下降。表2-4常用靜脈全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響藥品名稱腦血流腦需氧代謝顱內(nèi)壓硫噴妥鈉一一一一一一地西泮一一一咪達(dá)唑侖一一一依托咪酯一一一一一一氯胺酮十十十十丙泊酚一一一一一一注：十增加；一下降。硫噴妥鈉Thiopentalsodium【適應(yīng)證】①全麻誘導(dǎo)，作用時效短，但起效快。由于鎮(zhèn)痛效能不顯著，因此極少單獨(dú)應(yīng)用，用于復(fù)合全麻，僅可反復(fù)靜注小量。②控制驚厥，靜注起效快，但不持久，僅可應(yīng)急，對癥治療還得借助于苯二氮卓類藥或苯妥英鈉。③糾正全麻藥導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，一般均有效，但對病理性的顱內(nèi)高壓，如顱內(nèi)占位性病變、腦水腫、急性腦損傷效果不明，無益。④小兒基礎(chǔ)麻醉可經(jīng)肌注給藥，現(xiàn)已少用?！舅幚怼浚?）藥效學(xué)：超短作用的巴比妥類藥，靜脈注射能在1分鐘內(nèi)促使中樞神經(jīng)的活動立即處于程度不等的抑制狀態(tài)，嗜睡或全麻；用量小對疼痛的耐受反而降低。其作用機(jī)制至今尚未完全清楚，但可認(rèn)為主要是對神經(jīng)細(xì)胞膜或神經(jīng)遞質(zhì)的影響。-氨基丁酸（GABA，-aminobutyricacid）是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，它可激動突觸后GABA受體。硫噴妥鈉主要通過以下兩種方式發(fā)揮作用：其一是通過突觸前效應(yīng)，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放；其二是通過突觸后效應(yīng)，減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA從神經(jīng)元膜受體解離的速率，從而增強(qiáng)GABA的作用，促使氯離子通過離子通道，引起突觸后神經(jīng)元超極化而發(fā)揮抑制作用。（2）藥動學(xué)：硫噴妥鈉的脂溶性高，靜注后通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，隨后再分布到全身脂肪中。靜注（6.7gO.7）mg/kg，分布容積為2.3L/kg，妊娠足月者為4.1L/kg，肥胖者為7.9L/kg、蛋白結(jié)合率為85％（72％～86％）。靜注（成人350mg）后血藥及組織中濃度達(dá)峰時間分別為：血漿最快，腦組織30秒內(nèi)，肌內(nèi)15～30分鐘，脂肪在數(shù)小時內(nèi)；血藥及組織中濃度的峰值：動脈血的血漿內(nèi)以及血供豐富的腦、心、肝和腎組織內(nèi)為175g/ml，頸靜脈血為75g/ml；作用持續(xù)時間約10～30分鐘，其時效取決于一定時間內(nèi)的用量以及代謝快慢等因素。t1/2為（8.56.1）分鐘（一次量，快）或（62.730.4）分鐘（蓄積后，慢）；t1/2一般為（11.46.0）小時，可隨年齡增加而增加，妊娠足月者為26.1小時，肥胖者為27.85小時，主要經(jīng)肝代謝，幾乎全部經(jīng)生物轉(zhuǎn)化成氧化物而排出，僅極微量以原形隨尿排出?！静涣挤磻?yīng)）】（1）血容量不足或腦外傷時容易出現(xiàn)低血壓和呼吸抑制，甚至心搏驟停。硫噴妥鈉引起心輸出量降低的主要機(jī)制為：①降低靜脈回流；②直接對心肌的抑制；③中樞性交感傳出作用抑制。（2）全麻誘導(dǎo)過程中，麻醉偏淺而外來刺激過強(qiáng)時，如喉鏡置入、氣管內(nèi)插管等刺激，會出現(xiàn)頑固的喉痙攣。（3）即使已進(jìn)入中等深度的全麻，遇有痛刺激，仍可能出現(xiàn)不自主活動、嗆咳或呃逆。（4）靜注過快或反復(fù)多次給藥，以致總用量偏大，可導(dǎo)致血壓下降和呼吸抑制。（5）有少數(shù)病例（0.3％～5.0％）會出現(xiàn)不尋常的反應(yīng)，如神智持久不清，興奮亂動、幻覺、顏面和口唇或眼瞼腫脹、皮膚紅暈、瘙癢或皮疹、腹痛、全身發(fā)抖或局部肌肉震顫、呼吸不規(guī)則或困難，甚至出現(xiàn)心律失常，已有10余例因此而致死的臨床報道。是否由藥物過敏所致尚存爭論，應(yīng)立即作有效的對癥治療。（6）行為心理方面的失調(diào)常需24小時后才能恢復(fù)正常。（7）靜注時血壓開始微降，呼吸顯示減慢或微弱，即用量偏大的先兆。（8）蘇醒中寒戰(zhàn)發(fā)抖屬常見，均可自行消失，長時間嗜睡、頭痛以及惡心嘔吐時，則應(yīng)重視，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，免生意外?！窘勺C】（1）懷疑有潛在性卟啉病的患者為絕對禁忌。（2）心肝疾患、糖尿病、低血壓、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重酸中毒、有腦缺氧情況者、休克或有休克先兆、重癥肌無力以及呼吸困難、氣道堵塞和哮喘患者忌用。（3）結(jié)腸和直腸出血、潰瘍或腫瘤侵犯時禁止經(jīng)直腸給藥。【注意事項(xiàng)】（1）巴比妥類藥存在著交叉過敏，對超短作用靜脈全麻藥也無例外。（2）本品能通過胎盤，靜注2～3分鐘后，臍靜脈血中即可檢得，胎兒的中樞神經(jīng)活動也處于抑制狀態(tài)，分娩或剖宮產(chǎn)時用藥宜慎重。（3）對診斷的干擾，最顯著的是硫噴妥鈉減少碘[123I]或碘[131I]的吸收。（4）慎用于腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或肝臟功能不全，即使僅用小量，作用時間亦可明顯延長。（5）用藥時需注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如呼吸深度和頻率、血氧飽和度、血壓、脈搏、心律、心電圖等。【藥物相互作用】（1）與降壓藥并用時，不論是利尿降壓藥（如噻嗪類藥）、中樞性降壓藥[如可樂定、甲基多巴、帕吉林（pargylina，優(yōu)降寧）等]，作用于腎上腺能神經(jīng)末梢的蘿芙木類藥如利血平等，交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥如曲咪芬（trimetaphan），均應(yīng)減至最小維持量，但不要隨便停藥。靜注巴比妥類藥用量理應(yīng)酌減并減慢注速，以免出現(xiàn)血壓劇降、心血管虛脫或休克。（2）事先使用鈣通道阻滯藥的患者也應(yīng)同樣處理，以免血壓下降嚴(yán)重。（3）麻醉前、全麻誘導(dǎo)或全麻輔助用藥時，已用過其他中樞性抑制藥，靜注本品須減量，否則不僅中樞性抑制過甚，同時還可伴有呼吸微弱或暫停、血壓下降和蘇醒遲延。（4）與大量的氯胺酮同時并用，常出現(xiàn)低血壓、呼吸慢而淺，兩者均應(yīng)減量。（5）與靜注硫酸鎂并用，中樞性抑制加深。（6）與吩噻嗪類藥尤其是異丙嗪并用時，血壓下降過程中，中樞神經(jīng)也可先出現(xiàn)興奮狀態(tài)，而后才進(jìn)入抑制。（7）本品溶液為堿性，與硫酸阿托品，氯化筒箭毒堿、氯化琥珀膽堿等混合即發(fā)生沉淀?！窘o藥說明】（1）給藥前后24小時內(nèi)，勿飲酒，勿服用大量的中樞性抑制藥，否則蘇醒期行為心理紊亂持久。（2）靜注前務(wù)必準(zhǔn)備好急救給氧、氣管插管和搶救用藥。（3）耐受性的個體差異大，用藥需個體化。（4）對靜注的耐受量青壯年遠(yuǎn)比老年人佳，學(xué)齡后兒童也有一定的耐受量，幼兒則稍稍逾量，呼吸就會遭抑制。（5）用量大，肌肉和脂肪內(nèi)的蓄積量增多，須經(jīng)12～24小時或更長時間才能完全排清，同一天內(nèi)第二次給藥更要慎重。對靜注本品在體內(nèi)的“重新分布”應(yīng)重視，即腦組織內(nèi)濃度已下降，倘若組織內(nèi)蓄積量大，可再次經(jīng)血流循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致延遲性呼吸和循環(huán)功能抑制。（6）靜注時切忌外漏，小量浸入靜脈外周圍組織可引起紅、腫和疼痛，大量可導(dǎo)致局部組織壞死，應(yīng)立即用生理鹽水作外漏部位浸潤，使組織內(nèi)濃度有所下降，同時作理療，保證局部血流供應(yīng)，促使吸收加速。萬一誤注入動脈，患者主訴遠(yuǎn)端肢體（指或趾端）劇痛，應(yīng)迅速停止注射，并用局麻藥液浸潤止痛和解除血管痙攣，保持動脈及遠(yuǎn)端小動脈擴(kuò)張，必要時可用酚妥拉明5～lOmg溶解于10～20ml氯化鈉注射液中作浸潤，阻斷局部動脈的受體，每隔20分鐘可重復(fù)一次，亦可用局麻藥作浸潤。只有解除了動脈痙攣，保證動脈血流通暢，肢端才可避免壞死，已有因此而作截肢的文獻(xiàn)報道。（7）逾量靜注本品沒有特效的拮抗藥，使用一般中樞性興奮藥常無效，而應(yīng)盡快進(jìn)行對癥治療，防止腦缺氧。首先保持氣道通暢，有效地進(jìn)行人工呼吸；其次用恰當(dāng)?shù)纳龎核幒脱a(bǔ)液糾正低血壓；心功能抑制時給予強(qiáng)心藥；經(jīng)腸道給藥時即應(yīng)作清洗灌腸，當(dāng)藥物尚殘留在體內(nèi)時要盡快使其轉(zhuǎn)化降解代謝而后排泄?！居梅ㄅc用量】（1）靜脈注射：一般用于全麻誘導(dǎo)，其次用于促使顱內(nèi)壓下降或控制驚厥。全麻誘導(dǎo)常用量按體重一次3～5mg/kg，至多不超過6～8mg/kg。靜注時應(yīng)先用小量（0.5～1.0mg/kg），證明患者的耐藥性無特殊，才注入足量，耐藥性大則用量可酌增。靜脈滴注一般用5％葡萄糖注射液稀釋至0.2％～0.4％的溶液，滴速以每分鐘1～2ml為度。靜注給藥總量，每一全麻過程中按體重不得超過20mg/kg，即成人不超過1.0g。作為全麻維持，每小時量至多按體重10mg/kg，即成人0.5g。麻醉深度不足可加用其他全麻藥，吸入氣內(nèi)氧化亞氮的濃度為67％時，硫噴妥鈉用量可減少2/3?？傆昧窟^大，不僅蘇醒延遲、煩躁，而且不平順。（2）肌內(nèi)注射：小兒基礎(chǔ)麻醉，按體重一次5～lOmg/kg（配成2.5％～5.0％的溶液），極量一次20mg/kg。注入臀部深肌層。由于藥液堿性強(qiáng)，多次可能導(dǎo)致深部肌肉無菌性壞死，無特殊理由不宜肌內(nèi)注射。（3）直腸灌注：曾用于小兒基礎(chǔ)麻醉時，常過深（少數(shù)）或太淺（多數(shù)），不易掌握?，F(xiàn)僅偶用于嬰幼兒?！局苿┡c規(guī)格】注射用硫噴妥鈉：（1）0.5g；（2）lg。鹽酸氯胺酮KetamineHydrochloride【適應(yīng)證】氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥。適用于無需肌松的短小診斷檢查或手術(shù)，亦可用于吸入全麻的誘導(dǎo)，或作為氧化亞氮或局麻的輔助用藥。但咽、喉或氣管區(qū)的手術(shù)不適用，因該區(qū)的反射仍存在，且不抑制黏液分泌?！舅幚怼浚?）藥效學(xué)：可能多種作用。①生理功能和電生理（包括腦電圖）已指出，氯胺酮區(qū)別于其他靜脈麻醉藥，并不是對所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，與之相反，氯胺酮對新皮質(zhì)系統(tǒng)—皮層下結(jié)構(gòu)（丘腦）有抑制作用，而對邊緣系統(tǒng)（如海馬）有興奮作用。其產(chǎn)生麻醉作用主要是抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、L谷氨酸）及N—甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體相互作用的結(jié)果。②鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號，而對脊髓丘腦傳導(dǎo)無影響，故鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要與阻滯痛覺的情緒成分有關(guān)，對內(nèi)臟痛的改善有限，另外，其與阿片受體結(jié)合也是產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的機(jī)制之—。③近期研究表明氯胺酮以2mg/kg靜脈注射對聽覺誘發(fā)電位無影響。（2）藥動學(xué)：靜注后首先進(jìn)入腦組織，肝、肺和脂肪內(nèi)的濃度也高，“重新分布”明顯。按體重靜注l～2mg/kg，15秒后出現(xiàn)知覺分離，30秒后進(jìn)入全麻狀態(tài)，作用持續(xù)5～10分鐘。按體重肌注5～10mg/kg，3～4分鐘呈全麻狀態(tài)，作用持續(xù)12～25分鐘。t1/2為2～11分鐘，t1/2為2～3小時。本品主要經(jīng)肝代謝，降解轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物可能是全麻后不良反應(yīng)的誘因。本品的降解產(chǎn)物90％經(jīng)腎隨尿排泄，其中4％為原型，5％隨糞便排出?！静涣挤磻?yīng)】（1）以血壓升高和脈搏增快為最常見，異常的低血壓，心動過緩、呼吸減慢、呼吸困難以及嘔吐等為少見，不能自控的肌縮罕見，這些反應(yīng)一般均能自行消失，但所需要的時間，個體間差異大。（2）蘇醒中可出現(xiàn)浮想、噩夢、幻覺、錯視、倦睡等，這被認(rèn)為是分離麻醉所致，年幼和年長者較青壯年為少。（3）行為心理的恢復(fù)需要一定的時間，用藥后24小時不能勝任精細(xì)工作，包括駕車?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）蘇醒期間可有幻夢或幻覺，青壯年（15～45歲）更多，應(yīng)合理地監(jiān)護(hù)。（2）慎用于嗜酒急性中毒或慢性成癮、心功能代償欠佳、眼外傷眼球破裂、眼內(nèi)壓高、腦脊液壓升高、精神失常（包括錯亂和精神分裂）以及甲狀腺功能異常升高等。（3）失代償?shù)男菘嘶颊呋蛐墓δ懿蝗颊呖梢鹧獕簞〗?，甚至心搏驟停。（4）用藥監(jiān)測，主要是心功能，尤其是伴有高血壓或心衰史的患者?！窘勺C】（1）顱內(nèi)壓增高、腦出血及青光眼患者禁用。（2）禁用于頑固而且難治的高血壓，嚴(yán)重的心血管病，近期內(nèi)心肌梗死。【藥物相互作用】（1）與氟烷等含鹵全麻藥同用時，氯胺酮的半衰期延長，蘇醒延遲。（2）與抗高血壓藥或中樞神經(jīng)抑制藥同用時，尤其當(dāng)氯胺酮的用量偏大，靜注又快時，可導(dǎo)致血壓劇降或（和）呼吸抑制。（3）服用甲狀腺素的患者，氯胺酮有可能引起血壓過高和心動過速?！窘o藥說明】（1）給藥前后24小時禁忌飲酒。（2）用量應(yīng)作個別調(diào)整。（3）給藥過程中萬一發(fā)生嘔吐，易導(dǎo)致誤吸，建議空腹時應(yīng)用。（4）為了減少氣管內(nèi)黏液的分泌，注藥前須用阿托品或東莨菪堿，但后者能使蘇醒時出現(xiàn)幻覺幾率增加。（5）肌注一般限用于小兒，起效比靜注慢，常難調(diào)節(jié)全麻的深度。（6）靜注切忌過快，短于60秒者易致呼吸暫停。（7）反復(fù)多次給藥，易出現(xiàn)快速耐受性，需要量逐漸加大，幻覺增多，輕微的幻覺可自行消失，噩夢和錯覺可用苯二氮卓類藥如地西泮（兼有預(yù)防作用），煩躁不能自制時當(dāng)即靜注小量巴比妥類靜脈全麻藥?！居梅ㄅc用量】（1）全麻誘導(dǎo)：成人按體重靜脈注射l～2mg/kg，小兒按體重肌內(nèi)注射4～6mg/kg。全麻維持，成人可采用連續(xù)靜滴，每分鐘不超過l～2mg，即按體重15～30g／（kg?min），遇有肌肉強(qiáng)直或陣攣，用量不必加大，輕微者均自行消失，重癥應(yīng)考慮加用苯二氮卓類藥。（2）鎮(zhèn)痛：成人先按體重靜脈注射0.2～0.75mg/kg，2～3分鐘注完，而后每分鐘按體重5～20g/kg連續(xù)靜滴，也可按體重先肌內(nèi)注射2～4mg/kg，而后靜滴。（3）小兒基礎(chǔ)麻醉：按體重4～8mg/kg，個體間差異大。【制劑與規(guī)格】鹽酸氯胺酮注射液：（1）2ml：0.1g；（2）lOml：0.1g；（3）20ml:0.2g。羥丁酸鈉SodiumHydroxybutyrate（GamaHydroxybutyrateSodium）【適應(yīng)證】常與全麻藥或全麻輔助藥合用，亦即用于復(fù)合全麻的誘導(dǎo)和維持?！舅幚怼浚?）藥效學(xué)：羥丁酸鈉系-氨基丁酸（GABA）的中間代謝產(chǎn)物，主要阻抑乙酰膽堿對受體的作用，干擾突觸部位沖動的傳遞。羥丁酸鈉轉(zhuǎn)化為-丁酸內(nèi)酯才產(chǎn)生明顯的催眠作用，故靜脈注射后產(chǎn)生作用稍慢。（2）藥動學(xué)：靜注后體內(nèi)分布廣泛，通過血腦屏障需要一定時間，而且濃度僅為血漿的50％，因而起效慢。分解代謝過程中一般先形成內(nèi)酯，部分轉(zhuǎn)化為酮體，爾后均經(jīng)三羧酸循環(huán)降解，最終用量的97％成為水和二氧化碳，后者隨呼氣排出體外，只有≤2％以原形經(jīng)腎出現(xiàn)于尿中。血藥濃度下降的量-時曲線呈雙峰，指示本品在體內(nèi)有明顯的“重新分布”。蘇醒較慢，蘇醒期部分患者可出現(xiàn)錐體外系癥狀?！静涣挤磻?yīng)】（1）血壓升高。（2）呼吸道分泌物增多，易致呼吸道并發(fā)癥。（3）低鉀血癥。（4）睡眠時間長，術(shù)后不利于護(hù)理及觀察。（5）可有錐體外系副作用?！窘勺C】酸血癥、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常及癲癇患者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】由于本品既不鎮(zhèn)痛、全麻又淺，術(shù)中遇到有強(qiáng)刺激，可能導(dǎo)致譫妄，甚至有錐體外系陣攣樣動作。蘇醒尤其是完全清醒，需要時間長，而且可能有短暫的譫妄、亂動、輕度的精神錯亂。因此臨床上很少單獨(dú)應(yīng)用本品作為靜脈全麻藥?！舅幬锵嗷プ饔谩勘酒放c麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用時，易發(fā)生呼吸抑制?！窘o藥說明】(1)毒性小，成人24小時內(nèi)給予30g無害，5～15倍于常量時才處于昏睡。臨床上常用來作為基礎(chǔ)麻醉或局麻的輔助用藥，加用氧化亞氮或其他的全麻藥才能進(jìn)行手術(shù)。(2)常用量時，患者能安靜地入睡，類似自然睡眠，健忘顯著，倦睡60～90分鐘(最長100分鐘)開始清醒。咽喉和氣管反射常處于抑制狀態(tài)，靜注45分鐘肌張力減弱，甚至可進(jìn)行氣管插管，無嗆咳或呼吸干擾。常用量緩慢靜注對呼吸和循環(huán)功能無明顯影響，肝腎功能無損害，不干擾電解質(zhì)平衡，氧耗量無增減。(3)全麻效能低，僅有催眠作用，臨床上最強(qiáng)效應(yīng)時間較血藥濃度的峰值常滯后約15分鐘，因此致使全麻誘導(dǎo)時間過長，靜注后10～15分鐘才出現(xiàn)作用，45分鐘中樞性抑制才最明顯。(4)使用失當(dāng)，主要由于靜注太快，可引起心率緩慢，阿托品能拮抗；可出現(xiàn)呼吸頻率慢，周期樣呼吸并非少見，同時又伴有心排血量輕度至中等減少，血壓可因鎮(zhèn)痛不全、外周血管收縮而微升。(5)羥丁酸鈉對肝、腎無毒性作用，即使黃疸患者也可選用。此藥在代謝過程中使血漿鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，可產(chǎn)生一過性血清鉀降低，故低血鉀患者應(yīng)用本品有誘發(fā)心律失常的可能?！居梅ㄅc用量)】(1)常用量：輔助全麻誘導(dǎo)，靜脈注射，按體重一次60～80mg/kg，注射速度每分鐘約lg。(2)全麻維持量：靜脈注射，按體重一次12～80mg/kg。(3)極量：一次總量按體重300mg/kg?！局苿┡c規(guī)格】羥丁酸鈉注射液：10ml：2.5g。依托咪酯Etomidate【適應(yīng)證】靜脈全麻誘導(dǎo)藥或麻醉輔助藥。目前主張用于麻醉誘導(dǎo)，適用于對其他靜脈麻醉藥過敏或心功能受損的患者。【藥理)】(1)藥效學(xué)：依托咪酯為短效催眠藥，具有類似GABA樣作用，與巴比妥類藥不同，此藥在催眠作用開始時導(dǎo)致新皮層睡眠，降低皮質(zhì)下抑制。動物研究證明依托咪酯的作用有部分可通過對腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的抑制和激活作用。此藥對心血管和呼吸系統(tǒng)影響小，單次靜注量大可引起短期呼吸暫停，無組胺釋放，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。誘導(dǎo)量靜注按體重0.3mg/kg，依托咪酯可降低血漿皮質(zhì)激素濃度，且可持續(xù)6～8小時，使腎上腺皮質(zhì)對促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)失去正常反應(yīng)。(2)藥動學(xué)：靜注后作用迅速，通常在1分鐘以內(nèi)。保持催眠最低血漿藥物濃度一般應(yīng)在0.23g/ml以上，單次注藥，血藥濃度在30分鐘內(nèi)迅速降低。蛋白結(jié)合率高(76％)，t1/2約3小時，在24小時內(nèi)約有75％由腎排出，一般無明顯積蓄作用?！静涣挤磻?yīng)】(1)應(yīng)用依托咪酯術(shù)后惡心嘔吐常見，注藥后不自主的肌肉活動發(fā)生率可達(dá)32％(22.7％～63％)；注射部位疼痛可達(dá)20％(1.2％～42％)，但若在肘部較大靜脈內(nèi)注射或用乳劑則發(fā)生率較低。(2)誘導(dǎo)時，可有肌陣攣，嚴(yán)重者類似抽搐，有時肌張力顯著增強(qiáng)。【禁忌證】(1)有報道依托咪酯具有潛在性卟啉生成作用，故不能用于卟啉病患者。(2)不明原因的癲癇、子癇者。(3)禁用于重癥監(jiān)護(hù)病房的患者鎮(zhèn)靜。(4)10歲以下兒童?！咀⒁馐马?xiàng)】依托咪酯可阻礙腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生可的松和其他皮質(zhì)激素，引起暫時的腎上腺皮質(zhì)功能不全。術(shù)后或危重患者長期應(yīng)用此藥需補(bǔ)充腎皮質(zhì)激素?！舅幬锵嗷プ饔谩?1)如將本品作為氟烷的誘導(dǎo)麻醉藥，宜將氟烷的用量減少。(2)本品合用芬太尼可增加惡心、嘔吐的發(fā)生率?！窘o藥說明】(1)作用時效短，對呼吸和心血管系統(tǒng)影響小，可用于休克或創(chuàng)傷患者的全麻誘導(dǎo)。(2)容易發(fā)生惡心、嘔吐的患者盡量不用本藥。(3)本品僅作靜脈內(nèi)給藥，劑量應(yīng)個體化。注射前靜脈給利多卡因可減輕注射疼痛。(4)在麻醉誘導(dǎo)前先給予小劑量的依托咪酯可以減輕肌陣攣，或先應(yīng)用苯二氮卓類或阿片類藥物也可減輕肌陣攣。(5)本藥可抑制腎上腺皮質(zhì)功能，某些術(shù)后或危重患者用藥后可補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。【用法與用量】僅作靜脈內(nèi)注射給藥，劑量必須個體化。用作靜脈全麻誘導(dǎo)，成人按體重靜注0.3mg/kg(范圍0.2～0.6mg)，于30～60秒內(nèi)注完。術(shù)前給以鎮(zhèn)靜藥，或在全麻誘導(dǎo)前l(fā)～2分鐘靜注芬太尼0.1mg，依托咪酯需要量可酌減。10歲以上小兒用量可參照成人?！局苿┡c規(guī)格】依托咪酯注射液：10ml：20mg。丙泊酚(異丙酚)Propofol【適應(yīng)證】①靜脈全麻誘導(dǎo)藥、“全靜脈麻醉”的組成部分或麻醉輔助藥。②多用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，術(shù)畢可回家。③可用于心臟、顱腦手術(shù)麻醉及ICU患者鎮(zhèn)靜，保持機(jī)械通氣患者的安靜等?！舅幚怼?1)藥效學(xué)：丙泊酚對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機(jī)制系通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，臨床用量時，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞抑制系統(tǒng)。丙泊酚的麻醉效價為硫噴妥鈉的1.8倍。起效快，維持時間短，以2.5mg/kg靜脈注射時，起效時間為30～60秒，維持時間約10分鐘左右，蘇醒較硫噴妥鈉快，醒后無頭暈、嗜睡感。丙泊酚作全麻誘導(dǎo)時，可引起血壓下降，心率增快。其降低血壓機(jī)制系使外周血管阻力下降、心肌抑制、心輸出量減少以及抑制壓力感受器對低血壓的反應(yīng)，心率輕度增快系對低血壓的代償反應(yīng)，其對心臟的直接作用使心率減慢。丙泊酚降低血壓程度在有些患者可超過40％，用于年老體弱、心功能不全患者血壓下降尤其明顯，故劑量應(yīng)酌減，靜脈推注速率應(yīng)減慢。丙泊酚對呼吸也有明顯的抑制，可抑制對二氧化碳的通氣反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，靜注丙泊酚常見呼吸暫停發(fā)生，對支氣管平滑肌及喉痙攣無明顯影響。丙泊酚降低腦血流量、腦代謝率和顱內(nèi)壓，術(shù)后惡心嘔吐少見。動物實(shí)驗(yàn)可見本品減少肝血流量，并與劑量相關(guān)，但臨床上有靜滴丙泊酚7天以上的患者，未見肝、腎功能損害，應(yīng)用丙泊酚可使血漿皮質(zhì)激素濃度下降，但腎上腺皮質(zhì)對外源性皮質(zhì)激素反應(yīng)正常。(2)藥動學(xué)：人體研究表明，靜注2.5mg/kg，98％與血漿蛋白結(jié)合，2分鐘后血藥濃度達(dá)峰值。t1/2為2.5分鐘。本品代謝迅速，靜注放射性標(biāo)記的丙泊酚，2分鐘血藥濃度為峰值的94％，10分鐘后降至39％，l小時為14％，8小時僅剩5％。由于此藥消除快、分布廣、受第三室緩慢平衡的影響，因此只有連續(xù)靜脈輸注才能達(dá)到預(yù)計的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，通過調(diào)節(jié)注速達(dá)到不同的血藥濃度，從而取得不同程度的鎮(zhèn)靜、睡眠效果。丙泊酚主要在肝臟代謝，88％以羥化或螯合物的形式從尿中排出?！静涣挤磻?yīng)】(1)用作全麻誘導(dǎo)，呈劑量依賴性呼吸和循環(huán)功能抑制。并與注藥速度呈正相關(guān)，動脈壓和外周阻力下降較硫噴妥鈉更明顯。遇有年老、體弱、心功能不全以及心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)減量、慢注。(2)偶見誘導(dǎo)過程中肌陣攣，發(fā)生率l％左右。(3)蘇醒過程偶有角弓反張出現(xiàn)，可用少量硫噴妥鈉或咪達(dá)唑侖使之緩解?！窘勺C】對本品過敏的患者禁用。低血壓與休克者慎用或禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品使用前需搖晃，使藥物均勻，安瓿打開后不宜貯存再用。此藥只能用5％葡萄糖注射液稀釋，比例不能超過l：5，稀釋后6小時內(nèi)應(yīng)用完。(2)妊娠婦女、哺乳期婦女，3歲以下兒童慎用。(3)脂肪代謝紊亂，心臟、呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病者慎用。(4)癲癇及癲癇發(fā)作者慎用?！舅幬锵嗷プ饔谩縿游锖团R床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，丙泊酚和吸入麻醉藥、肌松藥伍用，相互之間無相關(guān)作用，和地西泮、咪達(dá)唑侖合用時延長睡眠時間，阿片類藥物增加其呼吸抑制作用。【給藥說明】(1)注射部位疼痛，可先用l％利多卡因2ml注射后再注入丙泊酚，基本上可消除疼痛。(2)本品不作肌內(nèi)注射用藥。(3)靜脈注射應(yīng)選用較粗的靜脈，按每10秒鐘4Omg慢速推注，隨時注意患者的呼吸和血壓的變化。年老、體弱、心功能不全患者應(yīng)減量、慢注，減速為每10秒鐘20mg?！居梅ㄅc用量】用作靜脈全麻誘導(dǎo)一般按體重1.5～2.5mg/kg，30～45秒內(nèi)注完，維持量每小時4～12mg/kg，靜脈輸注或根據(jù)需要間斷靜注25～50mg。輔助椎管內(nèi)麻醉或重癥監(jiān)護(hù)病房患者鎮(zhèn)靜、催眠用量每小時0.5～2mg／kg，連續(xù)輸注。老年人用量酌減?！局苿┡c規(guī)格】丙泊酚注射液：(1)20ml：0.2g；(2)50ml：0.5g；(3)100ml：lg。咪達(dá)唑侖(咪唑安定)Midazolam【適應(yīng)證】①麻醉前用藥。②椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時輔助用藥。③診療性操作(如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)等)時患者鎮(zhèn)靜。④重癥監(jiān)護(hù)病房患者鎮(zhèn)靜。⑤全麻誘導(dǎo)及維持?！静涣挤磻?yīng)】(1)用于全麻誘導(dǎo)可引起外周血管阻力和平均動脈壓下降，左室充盈壓減少，對心肌收縮力無影響，其血壓下降機(jī)制主要與降低交感張力，減少兒茶酚胺釋放有關(guān)，其對血流動力學(xué)的影響隨劑量增加，但到一定程度不再增加，具有封頂效應(yīng)(ceilingeffect)。(2)對呼吸有抑制作用，其程度與劑量相關(guān)。靜脈注射誘導(dǎo)時，其致呼吸暫停現(xiàn)象常見。(3)對肝、腎功能無明顯影響。(4)咪達(dá)唑侖可降低腦血流量，降低顱內(nèi)壓，而對腦代謝無明顯影響?！窘勺C】妊娠初期3個月內(nèi)的孕婦、重癥肌無力患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者、對苯二氮卓過敏者禁用。【注意事項(xiàng)】(1)用作全麻誘導(dǎo)術(shù)后常有較長時間再睡眠現(xiàn)象，應(yīng)注意保持患者氣道通暢。(2)老年人高危手術(shù)和斜視、白內(nèi)障切除的手術(shù)中，應(yīng)用咪達(dá)唑侖，可能會有意識朦朧或喪失定向力的感覺?！舅幬锵嗷プ饔谩?1)該藥本身無鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用。(2)可增強(qiáng)中樞抑制藥的作用，與酒精合用也可增強(qiáng)作用，故用本品后12小時內(nèi)不得飲用含酒精飲料?！窘o藥說明】(1)咪達(dá)唑侖具有苯二氮卓類所共有的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和／順行性遺忘作用。其強(qiáng)度為安定的2～3倍。(2)肝腎功能不全者及老年人可能發(fā)生蘇醒延遲(60～80)分鐘。(3)長時間用藥相應(yīng)減少劑量?！居梅ㄅc用量】用于麻醉前用藥劑量，術(shù)前2小時口服7.5～15mg或0.05～0.075mg/kg肌注，老年患者劑量酌減；用于全麻誘導(dǎo)劑量，0.1～0.25mg/kg靜注；局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉輔助用藥，分次靜注0.03～0.04mg/kg；重癥監(jiān)護(hù)病房患者鎮(zhèn)靜，先靜注2～3mg，繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持?！局苿┡c規(guī)格】咪達(dá)唑侖注射液：(1)5ml：5mg；(2)3ml：15mg。咪達(dá)唑侖片：(1)7.5mg；(2)15mg。其余內(nèi)容參閱神經(jīng)系統(tǒng)用藥章催眠藥與鎮(zhèn)靜藥節(jié)。[附]氟馬西尼Flumazenil【適應(yīng)證】于圍術(shù)期應(yīng)用以拮抗苯二氮卓類藥殘余的鎮(zhèn)靜和遺忘作用及苯二氮卓類藥中毒的診治。【藥理】為選擇性的中樞苯二氮卓受體拮抗劑，通過對苯二氮卓受體的競爭，拮抗苯二氮卓藥的中樞抑制效應(yīng)。【禁忌證】有癲癇病史者應(yīng)避免使用氟馬西尼?！居梅ㄓ昧俊坎扇⌒×糠执畏椒ǎ状蝿┝?.1～0.2mg靜脈注射，拮抗程度不僅與氟馬西尼劑量有關(guān)，而且還與苯二氮卓類藥所用的劑量有關(guān)，如未達(dá)到清醒程度，可重復(fù)注射，直至患者清醒或總量已達(dá)lmg。如又出現(xiàn)倦睡，可靜滴0.1～0.4mg/小時?！局苿┡c規(guī)格】氟馬西尼注射液：(1)lOml：lmg；(2)3ml：0．5mg。其余內(nèi)容參閱解毒藥章其他解毒劑節(jié)。局部麻醉藥一、化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)一般都由三個部分組成：（1）親脂的芳香環(huán)基；（2）中間部分為羧基；（3）親水的胺基。在化學(xué)結(jié)構(gòu)上，中間鏈為脂鏈或酰胺鏈決定了局麻藥屬于脂類和酰胺類。二、作用機(jī)制在化學(xué)、機(jī)械和電刺激后，神經(jīng)沖動可延著神經(jīng)軸索傳導(dǎo)。神經(jīng)沖動的傳播常伴隨著神經(jīng)膜的去極化。而局麻藥阻滯神經(jīng)沖動是通過降低或防止由膜去極化引起的細(xì)胞膜對Na+短暫而大幅度的通透性增加。局麻藥主要是封閉著鈉通道的內(nèi)口，而非膜表面的外口，因此在神經(jīng)外使用的局麻藥必須通過神經(jīng)細(xì)胞膜才會有阻滯作用。雖然解釋局麻藥的作用機(jī)理的生化模式有許多，目前公認(rèn)的是局麻藥的主要作用機(jī)理是作用于鈉通道上一個或更多的特殊結(jié)合點(diǎn)。三、局麻藥的臨床應(yīng)用局麻藥的應(yīng)用除了要考慮局麻藥本身外還要考慮其它不同的因素。名稱臨床應(yīng)用濃度(%)起效時間持續(xù)時間(h)安全劑量(mg)普魯卡因局部浸潤神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔麻醉11-210快慢中等0.5-1.00.5-1.00.5-1.0100010001000丁卡因表面麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬脊膜外阻滯20.50.2-0.3慢快中等0.5-1.02-42-3802080利多卡因表面麻醉局部浸潤神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬脊膜外阻滯40.5-1.01.0-1.51-25快快快快快0.5-1.01-21-31-20.5-1.5500+EPI500+EPI500+EPI500+EPI100布比卡因神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬脊膜外阻滯0.25-0.50.5-0.750.25-0.75慢快中等4-122-42-4200+EPI20200+EPI羅哌卡因神經(jīng)阻滯硬脊膜外阻滯0.25-0.50.25-0.75慢慢4-92-4N/A左旋布比卡因神經(jīng)阻滯硬脊膜外阻滯0.25-0.50.25-0.75慢慢4-82-4300＋EPI表2.局麻藥選擇的決定因素手術(shù)時間的長短麻醉方法的選擇手術(shù)的需要（感覺阻滯，運(yùn)動阻滯）麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)全身毒性反應(yīng)的可能性四、不良反應(yīng)及防治（一）中毒反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)毒性和心血管功能不全。布比卡因的心臟毒性作用最強(qiáng)，可能和布比卡因在心臟舒張期從鈉通道上分離所需的時間過長而產(chǎn)生持續(xù)的鈉通道阻滯有關(guān)。發(fā)生的原因是在時限內(nèi)誤用了超劑量或有過量局麻藥直接注入血液循環(huán)內(nèi)，以致血藥濃度驟然超限。中毒反應(yīng)的處理應(yīng)以預(yù)防為主，掌握藥物濃度和一次允許的最大劑量，并采用分次小劑量注射的方法，注藥前應(yīng)抽吸確保沒有血管內(nèi)注射。小兒，孕婦，肝腎功能不全等病人應(yīng)適當(dāng)減量。中毒反應(yīng)的治療原則立即停止給藥，面罩給氧以維持良好的通氣；對輕度反應(yīng)所表現(xiàn)的煩燥不安，呼吸不規(guī)則，可靜注地西泮0.1-0.3mg/kg；抽搐、驚厥發(fā)作時，在面罩加壓給氧的基礎(chǔ)上，可用硫噴妥鈉或異丙酚1-2mg/kg靜脈緩注。如使用硫噴妥鈉不能使驚厥制止時，則選用短效肌松劑(如琥珀膽堿0.5-1mg/kg)，氣管插管，進(jìn)行機(jī)械呼吸；低血壓應(yīng)及時有效地作對癥處理，輸液和應(yīng)用適當(dāng)?shù)难苁湛s藥；對于布比卡因引起的心臟毒性，可用脂肪乳劑來進(jìn)行對抗。對發(fā)生心跳驟?；驉盒孕穆墒С；颊邞?yīng)及時實(shí)施CPR（二）過敏反應(yīng)（即變態(tài)反應(yīng)）表現(xiàn)為蕁麻疹，皮炎，支氣管痙攣，血壓下降，心動過速和心律失常等征象。過敏反應(yīng)的防治詢問變態(tài)反應(yīng)史和家族史，麻醉前過敏反應(yīng)試驗(yàn)?zāi)壳叭詿o可以信賴的預(yù)測方法；局麻藥的過敏反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與藥物刺激組胺和其他自體溶性物質(zhì)的量直接相關(guān)，故用藥時先小劑量給予，則開始給藥時務(wù)必等病人無特殊的主述和異常才能給適量；一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，吸氧，補(bǔ)液應(yīng)用腎上皮質(zhì)激素，腎上腺素，抗組胺藥。五、局麻藥加用腎上腺素的注意事項(xiàng)：局麻藥加用腎上腺素優(yōu)點(diǎn)明顯，加入腎上腺素可產(chǎn)生用藥局部的血管收縮、局麻藥吸收下降，故可引起：神經(jīng)對局麻藥的吸入增強(qiáng)，局麻作用延長；血中局麻藥濃度峰值降低，使毒性作用下降。通常配比為1:200,000-1:400,000羅哌卡因因本身具有血管收縮作用，故無需加用腎上腺素表3.腎上腺素加入局麻藥的作用延長局麻時間減少全身的吸收增加局麻藥阻滯的深度減少手術(shù)出血加入試驗(yàn)劑量可作為血管內(nèi)注射的征兆腎上腺素在短效局麻藥中的作用較長效局麻藥更明顯。在局麻藥中加入5g/ml（1:200000）的腎上腺素可以減少手術(shù)野的滲血。試驗(yàn)劑量中的15g的腎上腺素如進(jìn)入血管，病人的心率至少要增加20%。產(chǎn)科麻醉中腎上腺素的受體作用可以降低子宮動脈的血流，而受體作用可延緩產(chǎn)程。因而有人主張產(chǎn)科麻醉中不用腎上腺素。有些臨床情況不主張在局麻藥中加用腎上腺素。表4腎上腺素加入局麻藥的禁忌癥不穩(wěn)定的心絞痛心律失常未經(jīng)控制的高血壓子宮胎盤功能不全使用單胺氧化酶或三環(huán)類抗抑郁藥的病人無側(cè)支循環(huán)區(qū)域（陰莖、指、趾）的神經(jīng)阻滯靜脈內(nèi)局部麻醉肌肉松弛藥肌肉松弛藥是一類主要作用于神經(jīng)肌肉接頭，從而使神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的藥物。可按其作用機(jī)理不同而分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥(見表1)。表1肌肉松弛藥的分類分類藥物去極化肌松藥琥珀膽堿非去極化肌松藥芐異喹啉類筒箭毒、氯二甲箭毒、阿曲庫銨、杜什庫銨、美維松、阿庫氯銨甾類潘庫溴銨、維庫溴銨、哌庫溴銨、羅庫溴銨一、去極化肌松藥（一）代表藥物為琥珀膽堿。去極化阻滯具有以下特點(diǎn)1.注藥后首先產(chǎn)生肌纖維不規(guī)則收縮及其后的肌松作用；2.無強(qiáng)直刺激或四個成串刺激（TOF）衰減現(xiàn)象；3.無強(qiáng)直刺激后易化現(xiàn)象；4.抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)其作用；5.非去極化肌松藥可拮抗其作用。（二）藥理作用琥珀膽堿的臨床藥理見表2（三）副作用1.肌肉疼痛預(yù)防或減輕肌肉疼痛可在靜注琥珀膽堿前3分鐘預(yù)注箭毒3mg、預(yù)注利多卡因2mg/kg或安定0.05mg/kg。2.神經(jīng)節(jié)刺激成人首次靜脈注射琥珀膽堿時可發(fā)生心動過速，兒童或成人接受第二次劑量時可發(fā)生心動過緩。3.高鉀血癥在廣泛燒傷、挫傷病人、長期臥床病人容易發(fā)生。特別是截癱病人在傷后2周至3個月內(nèi)，靜脈注射琥珀膽堿后更容易出現(xiàn)致命性高鉀血癥。4.增高眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和顱內(nèi)壓。5.Ⅱ相阻滯當(dāng)反復(fù)給藥或連續(xù)靜脈用藥，劑量超過5－6mg/kg并同時吸入氟烷、安氟醚，或配合N2O-鎮(zhèn)痛藥全麻，且琥珀膽堿劑量超過8－10mg/kg時可發(fā)生。Ⅱ相阻滯的特點(diǎn)是強(qiáng)直刺激或TOF刺激出現(xiàn)衰減，快速耐藥產(chǎn)生，強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)易化現(xiàn)象以及抗膽堿酯酶藥可部分拮抗其作用。6.誘發(fā)惡性高熱。二、非去極化肌松藥（一）非去極化肌松藥的特點(diǎn)1.肌松作用出現(xiàn)之前無肌纖維不規(guī)則成束收縮；2.強(qiáng)直刺激或TOF刺激出現(xiàn)衰減現(xiàn)象；3.強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象；4.抗膽堿酯酶藥拮抗其作用；5.去極化肌松藥可拮抗其作用。（二）常用非去極化肌松藥的臨床藥理見表2。（三）非去極化肌松藥可分成兩大類，即甾類和芐異喹啉類，前者有潘庫溴銨、維庫溴銨、哌庫溴銨和羅庫溴銨等，后者有筒箭毒、氯二甲箭毒、阿庫氯銨、阿曲庫銨、杜什庫銨和美維松等。1.兩類不同的非去極化肌松藥聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，如哌庫溴銨＋筒箭毒或阿曲庫銨＋維庫溴銨等，而同類肌松藥聯(lián)合應(yīng)用無明顯的協(xié)同作用。2.哌庫溴銨和杜什庫銨為長效肌松藥，因其對循環(huán)功能沒有明顯作用，常用于需要維持循環(huán)穩(wěn)定的病人。3.新型芐異喹啉類肌松藥美維松進(jìn)入體內(nèi)后被血漿膽堿酯酶分解，因而很少蓄積。當(dāng)美維松的用量大于2倍ED95（即>0.15mg/kg）時，可出現(xiàn)心血管副作用和組胺釋放作用。美維松可以連續(xù)靜脈滴注給藥，停藥后無需靜注抗膽堿酯酶藥逆轉(zhuǎn)其作用。（四）非去極化肌松藥的主要副作用見表31.組胺釋放2.神經(jīng)節(jié)作用3.迷走神經(jīng)作用4.交感興奮作用表3常用肌松藥的副作用藥名組胺釋放a神經(jīng)節(jié)作用迷走神經(jīng)作用交感興奮琥珀膽堿罕見興奮興奮－潘庫溴銨－－阻斷++維庫溴銨－－－－d-筒箭毒+++阻滯－－氯二甲箭毒++輕度阻滯－－阿曲庫銨+b－－－三碘季銨酚－－阻斷+++美維松+－－－哌庫溴銨－－－－杜什庫銨－－－－a組胺釋放作用于劑量和注藥速率有關(guān)，若注藥緩慢，則組胺釋放作用可不表現(xiàn)b當(dāng)劑量>0.5mg/kg時（五）肌松藥的選擇應(yīng)依據(jù)病人的需要和藥物的特性及副作用所決定。如氣管插管或其它短時間的操作常選用羅庫溴銨和琥珀膽堿，大量靜注芬太尼時可合用潘庫溴銨，肝、腎功能不全時可選用阿曲庫銨、美維松等，哮喘病人嚴(yán)禁使用釋放組胺的肌松藥，而需要保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的病人最好選擇維庫溴銨、哌庫溴銨、杜什庫銨等。（六）影響非去極化肌松藥作用的主要因素1.年齡2.肝腎功能3.體溫4.藥物的相互作用5.是否合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病6.血液pH值和電解質(zhì)三、肌松藥的拮抗（一）注射琥珀膽堿后的肌松作用應(yīng)在停藥后10－15分鐘恢復(fù)，無需拮抗。肝功能不全或其它疾病造成血漿膽堿酯酶濃度降低的病人可出現(xiàn)琥珀膽堿作用時效的異常延長，應(yīng)進(jìn)行控制呼吸，等待其自然恢復(fù)；即使是反復(fù)注射琥珀膽堿后造成的Ⅱ相阻滯，亦應(yīng)等待病人自然恢復(fù)，一般不主張用抗膽堿酯酶藥拮抗；（二）臨床上常用抗膽堿酯酶藥拮抗非去極化肌松藥的作用?？鼓憠A酯酶藥抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在運(yùn)動終板堆積，與肌松藥競爭終板后膜的受體，使肌松作用消失。常用抗膽堿酯酶藥藥名劑量（mg/kg）高峰時間（min）維持時間（min）阿托品劑量（g/kg）騰喜龍0.5－1.0140－657－10新斯的明0.03－0.06755－7515－30吡啶斯的明0.2510－1380－13015－20（三）常用的抗膽堿酯酶藥有新斯的明、吡啶斯的明和騰喜龍，以新斯的明最為常用。（四）使用抗膽堿酯酶藥拮抗肌松藥作用的指征是1.自發(fā)呼吸恢復(fù)；2.單刺激后肌顫搐幅度恢復(fù)至用藥前的10－20%；3.TOF至少可以探測到兩個以上顫搐，如有加速儀最好T4/T1>25%（五）下列患者禁用抗膽堿酯酶藥拮抗1.服用洋地黃和(受體阻滯藥；2.心絞痛或房室傳導(dǎo)阻滯患者；3.哮喘患者慎用。（六）肌松藥拮抗后肌力恢復(fù)不滿意，應(yīng)繼續(xù)查明原因1.拮抗藥劑量是否足夠；2.是否存在低體溫；3.是否有酸堿平衡和電解質(zhì)平衡紊亂；4.是否有其它藥物增強(qiáng)肌松藥的作用；5.是否存在肝腎功能障礙，影響肌松藥的排泄；6.是否肌松藥用量過大，抗膽堿酯酶藥不足以拮抗其作用。（七）肌松藥作用消除的指標(biāo)是1.單刺激肌顫搐幅度恢復(fù)至用藥前水平；2.四個成串刺激T4/T1>90%；3.強(qiáng)直刺激肌張力可以維持；4.手握力恢復(fù)；5.抬頭離枕至少5秒；6.呼吸肌力恢復(fù)，吸氣負(fù)壓>20cmH2O四、神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測（一）神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測的目的1.掌握氣管插管、注射拮抗藥和拔管的最佳時機(jī)；2.掌握術(shù)中追加肌松藥的時機(jī)和維持最適肌松深度；3.幫助判斷術(shù)后蘇醒延遲是否由肌肉松弛藥所致；4.用藥劑量個體化，如肥胖、老年患者用藥量宜酌減；5.一些特殊疾病患者如腎功能不全（二）常用監(jiān)測方法1.單次顫搐刺激（1）用頻率0.1－1.0HZ，刺激時間0.2ms的電流刺激運(yùn)動神經(jīng)，觀察刺激后肌肉的顫搐情況，一般10秒鐘一次；（2）優(yōu)點(diǎn)：簡單，可反復(fù)使用，并可用于清醒病人；（3）缺點(diǎn)：靈敏度低，須受體阻滯率達(dá)75%方出現(xiàn)顫搐抑制。單次顫搐高度與肌松程度的關(guān)系與對照值比較肌松程度100%無肌松50%輕度肌松，可施行無需肌松的手術(shù)25%中度肌松，腹肌松弛，可施行腹部手術(shù)5%極度肌松，可進(jìn)行氣管插管2.四個成串刺激（1）一組四次刺激，2秒內(nèi)完成，觀察神經(jīng)受刺激后該神經(jīng)所支配肌肉收縮情況；（2）觀察指標(biāo)為顫搐出現(xiàn)次數(shù)，當(dāng)?shù)谒膫€顫搐消失代表75％受體被阻斷，第三個消失表示85％受體被阻斷，該肌松水平可以適應(yīng)絕大部分手術(shù)步驟，第二個顫搐消失表示90％受體被阻斷，第一個顫搐消失，代表95％以上受體被阻斷，如須進(jìn)一步評價肌松程度，須采用PTC法。第四次顫搐高度（T4）與第一次顫搐高度（T1）的比值，即T4/T1通?？梢杂糜陬A(yù)測插拔管時機(jī)。四個成串比值（TOF）恢復(fù)與臨床征象的關(guān)系TOF比值（T4/T1）臨床征象0%氣管插管時機(jī)25%肌松作用開始消失，需追加藥物或拮抗肌松50%能睜眼75%完全睜眼，抬頭達(dá)5秒，潮氣量10ml/kg以上90%可拔管3.強(qiáng)直刺激后計數(shù)（PTC）如使用了足量的肌松藥后，在肌松藥作用使神經(jīng)肌肉對四個成串刺激和單次顫搐刺激均無反應(yīng)時，可用PTC籍以判斷肌松情況。（1）先給1Hz的單刺激1分鐘（2）繼以50Hz的強(qiáng)直刺激5秒鐘（3）間隔3秒后用1Hz單刺激16次，并記錄該16次刺激后的神經(jīng)肌肉反應(yīng)的次數(shù)。如僅有1次反應(yīng)，PTC計數(shù)為1，如有2次反應(yīng)，PTC計數(shù)為2，依次類推。（4）一般用于需要高度肌松的手術(shù)麻醉期間肌松監(jiān)測，如精細(xì)的腦血管顯微手術(shù)等。藥名ED95起效作用時效插管劑量追加劑量（mg/kg）連續(xù)輸注消除（%）（mg/kg）（min）（min）（mg/kg）N2O/Opioid吸入全麻（g/kg/min）肝、膽腎筒箭毒0.513－560－900.60.100.0545氯二甲箭毒0.283－560－900.40.070.0443潘庫溴銨0.073－560－900.10.0150.00780哌庫溴銨0.083－560－900.1470杜什庫銨0.025－0.0404－660－900.050－0.08070阿曲庫銨0.203－520－350.40－0.500.10.074－12Hofmann消除維庫溴銨0.053－520－350.08－0.100.020.0150.6－215-25美維松0.082－312－200.16膽堿酯酶分解羅庫溴銨0.303－425－350.6阿庫氯銨3－460－900.20－0.30.10.081585琥珀膽堿0.2515－101－230－100膽堿酯酶分解常用肌肉松弛藥藥名起效時間(分鐘)作用時效（分鐘）插管劑量mg/kg維持劑量(mg/kg)持續(xù)靜脈(g/kg/min)N2O/Opioid吸入全麻藥N2O/Opioid吸入全麻藥筒箭毒（d-Tubocurarine）3~560~900.60.100.05潘庫溴銨(Pancuronium)3~560~900.10.0150.007哌庫溴銨(Pipecuronium)3~560~900.14阿曲庫銨(Atracurium)3~520~350.40~0.500.100.075~103~6維庫溴銨(Vecuronium)3~520~350.08~0.100.020.0151~20.6~1.2氯二甲箭毒(Metocurine)3~560~900.40.070.04美維松(Mivacurium)2~312~200.16羅庫溴銨(Rocuronium）3~420~35Doxacurium4~660~900.05~0.08琥珀膽堿1~33~51.0~1.560—10030—50麻醉性鎮(zhèn)痛藥和全麻輔助藥一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥有嗎啡（morphine）、哌替啶（度冷丁、Pethdine，meperidine）、芬太尼（fentanyl）、蘇芬太尼（sufentanyl）和阿芬太尼（alfentanyl）。作用機(jī)理麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)入體內(nèi)后與腦和脊髓中的阿片受體結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。人體主要的阿片受體有三種（見表）μκσ中樞性鎮(zhèn)痛作用中樞性鎮(zhèn)痛作用煩躁、焦慮呼吸抑制呼吸抑制幻覺欣快感鎮(zhèn)靜作用血管運(yùn)動元刺激作用成癮性藥理作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的起效時間與藥物的脂溶性有關(guān)，脂溶性越高，起效越快。各種藥物的劑量和起效時間見表常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥藥理作用藥名效價鎮(zhèn)痛劑量常規(guī)全麻劑量大劑量誘導(dǎo)靜滴劑量高峰時間（min）t1/2(hr）嗎啡10.05-2.0mg/kg0.2-0.3mg/kg1-2mg/kg303.0-4.5哌替啶1/100.5-2.0mg/kg2-3mg/kg153-4芬太尼75-1250.5-2.0g/kg2-10g/kg50-150g/kg5-74-7蘇芬太尼5-10（芬太尼）0.2-0.8g/kg10-30g/kg0.25-1.0g/kg/hr3-42.5阿芬太尼1/5-1/10（芬太尼）10-75g/kg100-200g/kg0.5-3.0g/kg/hr1-21.51．中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥有劑量依賴性的中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和催眠作用，可產(chǎn)生欣快感。無疼痛的病人使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后可出現(xiàn)煩躁和焦慮。單獨(dú)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥一般不會使病人意識喪失，常需要聯(lián)合靜脈或吸入全麻藥。使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，部分病人有惡心、嘔吐。大劑量哌替啶可引起肌肉震顫。2．心血管系統(tǒng)多數(shù)麻醉性鎮(zhèn)痛藥對循環(huán)系統(tǒng)干擾輕微，能夠保持循環(huán)功能穩(wěn)定。竇性心動過緩、動靜脈擴(kuò)張是麻醉性鎮(zhèn)痛藥常見的循環(huán)效應(yīng)，此外嗎啡可引起組胺釋放，造成血壓下降。哌替啶對心血管功能有一定的抑制，并且可以增快心率。3．呼吸系統(tǒng)有劑量依賴性的呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，分鐘通氣量減少，呼吸中樞對CO2刺激的敏感性降低，因而造成二氧化碳潴留，疼痛可拮抗此種作用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥還能抑制中樞性咳嗽反射。4．其它作用（1）瞳孔縮?。?）肌肉強(qiáng)直，芬太尼快速靜注常見咳嗽和胸壁強(qiáng)直；（3）組胺釋放作用，造成血壓下降、支氣管痙攣等；（4）抑制胃腸道蠕動，增加胃腸液分泌，可造成Oddi括約肌和膽管痙攣。（5）尿潴留（6）麻醉性鎮(zhèn)痛藥可增強(qiáng)其它麻醉藥物的中樞和循環(huán)系統(tǒng)作用。單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥可增強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的抑制作用，與哌替啶合用時可產(chǎn)生譫妄和高熱。（三）常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥1．嗎啡（Morphine）（1）典型的阿片受體激動劑，具有阿片受體激動劑的幾乎所有藥理作用；（2）臨床可用于心內(nèi)直視手術(shù)麻醉的誘導(dǎo)和維持（劑量一般為1mg/kg）、靜脈鎮(zhèn)痛（2.5mg/次，按需追加）和硬膜外止痛（嗎啡2～4mg＋局麻藥）、治療急性左心衰（5～10mg/次IV，按需追加）；（3）嗎啡禁用于支氣管哮喘、上呼吸道梗阻、顱腦外傷和一歲以下的嬰兒；剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在新生兒娩出前禁止使用嗎啡。2．哌替啶（度冷丁，Pethdine，Meperidine）（1）除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，還有比較明顯的呼吸抑制和心肌抑制作用；（2）臨床可用于麻醉前用藥（1mg/kgIM）、與氟哌利多合用作為局部麻醉或區(qū)域阻滯的輔助用藥（常用劑量為50mg哌替啶＋5mg氟哌利多，分次靜注或一次肌注）、術(shù)后鎮(zhèn)痛（常用量50mg/次），與氟哌利多、異丙嗪等組成冬眠合劑（哌替啶100mg、氟哌利多10mg和異丙嗪50mg）；（3）哌替啶的使用禁忌證與嗎啡相同。3．芬太尼（Fentanyl）（1）芬太尼的鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的75～125倍，靜脈用藥后有強(qiáng)烈的呼吸抑制作用，雖然對心肌收縮力抑制較輕微，但可引起心動過緩；（2）臨床常用于心內(nèi)直視手術(shù)（一般劑量20～30(g/kg靜脈注射，大劑量可達(dá)50～150(g/kg。為避免大劑量引起心動過緩，多與潘庫溴銨聯(lián)合應(yīng)用）、全麻的誘導(dǎo)和維持（常用量2～10(g/kg，控制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)用量需>6(g/kg）,亦可作為局部麻醉的增效藥物（0.05～0.1mg）或用于術(shù)后止痛。與氟哌利多組成氟芬合劑，常用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)；（3）芬太尼的使用禁忌證與嗎啡相似。但芬太尼一般不引起組胺釋放，因此可慎用于哮喘病人的麻醉。二、安定藥物1.氟哌利多（Droperidol）（1）藥理作用氟哌利多屬于丁酰苯類抗精神失常藥，有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和強(qiáng)效鎮(zhèn)吐作用。具有輕度的(受體阻斷作用，抑制體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加所致的臟器血管收縮，改善微循環(huán)，但用藥后可導(dǎo)致血壓輕度下降。該藥劑量偏大時可引起錐體外系征象。（2）臨床使用一般不單獨(dú)應(yīng)用。術(shù)前用藥一般和嗎啡或哌替啶合用，用量為0.1mg/kg肌肉注射，與芬太尼按照50:1的比例配制成氟芬合劑（Innovar），可用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)吐一般靜脈注射氟哌利多2.5mg即可。2.地西泮（Diazepam）和咪噠唑侖（Midazolam）（1）藥理作用：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抗焦慮、安定、安神和抗驚厥作用，用藥后還會出現(xiàn)短暫的記憶喪失或逆行性遺忘作用；兩藥對循環(huán)功能抑制比較輕微，但有呼吸抑制作用，此外還有輕度的中樞性肌肉松弛作用；（2）臨床上可用于麻醉前用藥（地西泮5～10mg口服，咪噠唑侖1～5mgIM）、局部麻醉的輔助用藥（地西泮2～5mgIV或咪噠唑侖1～3mgIV），兩藥還可以用作靜脈全麻的誘導(dǎo)藥物（地西泮0.3～0.4mg/kg，咪噠唑侖0.2～0.3mg/kg）；（3）地西泮可靜脈或口服給藥，不適合肌肉注射，咪噠唑侖可口服、肌注和靜脈注射；（4）老年與危重病人應(yīng)用地西泮或咪噠唑侖，由于藥物代謝、排泄緩慢，一般用量也會引起清醒時間顯著延長。

常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥藥理作用藥名效價鎮(zhèn)痛劑量常規(guī)全麻劑量大劑量誘導(dǎo)靜滴劑量高峰時間（min）t1/2（hr）嗎啡10.05-2.0mg/kg0.2-0.3mg/kg1-2mg/kg303.0-4.5哌替啶1/100.5-2.0mg/kg2-3mg/kg153-4芬太尼75-1250.5-2.0g/kg2-8g/kg50-150g/kg5-74-7蘇芬太尼5-10（芬太尼）0.2-0.8g/kg10-30g/kg0.25-1.0g/kg/hr3-42.5奧芬太尼1/5-1/10（芬太尼）10-75g/kg0.5-3.0g/kg/hr1-21.5麻醉期間常用藥物一、血管擴(kuò)張藥肼苯噠嗪(Hydralazine)使用指征高血壓劑量2.5—20.0mgIVq4h或必要時（注意劑量個體化）起效時間5—20分鐘維持時間2—6小時，作用高峰10—80分鐘作用機(jī)制擴(kuò)張血管平滑?。▌用}>靜脈）注意事項(xiàng)可引起低血壓、心動過速，增加冠狀動脈、內(nèi)臟血管、腦和腎臟血流量代謝肝臟排泄腎臟硝酸甘油（Nitroglycerin）使用指征心肌缺血、高血壓、充血性心衰、肺動脈高壓等劑量30—50mg加入250ml5%D/W或NSS，IV：開始0.2g/kg/min，調(diào)整到合適的劑量起效時間IV：1—2分鐘維持時間IV：10分，SL：30分作用機(jī)制平滑肌松弛使冠狀血流分布，冠狀血管和肺血管擴(kuò)張，支氣管、膽管、胃腸道松弛。注意事項(xiàng)可引起心動過速、低血壓、頭痛。有快速耐藥性產(chǎn)生。大劑量可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥。代謝平滑肌、肝臟硝普鈉（Nitroprusside）使用指征高血壓、控制性降壓、充血性心衰、肺動脈高壓劑量50mg加入250ml5%D/W液或NSS中；IV：0.2g/kg/min靜脈持續(xù)滴注，并調(diào)整到合適的劑量，最大劑量不超過10g/kg/min，總用量<1.0—1.5mg/kg/2—3小時。起效時間快速維持時間10分鐘作用機(jī)制平滑肌松弛，動脈作用大于靜脈作用。注意事項(xiàng)可引起血壓過低、反射性心動過速。肝功能不全時可產(chǎn)生氰化物蓄積。長期使用血漿氰化物和硫氰化物濃度增加。嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲狀腺功能減退、B12缺乏的病人避免使用?？僧a(chǎn)生快速耐藥性。藥物和溶液必須避光保存。代謝RBC和組織排泄腎臟和肝臟三磷酸腺酐（Adenosine）使用指征陣發(fā)性室上性心動過速和預(yù)激綜合征，控制性降壓劑量6－12mg單次IV起效時間即刻維持時間短效，T1/2<10秒作用機(jī)制擴(kuò)張血管平滑肌。減慢房室傳導(dǎo)，使折返通路暫停注意事項(xiàng)用于控制性降壓時個體差異較大。禁用于Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯的病人。對房撲和房顫無效。前列腺素E1（ProstaglandinE1）使用指征肺血管擴(kuò)張劑量開始劑量為0.1g/kg/min起效時間即刻維持時間60分作用機(jī)制血管擴(kuò)張、抑制血小板聚集、血管平滑肌松弛注意事項(xiàng)可尤其低血壓、窒息、潮紅、心動過緩代謝肺排泄腎臟二、β受體阻斷藥普萘洛爾（Propranolol）使用指征房性和室性心律失常、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等劑量靜脈：試驗(yàn)劑量0.25－0.5mg，繼之1－5mg靜脈推注，根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量?？诜?0－40mgq6-8h，必要時增加劑量。起效時間靜脈：2分鐘口服：30分鐘維持時間靜脈：1－6小時口服：6小時作用機(jī)制非特異性β受體阻斷作用注意事項(xiàng)可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、低血糖、充血性心衰。停藥后可產(chǎn)生反跳性心絞痛。代謝肝臟排泄腎臟、肝臟美托洛爾（Metoprolol）使用指征高血壓、心絞痛劑量50－100口服q6-12h起效時間15分鐘維持時間6小時作用機(jī)制1腎上腺素能受體阻滯作用，大劑量時有2受體阻滯作用注意事項(xiàng)產(chǎn)生心動過緩、大劑量時引起支氣管收縮。增加房室傳導(dǎo)阻滯程度代謝肝臟排泄腎臟艾司洛爾（Esmolol）使用指征各種心動過速、心肌缺血劑量10mg單次靜脈注射，每3分鐘增加直至100－300mg，連續(xù)靜脈注射1－15mg/min起效時間快速維持時間3－10分鐘作用機(jī)制選擇性1腎上腺素能受體阻滯作用注意事項(xiàng)可引起心動過緩、房室傳導(dǎo)延緩、低血壓、充血性心衰代謝紅細(xì)胞酯酶降解排泄腎臟拉貝洛爾（Labetalol）使用指征高血壓、控制性降壓劑量靜注：單次5－10mg，并逐步增加到總量40－80mg靜滴：0.05g/kg/min起效時間靜注：5分鐘維持時間靜注：2－12小時作用機(jī)制選擇性1腎上腺素能受體阻滯作用和非選擇性受體阻滯作用注意事項(xiàng)可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)延緩、支氣管痙攣和體位性低血壓代謝肝臟排泄腎臟阿替洛爾（Atenolol）使用指征高血壓、心絞痛劑量口服：50－100mg/天靜注：5mgprn起效時間口服30－60分鐘靜注：5分鐘維持時間口服：>24小時靜注：12－24小時作用機(jī)制選擇性1受體阻滯作用注意事項(xiàng)大劑量阻滯2受體。充血性心衰、哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯病人為相對禁忌。突然停藥有反跳性心絞痛。代謝無排泄腎臟、腸道三、α受體阻斷藥酚妥拉明（Phentolamine）使用指征高血壓劑量治療兒茶酚胺過多時靜脈：1－5mg必要時靜脈：2－5mg手術(shù)前1－2小時口服：50mgq6-8h起效時間靜脈：1－2分鐘維持時間靜脈：5－10分鐘作用機(jī)制競爭性阻斷1和2腎上腺素能受體，血管擴(kuò)張注意事項(xiàng)可引起低血壓、反射性心動過速、心律失常胃腸道刺激和低血糖。代謝不清楚排泄腎臟（10％）酚芐明（Phenoxybenzamine）使用指征兒茶酚胺釋放過多的高血壓劑量10－200mg/天口服起效時間2小時維持時間3－4天作用機(jī)制非競爭性受體阻斷作用注意事項(xiàng)引起體位性低血壓、心動過速和鼻塞代謝肝臟排泄腎臟壓寧定（Urapidil）使用指征高血壓危象劑量靜注：10－20mg/次，間隔2分鐘可重復(fù)；靜滴：25－50mg加入250ml液體中，2mg/分鐘起效時間迅速作用機(jī)制作用于受體，血管擴(kuò)張；興奮5-羥色胺-1A受體，抑制交感神經(jīng)，使心率下降注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期禁忌?？膳c其它降壓藥合用代謝肝臟排泄腎臟四、腎上腺素能受體興奮藥腎上腺素（Epinephrine、Adrenaline）使用指征心衰、低血壓、支氣管痙攣、過敏、心跳驟停劑量注射溶液：1mg加入250ml5%D/W或NSS溶液中支氣管痙攣：靜脈：0.5g/min開始，直至有效皮下或肌肉：1:1000（1mg/ml）溶液0.1－0.5mlq10-15min3次心跳驟停：1-10ml1:1000溶液靜脈注射起效時間靜脈：即刻皮下：3－5分鐘維持時間靜脈：10分鐘作用機(jī)制和受體興奮作用注意事項(xiàng)可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖＜尤刖致樗幹惺寡苁湛s。代謝肝臟、神經(jīng)末梢排泄腎臟、肝臟（10％）去甲腎上腺素（Norepinephrine）使用指征低血壓劑量溶液配制：4mg