兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的圍手術(shù)期護(hù)理

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的圍手術(shù)期護(hù)理

【關(guān)鍵詞】兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術(shù)期護(hù)理

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因是腺樣體和腭扁桃體肥大阻塞上呼吸道，因此切除肥大的腺樣體及腭扁桃體是治療兒童OSAHS的主要治療手段。鑒于兒童期腭扁桃體參與著機(jī)體的免疫過程，全切可能會(huì)影響患兒的免疫功能；傳統(tǒng)的腺樣體刮除法及電動(dòng)切除法存在著切除不徹底和出血潛在性大等缺點(diǎn)。為既改善通氣功能，又不喪失患兒的免疫功能及控制術(shù)中出血，自2004年初起，本科采用CO2激光腭扁桃體部分切除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體射頻消融術(shù)，共治療126例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組患者共126例，其中男83例，女43例；年齡3～14歲；病程3個(gè)月至10年。睡眠期嚴(yán)重打鼾、憋氣、張口呼吸，伴說話鼻音重87例，吞咽困難73例、肥胖65例、腺樣體面容46例。鼻內(nèi)鏡下診斷腺樣體肥大［１］：Ⅲ°65例，Ⅳ°61例；腭扁桃體肥大：Ⅱ°52例，Ⅲ°74例。術(shù)前一周比濁法測定血液免疫球蛋白Ｇ，Ａ，Ｍ的含量均在正常范圍內(nèi)。依兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次／h為輕度，AHI≥10次／h為中度，AHI≥20次／h為重度［2］，本組輕度18例、中度71例、重度37例。

手術(shù)方法經(jīng)口氣管插管全身麻醉后，取仰臥高肩低頭位，撐開口腔充分暴露雙側(cè)腭扁桃體，取CO2激光儀(30C型，Sharpilan公司，以色列)，取超脈沖激光工作方式，8～10W功率激光束，分別沿兩側(cè)舌腭弓側(cè)緣、自腹側(cè)向背側(cè)切割腭扁桃體直至整塊去除，雙側(cè)腭扁桃體殘?bào)w均位于扁桃體窩內(nèi)。改仰臥位，充分收縮雙側(cè)鼻腔粘膜后，取耳內(nèi)鏡經(jīng)鼻窺清肥大腺樣體后，取低溫等離子雙極射頻消融儀Reflex45型刀，經(jīng)鼻自腺樣體側(cè)緣向中部呈推壓式斜行進(jìn)刀刺入同側(cè)腺體組織內(nèi)，深約10mm，工作能量5～6級(jí)，持續(xù)10～15s，見腺體組織明顯萎縮，表面呈灰白色時(shí)轉(zhuǎn)至止血功能，邊止血邊慢慢退出刀頭。一般每側(cè)取上、中、下3個(gè)點(diǎn)，必要時(shí)可于中部增補(bǔ)2～3個(gè)點(diǎn)，對(duì)側(cè)步驟相同。術(shù)后全身或局部給予抗感染、激素、鼻腔粘膜收縮劑及清理鼻腔等治療，禁用免疫藥物。

結(jié)果本組126例患兒，經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后嚴(yán)密觀察護(hù)理，無一例發(fā)生出血、窒息等并發(fā)癥。術(shù)后一周復(fù)查血液免疫球蛋白G、A、M含量均有所下降，與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪三個(gè)月：上呼吸道阻塞癥狀基本消失101例，明顯改善22例，總有效率為%。其中65例復(fù)查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，治愈49例，好轉(zhuǎn)13例，總有效率為%；鼻內(nèi)鏡檢查顯示腺樣體無復(fù)發(fā)；腭扁桃體殘?bào)wⅠ°肥大，未見再生，殘?bào)w表面光滑，病理切片示殘?bào)w組織內(nèi)各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞；舌扁桃體未見明顯增生。

2護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：患兒入院后，護(hù)士要熱情接待，與患兒談話應(yīng)采用誠懇、親切、耐心的語言和語氣，詳細(xì)了解患兒及家長的心理需求，根據(jù)患兒及家長不同的心理特點(diǎn)，做好患兒的個(gè)性化護(hù)理及家長的心理疏導(dǎo)工作，取得他們的信任。詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、麻醉方式、手術(shù)效果、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等，并安排已做手術(shù)的患兒及家長同他們交流，使患兒及家長對(duì)手術(shù)有初步的認(rèn)識(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備：做好各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查的解釋和指導(dǎo)工作。積極預(yù)防上呼吸道感染。睡前應(yīng)保持鼻腔通暢，正確使用兒童鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻。詳細(xì)評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡、重要臟器功能及有無感染等，了解用藥情況，以排除手術(shù)及麻醉禁忌證。準(zhǔn)確測量體重并做好記錄。全身麻醉術(shù)前禁飲食8～12h，以預(yù)防術(shù)中嘔吐引起窒息。術(shù)晨測生命體征，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。床旁備氧氣、吸引器等急救物品。

術(shù)后護(hù)理體位：患兒返回病房后，去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，有利于分泌物的排出。清醒6h后，給予半臥位，有利于呼吸，減輕口、鼻咽部出血。并專人護(hù)理，床欄保護(hù)，防止患兒躁動(dòng)、墜床。病情觀察與護(hù)理：本組病例均采用CLTT,CO2激光本身具有止血功能，能有效控制腭扁桃體殘?bào)w創(chuàng)面的出血；而低溫等離子腺樣體射頻消融術(shù)較之傳統(tǒng)的腺樣體手術(shù)更具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點(diǎn)。窒息是術(shù)后短期內(nèi)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以術(shù)后6h內(nèi)多見。除與全麻插管引起舌后墜、喉痙攣、傷口出血、呼吸道分泌物滯留有關(guān)外，還和患兒年齡小，表達(dá)能力差有關(guān)，尤其是學(xué)齡前兒童。因受麻藥影響，患兒常處于嗜睡、躁動(dòng)狀態(tài)。故術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)有專人看護(hù)，給予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深淺及血氧飽和度的變化，如有嘔吐，應(yīng)頭側(cè)一邊，及時(shí)予以清理，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察出血情況。告知患兒及家長術(shù)后可有少量滲血，但滲血量會(huì)逐漸遞減。指導(dǎo)患兒盡量少講話，不要用力咳嗽，鼓勵(lì)將口咽分泌物、血液輕輕吐入彎盤內(nèi)，勿咽下，以便觀察有無活動(dòng)性出血及出血量。本組病例無一例發(fā)生術(shù)后出血。注意觀察有無感染現(xiàn)象。故術(shù)后除按醫(yī)囑給予抗感染治療，還應(yīng)觀察體溫變化及咽部偽膜生長狀況。每次進(jìn)食后用多貝氏液或生理鹽水含漱，保持口腔清潔。手術(shù)當(dāng)天多鼓勵(lì)、安慰患兒，盡量避免哭鬧、用力咳嗽、吐痰，要少講話，第2天鼓勵(lì)患兒多講話，多進(jìn)食，勤漱口，常做張閉口及伸舌頭動(dòng)作，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止咽部粘連。疼痛護(hù)理：CLTT既避免了腭扁桃體窩肌肉層的直接暴露，又因手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)區(qū)紅腫輕，較之全切術(shù)患兒疼痛感受較輕。當(dāng)患兒主述疼痛時(shí)，可用物理方法緩解疼痛，如頜下冷敷，術(shù)后4～6h進(jìn)食冰激凌、雪糕等，引導(dǎo)患兒放松，亦可通過畫報(bào)、書籍、電視等分散其注意力。飲食護(hù)理：全麻清醒后4～6h可進(jìn)食冷流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)吃冰激凌、雪糕、凍牛奶等，但禁用吸管吸，以防止創(chuàng)面?zhèn)文み^早脫落而引起繼發(fā)性出血。指導(dǎo)餐后正確漱口，保持口腔清潔。術(shù)后1d可進(jìn)食溫涼半流質(zhì)，3～5d可進(jìn)食軟食，5d后視病情可進(jìn)食普食，避免油炸、粗硬及辛辣刺激性食物，預(yù)防傷口出血。

出院指導(dǎo)向患兒及家長說明半個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)，注意休息，適當(dāng)保暖，預(yù)防感冒和上呼吸道感染。多食新鮮蔬菜和水果，避免吃刺激性食物。肥胖兒平時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制飲食，避免長期進(jìn)油炸食品及高熱量飲料，有計(jì)劃的減肥，多參加戶外活動(dòng)，控制體重，提高抵抗力。出院后1周復(fù)查。若傷口出現(xiàn)疼痛、出血及其他不適隨時(shí)就診。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，了解癥狀有無改善，有無腭扁桃體殘?bào)w再生、鼻咽腔粘連等并發(fā)癥。

3討論

兒童期腭扁桃體參與了機(jī)體的體液及部分細(xì)胞免疫。有報(bào)道稱：兒童腭扁桃體全切除者，血清免疫球蛋白G,A,M含量均明顯低于未切除者；腭扁桃體殘?bào)w仍具有一定免疫功能［3］。本組病例采用CLTT，既擴(kuò)大了咽腔，解除了上呼吸道阻塞癥狀，又保留了腭扁桃體的免疫功能，同時(shí)避免了舌扁桃體的反應(yīng)性增生。而鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大，將鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的明視和低溫等離子射頻消融技術(shù)的微創(chuàng)化有機(jī)地結(jié)合在一起，利用射頻等離子消融作用，在低溫條件下通過分子間的分離，使組織定點(diǎn)消融而達(dá)到縮小組織體積的效果［4］，于術(shù)后4～6周后達(dá)到最佳療效，術(shù)后瘢痕收縮使組織體積進(jìn)一步縮小，從而達(dá)到消除肥大腺樣體的目的。術(shù)中出血少，對(duì)周圍血管、神經(jīng)組織無損傷，是一種安全、有效、微創(chuàng)的腺樣體切除術(shù)式。在護(hù)理上要進(jìn)行全面的身心評(píng)估，對(duì)患兒不同的心理狀況采取針對(duì)性的護(hù)理措施。術(shù)后密切觀察病情，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，科學(xué)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，正確實(shí)施健康宣教，使患兒順利度過圍手術(shù)期。本組126例患兒無一例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，提高了手術(shù)的成功率。

【參考文獻(xiàn)】

1李宏彬，葉京英.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因?qū)W與診斷學(xué)研究進(jìn)展.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30：51～55