婦科超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范

婦科超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)概述婦科疾病的超聲檢查，首先必須了解正常子宮與附件的形態(tài)及其聲像圖和血供特點(diǎn)。子宮常因不同的發(fā)育階段、未產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦等不同情況，而有生理性差異。一、婦科超聲常用的檢查技術(shù)1.經(jīng)腹部超聲檢查（1）患者在檢查前應(yīng)飲水500～800ml，使膀胱適度充盈，以能顯示子宮底部位標(biāo)準(zhǔn)。（2）掃查方法①患者常規(guī)取平臥位。②探頭掃查一般采用凸陣探頭或其他類型的探頭。③縱向掃查自正中線分別向兩側(cè)移動(dòng)探頭，縱切圖上子宮的形態(tài)較清楚，可以顯示子宮真正長徑，測量宮頸內(nèi)口至宮底長度及內(nèi)膜厚度。④橫向掃查自恥骨聯(lián)合上平行移動(dòng)探頭，可觀察子宮、卵巢和腫塊的相互位置關(guān)系。對附件疾病的探測，應(yīng)在宮體兩側(cè)作對稱的比較觀察，以了解其方位關(guān)系。2.經(jīng)陰道超聲檢查（1）檢查前勿需充盈膀胱。（2）檢查方法①患者取膀胱截石位。②使用陰道探頭。③經(jīng)陰道超聲可清晰顯示子宮內(nèi)膜及雙側(cè)卵巢形態(tài)、大小和卵泡。對子宮、卵巢血流的研究，尤其對子宮動(dòng)脈的探測比腹部探測比腹部探測更容易、更清晰。二、特殊檢查技術(shù)1.子宮、輸卵管超聲造影檢查。2.經(jīng)宮腔超聲檢查。以上兩種檢查有一定難度，只在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。第二節(jié)正常子宮及其附件子宮常因發(fā)育階段、未產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦以及內(nèi)分泌的影響等不同情況，而有生理性的差異?！緳z查方法】1.經(jīng)腹部超聲檢查前應(yīng)飲水500～800ml，使膀胱適度充盈（能顯示子宮底部為標(biāo)準(zhǔn)）。2.患者取平臥位。一般采用凸陣探頭（頻率3.0～5.0MHz）。于下腹部行縱向、橫向和多種角度的掃查。3.在經(jīng)腹部超聲檢查的基礎(chǔ)上，有條件者可行經(jīng)陰道及彩色多普勒超聲檢查?！緳z查內(nèi)容】1.子宮的檢查及測量方法子宮肌層呈均勻的中等回聲，其中央為宮腔和內(nèi)膜，表現(xiàn)為較強(qiáng)的線狀或梭形回聲，其厚度和形狀隨月經(jīng)周期而變化。子宮體下部為子宮頸，呈圓柱形，回聲稍強(qiáng)，子宮頸內(nèi)口與外口之間為宮頸管，呈梭狀。子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期性變化，增殖早期至中期（月經(jīng)后6～11天），子宮內(nèi)膜呈線狀強(qiáng)回聲；增殖晚期內(nèi)膜回聲呈略增厚的條狀強(qiáng)回聲。分泌早期（月經(jīng)后15～19天），內(nèi)膜呈較厚的梭狀強(qiáng)回聲，分泌晚期（月經(jīng)后20天），內(nèi)膜厚度可達(dá)10mm，呈梭狀強(qiáng)回聲。①縱切面檢查，在縱切面向右、向左檢查，觀察子宮體全貌，在顯示子宮底部、子宮腔及子宮內(nèi)口切面上，測量子宮的長徑（子宮底外緣至子宮頸內(nèi)口）及前后徑（垂直子宮長徑的最大徑線），子宮內(nèi)膜厚度（子宮腔為線狀強(qiáng)回聲，內(nèi)膜外低回聲暈為內(nèi)膜周圍肌層，不應(yīng)包括在內(nèi)）。②橫切面檢查，從宮底部開始，依次往下為宮底平面、宮角平面。于宮角平面稍下測量子宮橫徑。臨床上超聲探測成年婦女子宮大小參考值為：縱徑5.5～7.5cm，前后徑3.0～4.0cm，橫徑4.5～5.5cm，宮頸長2.5～3.0cm，青春期宮體與宮頸等長，生育期為2：1，老年期又為1：1。2.卵巢檢查及測量方法①卵巢長軸最大切面測量卵巢長徑及前后徑。②對直徑>10mm的卵泡，分別測量，并記錄卵泡數(shù)目。有條件的單位可行彩色多普勒檢查，對子宮和卵巢的血供進(jìn)行檢測。子宮和卵巢的血流灌注與雌激素和孕酮的循環(huán)水平有關(guān)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.膀胱充盈過度對盆腔檢查的影響較大，充盈過度可造成盆腔臟器移位，影響診斷的準(zhǔn)確性。膀胱充盈不佳或無尿液充盈，?？床磺迮枨慌K器及其周圍的關(guān)系，易造成漏診和誤診。2.若不能憋尿者（急診或年老體弱者）可在常規(guī)消毒下插導(dǎo)尿管注入生理鹽水300～500ml后檢查?？诜蜃⑸淅騽┮嗫刹捎?，但宜慎用。第三節(jié)先天性子宮發(fā)育異常女性生殖器胚胎期副中腎管在演變的不同階段中發(fā)育異常，可形成子宮和陰道畸形，并常合并泌尿系畸形。常見的畸形有：先天性的無子宮、幼稚子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮以及處女膜或陰道閉鎖等?！具m應(yīng)癥】1.青春后期無月經(jīng)或月經(jīng)過少者。2.原發(fā)性閉經(jīng)伴周期性下腹痛者。3.原發(fā)性不孕者。4.習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)者?！緳z查方法】1.經(jīng)腹超聲檢查，檢查前應(yīng)嚴(yán)格要求適度充盈膀胱，分別測量子宮體和宮頸的大?。òㄩL、寬、厚徑）。2.宮腔線及內(nèi)膜回聲是否顯示。子宮內(nèi)膜厚度的測量值及其回聲特點(diǎn)。3.宮頸及陰道形態(tài)有無擴(kuò)張，擴(kuò)張程度及累及范圍，并描述內(nèi)部回聲特征。4.檢測兩側(cè)卵巢是否存在，其形態(tài)大小及內(nèi)部回聲情況。5.有條件者應(yīng)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，觀察子宮的血供情況。【檢查內(nèi)容】根據(jù)各種不同先天性子宮畸形，需檢查以下內(nèi)容：1.檢查先天性無子宮。超聲于充盈膀胱后進(jìn)行縱向、橫向掃查，均不能顯示子宮的圖像。本病常合并先天性無陰道。2.檢查始基子宮。超聲顯示子宮為一很小的低回聲區(qū)，其縱徑<2cm，中央無宮腔內(nèi)膜回聲。3.檢查子宮發(fā)育不良（幼稚子宮）。青春后期的婦女，子宮各徑線均較正常為小，前后徑<2cm，體頸比例小于1：1，宮頸相對較長。子宮常呈極度前屈或后屈位，其內(nèi)膜較纖細(xì)或顯示不清。4.檢查雙子宮。于恥骨聯(lián)合上行扇形縱切，可見兩個(gè)完整的子宮圖像，宮腔內(nèi)均有內(nèi)膜回聲。橫切面見兩個(gè)子宮之間有凹陷。并可見雙宮頸及雙陰道。5.檢查雙角子宮。子宮橫切面見子宮底部較寬，中間有一切跡，呈“馬鞍形”，形成左右雙角，近宮底處可見兩個(gè)宮腔，而宮體、宮頸僅一個(gè)。另還有殘角子宮，即子宮一側(cè)發(fā)育正常，另一側(cè)為殘角。6.檢查縱隔子宮。橫切面上子宮橫徑增寬，其內(nèi)可見兩個(gè)宮腔內(nèi)膜回聲。若兩部分內(nèi)膜均延續(xù)至宮頸，為完全性縱隔子宮；若雙側(cè)內(nèi)膜回聲匯合，則為不完全性縱隔子宮。偶有一側(cè)宮腔妊娠或有積液時(shí)，則更易于識別。7.檢查處女膜閉鎖。青春期婦女，宮頸下方陰道內(nèi)可見積血的無回聲區(qū)呈圓形或橢圓形，如陰道內(nèi)經(jīng)血積聚增多時(shí)，宮頸管、宮腔內(nèi)、輸卵管甚至腹腔內(nèi)可見積血無回聲區(qū)，內(nèi)有細(xì)點(diǎn)狀回聲為黏稠血液所致。8.檢查陰道閉鎖。陰道閉鎖多位于陰道下段，超聲可顯示陰道中上段結(jié)構(gòu)，內(nèi)有氣體線狀強(qiáng)回聲，當(dāng)有經(jīng)血積聚時(shí)，中上段陰道、宮頸、宮腔及輸卵管內(nèi)均可見積血的無回聲區(qū)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.疑為該類疾病，超聲檢查應(yīng)選擇在月經(jīng)前期，因此期對宮腔內(nèi)膜有否變化，易于觀察。2.充盈膀胱宜適度，過度充盈或不足均易影響檢查結(jié)果。3.未婚婦女、月經(jīng)期均不應(yīng)進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。4.子宮發(fā)育異常種類繁多，除上述主要幾種外，還有許多停留在不同發(fā)育階段的子宮異常，須仔細(xì)觀察識別，并注意與其他子宮及卵巢疾病鑒別，有時(shí)需在超聲引導(dǎo)下探查宮腔，或采用超聲造影及X線碘油造影等手段診斷。第四節(jié)子宮良性疾病【適應(yīng)癥】1.月經(jīng)過多，月經(jīng)淋漓不凈，或有貧血者。2.婦科檢查子宮大于正常，妊娠子宮大于相應(yīng)孕周者。3.不孕或有習(xí)慣性流產(chǎn)史者。4.有進(jìn)行性加劇痛經(jīng)史者，且月經(jīng)期子宮較月經(jīng)前期子宮增大者?！緳z查方法】1.常規(guī)選用經(jīng)腹部超聲檢查同正常子宮檢查方法。2.疑有粘膜下、子宮肌壁內(nèi)小肌瘤者、子宮肌腺癥或子宮內(nèi)膜病變，宜選用經(jīng)陰道超聲檢查，未婚婦女不宜進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，已婚婦女應(yīng)避開月經(jīng)期。一、子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。它是由平滑肌組織增生而形成的實(shí)性腫瘤。根據(jù)肌瘤生長的部位不同可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤和闊韌帶肌瘤。臨床上以40歲以上的婦女多見?！緳z查內(nèi)容】1.檢查子宮的形態(tài)、位置和大小。單發(fā)的小肌瘤位于肌壁層內(nèi)，子宮形態(tài)和大小可正常，若小肌瘤位于子宮表面或有多個(gè)肌瘤時(shí)，子宮形態(tài)失常，且宮體增大。2.宮腔線清晰度，宮腔是否分離，位置有無偏移。宮腔線可因肌瘤的壓迫變形、移位，粘膜下肌瘤宮腔線可不規(guī)則甚至分離，宮腔內(nèi)見中等或低回聲病灶。3.觀察子宮肌壁間及腔內(nèi)病灶的個(gè)數(shù)、具體部位、大小和回聲特征。子宮肌瘤聲像圖以低回聲為主，根據(jù)肌瘤細(xì)胞及纖維組織的排列，其回聲分布各異。較大的肌瘤內(nèi)呈漩渦狀回聲，并伴有不同程度衰減。直徑>4cm的肌瘤，發(fā)生變性或壞死時(shí)，肌瘤內(nèi)相應(yīng)部位出現(xiàn)低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，邊界不規(guī)則，后壁回聲可增強(qiáng)。若肌瘤有鈣化時(shí)，可見肌瘤周圍鈣化部分強(qiáng)回聲光帶，后方伴聲影。子宮前壁較大的肌瘤，特別是漿膜下肌瘤，可壓迫膀胱，引起膀胱變形移位和尿潴留。子宮后壁較大的肌瘤可向后突起壓迫直腸。4.有條件者可行彩色多普勒檢查血供。富有管型肌瘤外周或（和）內(nèi)部有較豐富的彩色血流信號，且分布至肌瘤病灶的周圍，呈環(huán)狀或辦環(huán)狀血流特征?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對較大的子宮肌瘤應(yīng)注意與盆腔其他腫塊鑒別。正確判斷腫塊與子宮的關(guān)系至關(guān)重要。2.對較小的粘膜下肌瘤有時(shí)容易漏診。3.對蒂細(xì)的漿膜下肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤的診斷以及子宮肌瘤與子宮肌腺癥的鑒別有時(shí)比較困難，需配合其他檢查方法。4.超聲對子宮肌瘤與子宮惡性病變（如子宮肉瘤等）鑒別較困難，應(yīng)結(jié)合其他檢查方法。二、子宮腺肌癥子宮內(nèi)膜侵入和擴(kuò)散至子宮肌層時(shí)呈子宮腺肌癥。子宮增大，病灶多為彌漫性，以后壁居多。異位的子宮內(nèi)膜也可局限于肌層內(nèi)形成子宮腺肌瘤。此病多發(fā)生于30～50歲婦女，約有50％合并有子宮肌瘤，15％合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥?；颊叱Ｓ羞M(jìn)行性加劇的痛經(jīng)史。【檢查內(nèi)容】子宮肌腺癥具有以下聲像圖特征：（1）子宮增大，外形尚規(guī)則。（2）子宮病變區(qū)內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，伴有散在的小低回聲或無回聲區(qū)（積血小囊）似“蜂窩狀”。月經(jīng)期無回聲區(qū)可增大。（3）若為肌腺瘤，子宮呈不規(guī)則增大，局部出現(xiàn)異常回聲區(qū)，邊界欠清楚，以后壁居多。（4）有條件者可行彩色多普勒檢查。子宮肌腺瘤病變肌層內(nèi)可見較正常宮壁豐富的點(diǎn)、條狀動(dòng)脈血流信號，腺肌瘤周邊無明顯環(huán)狀血流包繞。三、子宮內(nèi)膜增生癥【檢查內(nèi)容】1.內(nèi)膜增厚呈梭狀高回聲。2.內(nèi)膜內(nèi)可見散在點(diǎn)狀高回聲區(qū)及小的無回聲區(qū)。3.內(nèi)膜邊緣不光整，但與肌層分界清楚。四、子宮內(nèi)膜息肉【檢查內(nèi)容】1.宮腔內(nèi)可見圓形或橢圓形的等回聲或高回聲團(tuán)，有的蒂較長，可脫出至宮頸外口。2.彩色多普勒可檢測到血流信號自息肉基底部進(jìn)入。第五節(jié)子宮內(nèi)膜癌【適應(yīng)癥】1.陰道異常排液，更年期月經(jīng)紊亂者。2.不規(guī)則陰道流血，尤其是絕經(jīng)后陰道出血。3.盆腔部觸及腫塊，并有腰骶部、下腹部、大腿部放射行疼痛者?！緳z查方法】1.適度充盈膀胱后，常規(guī)的經(jīng)腹部超聲仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)。2.疑為子宮內(nèi)膜病變，應(yīng)選用經(jīng)陰道超聲檢查。3.彩色多普勒觀測病變周圍及內(nèi)部血流情況?！緳z查內(nèi)容】1.子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)。2.子宮大小、外形。3.癌腫浸潤肌層時(shí)，增厚的內(nèi)膜與肌層分界不清，肌層回聲不均勻。4.宮腔內(nèi)有積液、積膿時(shí)，可見無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，內(nèi)有點(diǎn)狀回聲。5.彩色多普勒顯示癌塊的周邊及內(nèi)部有較豐富的斑點(diǎn)狀或（和）迂曲條狀彩色血流信號，呈動(dòng)脈頻譜，呈低阻型。6.晚期子宮內(nèi)膜癌，?？捎谧訉m的一側(cè)或雙側(cè)探及腫塊、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶等征象?！咀⒁馐马?xiàng)】1.經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜癌優(yōu)于經(jīng)腹超聲，但子宮內(nèi)膜癌的確診依靠診斷性刮宮。2.早期子宮內(nèi)膜癌多無特殊表現(xiàn)或僅見內(nèi)膜輕度增厚。與經(jīng)期前正常子宮內(nèi)膜、自子宮內(nèi)膜增生過長或內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等病變難以鑒別。第六節(jié)卵巢疾病及輸卵管疾病一、卵巢疾病卵巢為人體較小的器官，但可發(fā)生多種多樣的腫瘤，且組織類型復(fù)雜。卵巢腫瘤多數(shù)為囊性，約占80％?！具m應(yīng)癥】1.盆腔腫塊。2.絕經(jīng)后。3.月經(jīng)失調(diào)。4.子宮切除術(shù)后或一側(cè)附件切除術(shù)后。5.婦科檢查。6.陰道排液、出血?！緳z查方法】1.卵巢長軸最大切面測量卵巢長徑及前后徑。2.對直徑>10mm的卵泡，分別測量，并記錄卵泡數(shù)目?！緳z查內(nèi)容】1.雙側(cè)卵巢大小及其內(nèi)卵泡大小。正常月經(jīng)周期，兩側(cè)卵巢大小有差異，靜止卵巢比活動(dòng)卵巢小、卵泡小且較難探及。2.觀察腫塊形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲，囊腫者往往注意囊壁光滑度、乳頭等。3.聲像圖分三大類（1）卵巢囊性腫塊。腫塊形態(tài)往往較規(guī)則，圓形或橢圓形，大小差異可很大，邊緣清晰，光滑，內(nèi)部無回聲，內(nèi)壁光滑，后壁及后方回聲增強(qiáng)。（2）卵巢囊實(shí)性腫塊。即混合性腫塊。邊界可清晰、囊壁稍厚，其內(nèi)部分為無回聲區(qū)，部分為低回聲、等回聲或強(qiáng)回聲，附著于囊壁。（3）卵巢實(shí)質(zhì)性腫塊。呈均勻性或非均勻性團(tuán)塊狀低（高）回聲。【注意事項(xiàng)】1.子宮外的盆腔腫塊，尤其是囊性腫塊，并非全來源于卵巢。如中腎管、副中腎管囊腫，能清晰顯示同側(cè)卵巢。另外，可見中等大小囊腫，壁薄、光滑、內(nèi)部回聲少，并位于盆腔較高處。2.囊性腫塊多數(shù)為良性腫瘤，卵巢囊腫須進(jìn)行隨訪，以除外非贅生性囊腫。卵巢囊實(shí)性腫物良、惡性兼有，隨腫瘤內(nèi)部實(shí)質(zhì)部分增多，惡性可能性增加。實(shí)質(zhì)性腫物較囊性少見，多為惡性，僅少數(shù)為良性。3.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤往往為雙側(cè)，外緣可清晰、不規(guī)則，內(nèi)部可有大小不等圓形無回聲區(qū)（腺體分泌的黏液形成），常伴有大量腹水。二、輸卵管疾病輸卵管疾病以炎癥最多，異位妊娠次之，腫瘤最少見。炎癥病變特點(diǎn)為雙側(cè)性，腫塊多呈梭形或臘腸形。正常情況，超聲檢查輸卵管并不顯示，但在盆腔內(nèi)有適量液體（腹水）襯托下，在子宮底兩側(cè)及闊韌帶上緣超聲檢查才能探及鉛筆芯狀的實(shí)質(zhì)性條索狀回聲，傘端稍粗，無明顯特征性。當(dāng)炎癥時(shí)，可見雙側(cè)卵巢外另見腫塊，管腔內(nèi)有積液。如傘端阻塞，輸卵管腔擴(kuò)張明顯，內(nèi)有積液或積膿。急性期盆腔也有積液或積膿。盆腔包裹性積液，多見于盆腹腔手術(shù)后，也可見于炎癥、盆腔結(jié)核，無回聲區(qū)形態(tài)不規(guī)則，其形態(tài)按盆腔周圍器官而變，張力往往偏低，無回聲區(qū)內(nèi)常可談及卵巢。如輸卵管有癌腫時(shí)，管壁內(nèi)腫瘤分泌液體，形成混合性腫塊，實(shí)質(zhì)部分內(nèi)見彩色血流，呈動(dòng)脈頻譜且阻力指數(shù)（RI）低。第七節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器宮內(nèi)節(jié)育器是婦女計(jì)劃生育常用的節(jié)育器具，超聲檢查有助于監(jiān)測節(jié)育器在宮內(nèi)的位置，了解有無并發(fā)癥，而且不受節(jié)育器制作材料的限制，均可顯示。同時(shí)亦可用來引導(dǎo)宮內(nèi)節(jié)育器的放置或取出，故有重要的應(yīng)用意義?！具m應(yīng)癥】1.監(jiān)測宮內(nèi)節(jié)育器位置是否正常。2.了解有無并發(fā)癥。3.引導(dǎo)宮內(nèi)節(jié)育器的放置或取出?！静僮鞣椒俺绦颉?.適度充盈膀胱后，經(jīng)腹行縱、橫掃查。觀察子宮的位置、內(nèi)膜回聲。有時(shí)因節(jié)育器強(qiáng)回聲存在可影響觀察。2.具體測量節(jié)育器所在的位置?！緳z查內(nèi)容】1.首先