強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷

關(guān)于強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷第1頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床特點(diǎn)（一）強(qiáng)迫癥多發(fā)病于青春期，1/3的患者癥狀出現(xiàn)在10-15歲，75%的患者起病于30歲前，發(fā)病平均年齡在20歲左右，男性病人發(fā)病高峰在青春期，女性患者在20-24歲間，男女患病率接近。

第2頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床特點(diǎn)（二）常無(wú)誘因下緩慢起病，病程多變，54%-61%患者逐漸發(fā)展，11%-14%的患者有完全緩解的間歇期，部分患者轉(zhuǎn)成慢性，社會(huì)功能明顯受損。由于約有60％強(qiáng)迫癥病人羞于把他們的癥狀告訴給醫(yī)生，致使強(qiáng)迫癥患者就診年齡平均超過(guò)發(fā)病年齡10年。

第3頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三

強(qiáng)迫癥的基本癥狀

強(qiáng)迫觀(guān)念強(qiáng)迫行為Of（1995）報(bào)告：28%的患者以強(qiáng)迫觀(guān)念為主，20%的患者以強(qiáng)迫行為為主，50%患者二者均很突出第4頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)迫癥的癥狀—強(qiáng)迫觀(guān)念強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫聯(lián)想強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫意向第5頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)迫癥的癥狀—強(qiáng)迫動(dòng)作或行為強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)第6頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)迫癥的癥狀—回避行為和其他回避是強(qiáng)迫障礙最突出的癥狀，回避→強(qiáng)迫觀(guān)念和強(qiáng)迫行為的各種情境強(qiáng)迫思維或行為→焦慮、抑郁癥狀強(qiáng)迫障礙→病態(tài)的人際關(guān)系

↙↘

他人接受執(zhí)行家人產(chǎn)生其儀式行為敵對(duì)關(guān)系

第7頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三

強(qiáng)迫癥的神經(jīng)系統(tǒng)體征精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙（左側(cè)明顯）畫(huà)立方體障礙不自主運(yùn)動(dòng)鏡像運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)系統(tǒng)軟體征的突出程度與強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度一致第8頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)迫癥的分型Baer通過(guò)各個(gè)主要癥狀之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫行為是對(duì)強(qiáng)迫觀(guān)念的典型反應(yīng)，將OCD分為三個(gè)亞型：Ⅰ型：對(duì)稱(chēng)／收藏型，由對(duì)稱(chēng)、節(jié)儉的強(qiáng)迫觀(guān)念和次序、收藏行為、重復(fù)及計(jì)數(shù)的強(qiáng)迫行為組成；Ⅱ型：污染／檢查型，它主要由污染觀(guān)念及洗滌、檢查的強(qiáng)迫行為組成；Ⅲ型：純強(qiáng)迫觀(guān)念型，包括大量的攻擊、性和宗教的強(qiáng)迫觀(guān)念。第9頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)迫癥的分型有資料表明三種強(qiáng)迫癥的亞型與藥物或行為治療結(jié)果有關(guān)。Ⅱ型對(duì)行為治療效果好，Ⅲ型病人藥物治療效果好，行為治療效果較差，Ⅰ型病人用行為治療困難，藥物治療效果也不及Ⅲ型。第10頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三兒童強(qiáng)迫癥兒童強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)可與成人不同，易造成誤診；常有以下臨床特點(diǎn)：(1)強(qiáng)迫癥狀突出但不典型。無(wú)明顯的反強(qiáng)迫傾向和相應(yīng)的焦慮情緒，重復(fù)實(shí)施其強(qiáng)迫性?xún)x式化動(dòng)作過(guò)程中無(wú)努力克制的愿望。第11頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三兒童強(qiáng)迫癥(2)強(qiáng)迫觀(guān)念均不突出，而以繁雜的儀式動(dòng)作為主。表現(xiàn)為強(qiáng)迫動(dòng)作有嚴(yán)格的規(guī)則，并賦予其特殊含義，若沒(méi)有這些儀式化動(dòng)作，他們難以進(jìn)行下面的動(dòng)作，以致給生活造成困難。(3)患兒不僅自我強(qiáng)迫，而且還擺布其父母參與，如果不能滿(mǎn)足他們的愿望，則暴躁不安，甚至沖動(dòng)傷人，迫使父母就范，以配合其強(qiáng)迫動(dòng)作。第12頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三

強(qiáng)迫癥的診斷中國(guó)精神障礙及診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）（CCMD-3）國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ）

《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》

（DiagnosticandStatisticalManualofMental

Disorders)

第13頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三

中國(guó)精神障礙及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀(guān)念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可以?xún)x式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。

第14頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三

中國(guó)精神障礙及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：

①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀(guān)念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀(guān)念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；

②以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢(xún)問(wèn)等；

③上述的混合形式；

(2)病人稱(chēng)強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；

(3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。

第15頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三

中國(guó)精神障礙及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】

(1)排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；

(2)排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。

第16頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）F42

強(qiáng)迫性障礙總論

診斷要點(diǎn)本障礙的基本特征是反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作〔為簡(jiǎn)單起見(jiàn)，提到癥狀時(shí)用強(qiáng)迫（Obsessional）代替強(qiáng)迫一強(qiáng)制（Obsessive－compulsive）〕。第17頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）強(qiáng)迫思維是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀(guān)念、表象、或沖動(dòng)，它們幾乎總是令人痛苦的（因?yàn)閮?nèi)容為暴力、猖褻、淫誨方面的或僅僅因?yàn)榛颊哒J(rèn)為其內(nèi)容毫無(wú)意義）?；颊咄噲D抵制，但不成功。然而，雖然這些思維并非自愿且令人反感，患者認(rèn)為它是屬于自己的。第18頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）強(qiáng)迫動(dòng)作或儀式是一再出現(xiàn)的刻板行為。從根本上講，這些行為既不能給人以愉快，也無(wú)助于完成有意義的任務(wù)。患者常將其視為能防范某些客觀(guān)上不大可能的事件，且他們認(rèn)為事件對(duì)患者有害或者是患者造成的危害事件。這種行為通常（但并非總是如此）被患者認(rèn)為是無(wú)意義的或無(wú)效的，且反復(fù)企圖加以抵抗。第19頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）在病程漫長(zhǎng)的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦慮癥狀；不過(guò)，不伴明顯植物神經(jīng)興奮的內(nèi)在緊張或心理緊張的痛苦感也很常見(jiàn)。強(qiáng)迫癥狀，特別是強(qiáng)追思維，與抑郁有密切關(guān)系。有強(qiáng)迫障礙的人常存在抑郁癥狀，患復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33.—）的人在抑郁發(fā)作時(shí)也可有強(qiáng)迫思維。無(wú)論在哪種情況下，抑郁癥狀的加重或減輕一般會(huì)伴有強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重度的平行變化。

第20頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）強(qiáng)迫障礙在兩性發(fā)生率相同，患者的人格常帶有突出強(qiáng)迫反應(yīng)性特征。發(fā)病多在童年或成年早期；病程多變。若不存在明顯的抑郁癥狀，轉(zhuǎn)成慢性的可能性更大。第21頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）診斷要點(diǎn)：

要作出肯定診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強(qiáng)迫癥狀或強(qiáng)迫動(dòng)作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動(dòng)。第22頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）

強(qiáng)迫癥狀應(yīng)具備以下特點(diǎn)：

（a）必須被看作是患者自己的思維或沖動(dòng)；

（b）必須至少有一種思想或動(dòng)作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對(duì)其他癥狀加以抵制；

（C）實(shí)施動(dòng)作的想法本身應(yīng)該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）；

（d）想法、表象、或沖動(dòng)必須是令人不快地一再出現(xiàn)。

包含：強(qiáng)迫癥（anankaStic）神經(jīng)癥

強(qiáng)迫神經(jīng)癥

強(qiáng)迫一強(qiáng)制神經(jīng)癥第23頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）鑒別診斷

由于抑郁障礙與強(qiáng)迫障礙經(jīng)常同時(shí)存在，兩者的鑒別可能很困難。對(duì)于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現(xiàn)的癥狀；如果兩組癥狀都存在且都不占優(yōu)勢(shì)，一般最好將抑郁視為原發(fā)。對(duì)于慢性障礙，單獨(dú)存在的那組癥狀中出現(xiàn)最頻繁的應(yīng)優(yōu)先考慮診斷。

第24頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）鑒別診斷

偶爾的驚恐發(fā)作或輕微的恐怖癥狀無(wú)礙于診斷。但是，見(jiàn)之于精神分裂癥、Tourett氏綜合征、器質(zhì)性精神障礙的強(qiáng)迫癥狀應(yīng)視為這些障礙的一部分。

第25頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）雖然強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫動(dòng)作經(jīng)常并存，在某些個(gè)體辨認(rèn)出究竟哪一組癥狀占優(yōu)勢(shì)是有用的，因?yàn)槎邔?duì)不同的治療方法反應(yīng)不同。

第26頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）F42.0

以強(qiáng)追思維或窮思竭慮為主

可表現(xiàn)為觀(guān)念、心理表象或行為的沖動(dòng)。內(nèi)容可有很大變異，但幾乎總是個(gè)患者痛苦。例如，一位婦女害怕自己最終會(huì)無(wú)法抵制要?dú)⑺雷约核鶒?ài)孩子的沖動(dòng)，因而痛苦不堪；又如，受到反復(fù)出現(xiàn)的很褻的或褻濱的自我不相容的心理表象的折磨。有時(shí)，涉及的觀(guān)念完全沒(méi)有意義，如沒(méi)完沒(méi)了地對(duì)不可能有定論的選擇進(jìn)行近乎哲學(xué)層次的思考。這種對(duì)選擇考慮的決斷不能，也是許多其它強(qiáng)迫儀式的一個(gè)重要特點(diǎn)，并往往伴有對(duì)日常生活中的細(xì)節(jié)無(wú)法作出必要的決定。

強(qiáng)迫性窮思竭慮與抑郁的關(guān)系尤為密切，僅當(dāng)不存在抑郁障礙時(shí)出現(xiàn)或繼續(xù)存在窮思竭慮，才傾向于作強(qiáng)迫障礙的診斷。

第27頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）F42.1

以強(qiáng)迫動(dòng)作（強(qiáng)迫儀式）為主

大多數(shù)強(qiáng)迫動(dòng)作涉及清洗（特別是洗手），反復(fù)檢查以防范潛在的危險(xiǎn)情境、保持有序和整潔。外在行為所隱含的是害怕，或害怕自己遇到危險(xiǎn)，或害怕由自己引起危險(xiǎn)。強(qiáng)迫儀式動(dòng)作可占去一天中的數(shù)小時(shí)，有時(shí)還伴有明顯的猶豫不決和行事遲緩?？偟恼f(shuō)來(lái)，兩性發(fā)生率相等，但洗手儀式更多見(jiàn)于女性，而沒(méi)有重復(fù)的行事遲緩在男性更常見(jiàn)。

與強(qiáng)迫思維相比，強(qiáng)迫儀式動(dòng)作與抑郁的關(guān)系不那么密切，行為治療更易于使之改善。第28頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）F42.2

混合性強(qiáng)追思維和動(dòng)作

多數(shù)強(qiáng)迫障礙患者同時(shí)有強(qiáng)迫思維及強(qiáng)迫行為的表現(xiàn)，如果兩組表現(xiàn)突出程度等同，則應(yīng)采用這一亞類(lèi)，這是一般的情形。但是，由于強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作適宜用不同的治療方法，如果有明顯占優(yōu)勢(shì)的一組癥狀，單獨(dú)予以標(biāo)明是有益的。

第29頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）F42.8

其它強(qiáng)迫障礙

其它強(qiáng)迫障礙F42.9

強(qiáng)迫障礙，未特定

強(qiáng)迫障礙，未特定

第30頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》

（DiagnosticandStatisticalManualofMental

Disorders)

DSM-Ⅳ

焦慮障礙——強(qiáng)迫癥（300.3）A.或者是強(qiáng)迫思維，或者是強(qiáng)迫動(dòng)作：

強(qiáng)迫思維的定義是下列4者：

（1）在病程中某一時(shí)間所體驗(yàn)過(guò)的思想、沖動(dòng)意念、或想象，會(huì)反復(fù)或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱；

（2）這種思想、沖動(dòng)意念、或想象并不單純是對(duì)于現(xiàn)實(shí)生活中一些問(wèn)題的過(guò)分擔(dān)心。

第31頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》（DSM-Ⅳ）B.在病程中的某一時(shí)，患者自己曾認(rèn)識(shí)到這種強(qiáng)追思維或強(qiáng)動(dòng)作是過(guò)分的或不合理的。

注：這一點(diǎn)不適用于兒童。

C.這種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱，有時(shí)是費(fèi)時(shí)的（一天花費(fèi)1小時(shí)以上）或明顯地干擾了正常的日?；顒?dòng)、職業(yè)（或?qū)W生）功能、或平常的社交活動(dòng)或關(guān)系。第32頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》（DSM-Ⅳ）

D.如有另一種軸Ⅰ型診斷存在，強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作的內(nèi)容并不僅限于它（例如，進(jìn)食障礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質(zhì)濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重??；性變態(tài)之沉湎于性沖動(dòng)欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復(fù)地自責(zé)自罪。）

E.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)。

第33頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》（DSM-Ⅳ）（3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動(dòng)意念、或想象，或者用其他思想或行動(dòng)來(lái)中和它們；

（4）患者認(rèn)識(shí)到這些強(qiáng)迫性思想、沖動(dòng)意念、或想象都是他（或他）自己頭腦的）產(chǎn)物（并不是被強(qiáng)加的思想插入）。第34頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》（DSM-Ⅳ）

對(duì)現(xiàn)實(shí)生活問(wèn)題的單純的過(guò)分擔(dān)心；強(qiáng)迫動(dòng)作的定義是下列二者：（1）患者感到為了被迫作為強(qiáng)迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進(jìn)行的反復(fù)行為（例如，洗手、排次序、核對(duì)）或精神活動(dòng)（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞）；（2）目的在于預(yù)防或減少痛苦煩惱或?yàn)榱祟A(yù)防某些可怕的事件或情景而進(jìn)行這些行為或精神活動(dòng)；然而這些行為或精神活動(dòng)實(shí)際上并不能起到所設(shè)計(jì)的中和或預(yù)防作用，或者實(shí)際上是明顯的過(guò)分。

第35頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》（DSM-Ⅳ）注明如果：

伴自知不全：如當(dāng)前發(fā)作的大部分時(shí)間，患者不能認(rèn)識(shí)這種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作是過(guò)分的或不合理的。

第36頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷精神分裂癥抑郁癥恐懼癥焦慮癥腦器質(zhì)性精神障礙第37頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三強(qiáng)迫癥共病問(wèn)題強(qiáng)迫癥的共病率較高，常與抑郁癥、驚恐發(fā)作、軀體變形障礙、疑病癥、貪食癥、抽動(dòng)障礙、沖動(dòng)控制障礙等共病。第38頁(yè)，講稿共43頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例一王某，男，29歲，職高畢業(yè)，無(wú)業(yè)；主訴：閉門(mén)不出，不與人交往，動(dòng)作重復(fù)，生活懶散3年，總病程16年?，F(xiàn)病史：患者讀小學(xué)6年級(jí)時(shí)，與同學(xué)打架，并將家中的東西砸壞，當(dāng)時(shí)被送至精神病醫(yī)院住院，給予氯氮平和碳酸鋰治療，癥狀控制，以后在家用藥物維持治療，堅(jiān)持讀書(shū)到職高畢業(yè)，讀書(shū)期間病情時(shí)有波動(dòng)，發(fā)脾氣，將家中的物品踢破，與外婆吵架等，藥物在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整，一度患者自行服藥，3年前家人發(fā)現(xiàn)患者的牙刷已用壞，將牙刷換新的，患者從此不再刷牙，