麻醉科麻醉恢復(fù)室工作常規(guī)

麻醉科麻醉恢復(fù)室工作常規(guī)麻醉恢復(fù)室工作制度麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉恢復(fù)室管理規(guī)定。施行麻醉醫(yī)師應(yīng)向PACU醫(yī)師、護(hù)士交班下列內(nèi)容：麻醉方法、手術(shù)名稱(chēng)。麻醉藥、肌松藥、血管活性藥物等術(shù)中用藥情況。術(shù)中出入量(出血量、尿量、補(bǔ)液量、輸血量)。術(shù)中病情特殊變化及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、防范措施。交代麻醉、手術(shù)后即時(shí)醫(yī)囑。恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的3-5％。椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定全麻病人、硬膜外麻醉平面在T5以上及病情不穩(wěn)定的病人，由施行麻醉的醫(yī)師護(hù)送至PACU繼續(xù)觀察。嚴(yán)格掌握病人回病房標(biāo)準(zhǔn)、病情危重或特殊病例則直接進(jìn)入ICU。PACU護(hù)士須常規(guī)檢查藥品、器械用具，要求藥品齊全，器械功能完好。病人進(jìn)入PACU后PACU醫(yī)師應(yīng)即刻觀察和施行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)并記錄，與施行麻醉醫(yī)師共同對(duì)出、入室病人(清醒度、循環(huán)、呼吸、肌力、膚色)評(píng)分，以后視病情記錄監(jiān)測(cè)內(nèi)容，病人發(fā)生變化或不穩(wěn)定，須及時(shí)處理并記錄。如遇重大變化，在進(jìn)行初步處理的同時(shí)，通知施行麻醉的醫(yī)師或科主任共同處理。如有他科情況，即請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師會(huì)診、處理。麻醉恢復(fù)室(PACU)管理規(guī)定麻醉后監(jiān)護(hù)室是麻醉科實(shí)施全程管理的重要環(huán)節(jié)，也是麻醉科崗位責(zé)任制之一，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)建立麻醉后監(jiān)護(hù)室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)PACU)，其主要工作職責(zé)是保證麻醉后病人安全返回病房。麻醉科主任負(fù)責(zé)PACU的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，安排中級(jí)以上的麻醉醫(yī)師和護(hù)師以上的護(hù)理人員共同承擔(dān)PACU的日常醫(yī)療和管理工作(以下簡(jiǎn)稱(chēng)PACU醫(yī)師和PACU護(hù)士)。PACU應(yīng)配備專(zhuān)職護(hù)士，從事PACU病人的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。麻醉科恢復(fù)室內(nèi)病人轉(zhuǎn)出條件及處理原則情況一轉(zhuǎn)到一般病房意識(shí)清楚，能回答自己姓名，年齡，指出疼痛或不適部位。能接受并執(zhí)行醫(yī)囑并做出動(dòng)作回應(yīng)。皮膚無(wú)發(fā)紺現(xiàn)象心跳、血壓、呼吸均在正常范圍內(nèi)。被區(qū)域麻醉，其麻醉作用已消除。氣管內(nèi)導(dǎo)管已拔除。特別個(gè)案，在手術(shù)醫(yī)師同意下，雖并未完全符合上列各條件，也可轉(zhuǎn)出情況二轉(zhuǎn)出前突發(fā)意識(shí)消失及處理通知手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師保持呼吸道通暢和充足的供氧立刻監(jiān)測(cè)心電圖，血壓，進(jìn)行電解質(zhì)，血?dú)?，血糖，血色素等?shí)驗(yàn)室檢查再次確認(rèn)病史，用藥史，麻醉藥物，恢復(fù)室用藥要求心內(nèi)科、神經(jīng)科會(huì)診以鑒別腦中風(fēng)對(duì)癥處理準(zhǔn)備放射診斷準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入ICU情況三轉(zhuǎn)出到ICU手術(shù)前重癥病患，原則上由外科醫(yī)師聯(lián)系手術(shù)后建議先至ICU手術(shù)醫(yī)師術(shù)前已聯(lián)系好術(shù)后送至ICU因手術(shù)或麻醉、輸血異常反應(yīng)，造成手術(shù)結(jié)束病患進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)，其心跳、血壓、呼吸、電解質(zhì)等嚴(yán)重異常，其程度非短期內(nèi)可以在恢復(fù)室恢復(fù)。麻醉科恢復(fù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管之條件及處理原則條件：確定病患在手術(shù)室結(jié)束及麻醉結(jié)束后，為何不能拔除氣管導(dǎo)管的理由，此刻已經(jīng)消失。確定病患并非禁止拔管意識(shí)清醒并可自行呼吸（每分鐘10-24次）吞咽反射及引嘔反射恢復(fù)通氣量大于20ml/kg無(wú)嚴(yán)重酸堿失衡者，無(wú)缺氧無(wú)需要緊急處理之心律不齊癥狀。無(wú)需要緊急處理之高血壓或低血壓癥狀確定拔管后，不會(huì)因手術(shù)部位（如頭頸部手術(shù)、顏面手術(shù)、喉部咽部等手術(shù)）出現(xiàn)上呼吸道阻塞。處理原則：由醫(yī)師執(zhí)行護(hù)士記載拔管前之意識(shí)狀態(tài)、血壓、心跳、SpO2、血?dú)夥治?。拔管前?yīng)先吸凈氣管內(nèi)管分泌物及口腔分泌物，確認(rèn)肺部已擴(kuò)張后才可拔管拔管后立即面罩吸氧，并觀察意識(shí)，聽(tīng)從醫(yī)囑動(dòng)作，心跳，血壓，SpO2，呼吸次數(shù)，喘鳴，胸廓及橫隔膜運(yùn)動(dòng)。測(cè)定血?dú)夥治?，血?dú)饨Y(jié)果數(shù)值在允許范圍內(nèi)，則界定合格氣管內(nèi)管拔除完成。麻醉恢復(fù)室內(nèi)血壓高病患的處理原則血壓高連續(xù)兩次（十分鐘內(nèi)）收縮壓高于180mmHg或舒張壓高于１00mmHg者。處理原則：病史分析用藥史分析分辨此高血壓原因按不同情況處理進(jìn)入處理：通知主管麻醉醫(yī)師。先解決疼痛、不適、尿脹等原因引起血壓升高。患者高血壓并伴有頭痛，胸悶等不適癥狀，即刻給予降壓藥物，并檢查心電圖。若有高血壓病史，并無(wú)不適主訴者，可暫不給藥，觀察血壓及尿量，查外科傷口敷料，胸管等。持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)并記錄。及時(shí)記錄用藥情況。建議用藥：壓寧定、佩爾地平麻醉恢復(fù)室內(nèi)血壓低病患的處理原則血壓高－連續(xù)兩次（十分鐘內(nèi)）測(cè)得收縮壓低于前一次所測(cè)的20%者。處理原則：病史分析用藥史分析分辨此高血壓原因按不同情況處理進(jìn)入處理： 通知主管麻醉醫(yī)師。手術(shù)結(jié)束后有無(wú)用過(guò)降壓藥物，去除繼續(xù)使用的降壓藥。椎管內(nèi)麻醉者是否因體位搬動(dòng)引起低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液及用適量升壓藥。手術(shù)中大出血（出血量是體內(nèi)血量的15%-25%）以及術(shù)后引流管、負(fù)壓球、胸管等有大量血液流出。加大輸液量，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液。觀察尿量有條件可測(cè)中心靜脈壓。血?dú)夥治觯?，低?g/dl者輸血。心電圖監(jiān)測(cè)。增加氧氣濃度。通知手術(shù)醫(yī)師。血壓低無(wú)大出血現(xiàn)象，胸悶痛伴呼吸困難增加氧氣濃度心電圖監(jiān)測(cè)（特別注意有無(wú)心律不齊，心肌缺血等變化）理學(xué)檢查是否有氣胸、血胸、心包積液可放置中心靜脈導(dǎo)管，置入動(dòng)脈導(dǎo)管。準(zhǔn)備胸部X光攝片。再次確認(rèn)病史用藥史，準(zhǔn)備硝酸甘油含片要求心內(nèi)科會(huì)診。準(zhǔn)備氣管插管呼吸機(jī)。通知外科醫(yī)師及家屬。麻醉恢復(fù)室內(nèi)心律不齊病患的處理原則處理原則：1.病史分析2.用藥史分析3.分辨此高血壓原因4.按不同情況處理5.慎重請(qǐng)求心臟科會(huì)診處理程序：醫(yī)護(hù)人員界定病患屬于心律不齊再次確認(rèn)病史，用藥史，手術(shù)情況和麻醉方法即刻增高氧流量，血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析，測(cè)血壓。判讀心電圖及適當(dāng)處理有沒(méi)有P波房顫（沒(méi)有p波，QRS不規(guī)則）處理：心率60-120次/分,血壓正常者，觀察。心率120次/分以及血壓下降20%者，求助。建議用藥：鈣離子通道阻斷藥異搏定（維拉帕米），β受體阻斷藥心得安，艾司洛爾等靜脈注射甚至電擊。房撲（P波呈鋸齒狀，QRS正常，或者QRS延長(zhǎng)）處理：患者同時(shí)感胸悶痛，血壓下降20%者，求助。建議用藥：鈣離子通道阻斷藥異搏定（維拉帕米），β受體阻斷藥心得安，艾司洛爾等靜脈注射甚至電擊。有沒(méi)有QRS波室顫（沒(méi)有P波，沒(méi)有QRS或者QRS呈不同振幅之波形）電除顫，置入動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)入ACLS程序，通知外科醫(yī)師，請(qǐng)求會(huì)診。心室停搏（P,QRS皆呈橫直線）不得先電擊，進(jìn)入ACLS程序，通知外科醫(yī)師，請(qǐng)求會(huì)診。室速（P波細(xì)微，QRS快而寬）若主訴僅是創(chuàng)口疼痛，尿脹等，則先處理，再用利多卡因或普魯卡因胺靜脈注射。若主訴胸痛，頭昏，血壓降低，則先電擊（有脈者用同步式），再通知外科醫(yī)師，請(qǐng)求會(huì)診，此類(lèi)病患多伴有充血性心力衰竭，心肌梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。室性期前收縮（P波正常，QRS不規(guī)則，T波大而相反于QRS）觀察，再確認(rèn)病史用藥史，麻醉用藥，若有心肌缺血，心肌梗塞病史，則可能有再缺血發(fā)生的可能，利多卡因靜脈注射，立即請(qǐng)求心臟科會(huì)診。無(wú)脈性電活動(dòng)（有心電波出現(xiàn)，但無(wú)脈搏）求救，腎上腺素靜脈注射，進(jìn)入ACLS程序，出現(xiàn)脈搏立即置入動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)血壓及電解質(zhì)，鑒定是否氣胸，肺栓塞，心包填塞，血鉀過(guò)高，酸中毒，缺氧，大出血等，對(duì)癥處理。P波和QRS的關(guān)系正常嗎？Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：確認(rèn)病史用藥史，觀察Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：若心跳減慢（<50次/分）先給予阿托品靜脈注射，求助，準(zhǔn)備異丙腎。3)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及三度房室傳導(dǎo)阻滯：建議心內(nèi)科會(huì)診，放置起搏器。單純竇性心動(dòng)過(guò)緩：確認(rèn)病史，用藥史，麻醉方法，手術(shù)情況，求助。建議阿托品，異丙腎。注意ST段變化，請(qǐng)會(huì)診。麻醉恢復(fù)室內(nèi)呼吸困難病患的處理原則呼吸困難：三分鐘內(nèi)病患自述喘不過(guò)氣兩次或醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病患發(fā)生連續(xù)性呼吸用力短促（每分鐘達(dá)30次）達(dá)三分鐘以上，或者醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病患發(fā)生呼吸微弱而無(wú)法自述則界定謂之。處理原則：病史分析用藥史分析分辨此呼吸困難原因按不同情況處理處理程序：使用氧氣面罩濃度不得超過(guò)40%，開(kāi)啟氧飽和度監(jiān)測(cè)和心電圖，觀察胸廓呼吸動(dòng)作及聽(tīng)診。若無(wú)通氣阻塞性肺病，無(wú)呼吸限制性等肺病等病史這，也非接受硬膜外麻醉二小時(shí)以內(nèi)者。聽(tīng)診并無(wú)異常者，給予咪唑安定靜脈注射，并繼續(xù)觀察。若聽(tīng)診有異常（區(qū)域性無(wú)呼吸音或區(qū)域性羅音等），要懷疑是否發(fā)生氣胸或肺水腫。通知申請(qǐng)緊急肺部X光照射，求助，準(zhǔn)備置入中心靜脈壓導(dǎo)管，準(zhǔn)備胸管置入術(shù)及通知手術(shù)醫(yī)師。繼續(xù)面罩給氧，暫停使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑以確定診斷。若發(fā)生氣胸，請(qǐng)外科醫(yī)師處理。若發(fā)生肺水腫，立即放置中心靜脈壓導(dǎo)管，置入橈動(dòng)脈導(dǎo)管，心電圖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備導(dǎo)尿，準(zhǔn)備氣管插管，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，若有心臟病史，即申請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。處理可100%吸氧，嗎啡5-10mg,速尿10-20mg.若有通氣阻塞性肺病病史者，立即吸痰清潔呼吸道，給予短效支氣管擴(kuò)張劑，并請(qǐng)求會(huì)診。若有呼吸限制性肺病病史者，立即吸痰并清潔呼吸道，可請(qǐng)呼吸科會(huì)診給予鼻式連續(xù)性正壓呼吸道呼吸。若結(jié)束椎管內(nèi)麻醉兩小時(shí)以內(nèi)者，因考慮呼吸運(yùn)動(dòng)肌神經(jīng)是否受阻，準(zhǔn)備氣管內(nèi)插管，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，通知麻醉主治醫(yī)師，必要時(shí)通知家屬，同時(shí)再作氣胸，肺水腫，哮喘之鑒別。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病患發(fā)生呼吸微弱而無(wú)法自述時(shí)，可先用加壓面罩求助并準(zhǔn)備進(jìn)行氣管導(dǎo)管，準(zhǔn)備呼吸機(jī)。應(yīng)考慮有無(wú)出血性休克，顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重呼吸抑制，重癥二氧化碳增高癥，恢復(fù)藥止痛藥過(guò)量等。麻醉恢復(fù)室內(nèi)嘔吐病患的處理原則處理原則：病史分析用藥史分析分辨此嘔吐原因按不同情況處理常見(jiàn)原因：吸入性全身麻醉藥手術(shù)部位及方法之刺激伴明顯腹脹麻醉鎮(zhèn)痛藥腦壓增高暈動(dòng)癥病史建議用藥：氟哌利多注意嘔吐時(shí)的返流誤吸麻醉恢復(fù)室內(nèi)體溫過(guò)低病患的處理原則體溫過(guò)低：當(dāng)患