心功能不全課件

第十四章心功能不全Cardiacinsufficiency舒張期充盈心臟泵功能收縮期射血前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮性心率心排血量CO心力儲(chǔ)備隨代謝率升高而增加各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，使心臟泵血功能降低。泵血功能受損但處于完全代償直至失代償?shù)娜^(guò)程。心功能不全Cardiacinsufficiency心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭Heartfailure心排血量絕對(duì)或相對(duì)減少不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要心功能不全的失代償階段2.熟悉心功能不全的病因、誘因；心功能不全發(fā)病過(guò)程中機(jī)體的代償反應(yīng)和損傷；心力衰竭的臨床表現(xiàn)及病理生理基礎(chǔ)。3.了解心力衰竭的分類(lèi)；心功能不全防治的病理生理基礎(chǔ)。心功能不全、心力衰竭的概念；心力衰竭的發(fā)生機(jī)制。1.掌握心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)

心功能不全的病因與誘因1

心力衰竭的分類(lèi)2

心功能不全時(shí)機(jī)體的代償3

心力衰竭的發(fā)生機(jī)制4心功能不全防治的病理生理基礎(chǔ)65教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)心功能不全的病因與誘因

一、病因(一)

心肌損傷結(jié)構(gòu)性損傷:如心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌中毒等代謝性損傷:如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏等

(二)心室負(fù)荷過(guò)度

壓力負(fù)荷過(guò)度（pressureload）/后負(fù)荷

--左心室：高血壓、主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈瓣膜狹窄

--右心室：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣膜狹窄

容量負(fù)荷過(guò)度（volumeload）/前負(fù)荷

--左心室：二尖瓣/主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全

--右心室：房室間隔缺損、三尖瓣/肺動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全

--全心：嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)靜脈瘺及維生素B1缺乏瓣膜病變：二尖瓣狹窄→左心室充盈↓三尖瓣狹窄→右心室充盈↓限制性病變：心包填塞、慢性縮窄性心包炎、氣胸（三）心室充盈障礙二、誘因心臟負(fù)荷↑心肌耗氧↑心肌供血供氧↓

感染--發(fā)熱--心率加快--致病微生物及其產(chǎn)物--呼吸道感染心律失常水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂--血容量增加：輸液過(guò)量、過(guò)快--酸中毒--高鉀、低鉀血癥

妊娠和分娩

其他：勞累、氣溫變化、情緒波動(dòng)、

外傷與手術(shù)等第二節(jié)心力衰竭的分類(lèi)按發(fā)生的部位（左心、右心、全心）按收縮與舒張功能的障礙（收縮性、舒張性）按射血分?jǐn)?shù)（保留、下降）按心排血量的高低（低輸出量、高輸出量）按心功能不全的嚴(yán)重程度按病程發(fā)展的速度ACC/AHA心力衰竭分期NYHA心功能分級(jí)A有危險(xiǎn)因素，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)性損傷及心力衰竭癥狀

B有心臟結(jié)構(gòu)性損傷，但無(wú)心力衰竭癥狀Ⅰ無(wú)心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)不受限C有心臟結(jié)構(gòu)性損傷，以往／現(xiàn)在有心力衰竭癥狀Ⅰ無(wú)心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)不受限

Ⅱ靜息時(shí)無(wú)癥狀，體力活動(dòng)輕度受限

Ⅲ輕度活動(dòng)即感不適，體力活動(dòng)明顯受限

Ⅳ靜息時(shí)有癥狀，所有活動(dòng)均嚴(yán)重受限D(zhuǎn)難治性終末期心力衰竭Ⅳ靜息時(shí)有癥狀，所有活動(dòng)均嚴(yán)重受限第三節(jié)心功能不全時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活

(activationofsympathetic-adrenalmedullasystem)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

(activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem)

其他體液因子作用心率加快心肌收縮性增強(qiáng)維持重要器官的血流灌注

（一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活代償失代償外周血管阻力增加心臟后負(fù)荷加重內(nèi)臟器官供血不足維持腎小球血流量保持心排血量正常

（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活左心室前后負(fù)荷加重心肌/非心肌細(xì)胞肥大或增殖心室纖維化代償失代償心房：心房鈉尿肽心室：B型鈉尿肽利鈉排尿擴(kuò)張血管抑制腎素及醛固酮的作用（三）其他體液因子的作用二、心臟本身的代償心排血量=每搏輸出量X心率心臟擴(kuò)張心肌收縮性增強(qiáng)心室重塑

心率加快心肌收縮性增強(qiáng)

心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心室重塑（一）心率加快壓力感受器容量感受器化學(xué)感受器交感神經(jīng)興奮心率↑

利動(dòng)員迅速，見(jiàn)效迅速，貫穿始終在一定范圍內(nèi)，心排血量↑

弊心率過(guò)快(>180次/分)對(duì)機(jī)體不利

增加心肌耗氧量

心臟舒張期過(guò)短冠脈血流過(guò)少；心室充盈不足

不依賴(lài)于心臟前、后負(fù)荷變化的心肌本身的收縮特性

↑主要受神經(jīng)-體液因素調(diào)節(jié)

（二）心肌收縮性增強(qiáng)Frank-Starling定律正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7μm收縮力肌節(jié)初長(zhǎng)（三）心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張

心室擴(kuò)張，肌節(jié)拉長(zhǎng)并伴收縮力增強(qiáng)

肌源性擴(kuò)張心室擴(kuò)張，肌節(jié)拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)

心肌細(xì)胞重塑

(myocardialremodeling)

非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化

（四）心室重塑心肌細(xì)胞重塑

心肌肥大(myocardialhypertrophy)

心肌細(xì)胞體積增大，重量增加晚期心肌細(xì)胞數(shù)目增多

心肌細(xì)胞表型改變(myocytephenotypechange)

心肌肥大的種類(lèi)--離心性肥大(eccentrichypertrophy)

容量負(fù)荷心肌肌節(jié)呈串聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞增長(zhǎng)--向心性肥大(concentrichypertrophy)

壓力負(fù)荷心肌肌節(jié)呈并聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞增粗作用緩慢、持久，心肌總收縮力增強(qiáng)，有利于維持心排血量，使心功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。向心性肥大離心性肥大正常心肌細(xì)胞表型改變心肌細(xì)胞合成蛋白質(zhì)的種類(lèi)變化胎兒期基因激活:ANP,β-MHC

功能基因表達(dá)受到抑制

非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化——間質(zhì)的增生與重塑非心肌細(xì)胞活化或增殖，膠原及細(xì)胞外基質(zhì)合成增多，膠原網(wǎng)絡(luò)的生化組成和空間結(jié)構(gòu)改變。34間質(zhì)重塑基質(zhì)膠原網(wǎng)絡(luò)改建纖維化順應(yīng)性降低心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在基因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上所發(fā)生的變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、代謝和功能經(jīng)歷的模式重塑過(guò)程。心肌重塑心室重塑心肌肥大心肌細(xì)胞表型改變心泵功能↓受體反應(yīng)室壁張力↑RAAS激活心率↑心肌收縮性↑心臟擴(kuò)張心室重塑交感系統(tǒng)興奮水鈉潴留腎血流量↓心排血量↑三、心臟以外代償(一)

血容量增加

機(jī)制--交感神經(jīng)興奮,GFR↓--腎小管對(duì)水鈉的重吸收↑

腎內(nèi)血流重分布

FF

↑

醛固酮系統(tǒng)、ADH作用

PGE2、ANP作用

增加回心血量,但可致前負(fù)荷增加

意義:(二)血流重新分布

(三)紅細(xì)胞增多

(四)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)

--

細(xì)胞線(xiàn)粒體數(shù)量增多

--肌紅蛋白含量增多第四節(jié)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制一、心肌收縮功能降低二、心肌舒張功能障礙三、心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)一、心肌收縮功能↓（一）收縮相關(guān)蛋白的改變心肌細(xì)胞數(shù)量減少--心肌細(xì)胞壞死--心肌細(xì)胞凋亡缺血缺氧

細(xì)菌、病毒感染藥物中毒氧化應(yīng)激細(xì)胞因子

鈣穩(wěn)態(tài)失衡線(xiàn)粒體功能障礙心肌結(jié)構(gòu)改變--病理性心肌細(xì)胞肥大(胎兒期基因表達(dá))--基質(zhì)重塑心肌細(xì)胞功能↓--心肌頓抑--心肌冬眠（二）心肌能量代謝障礙能量生成障礙--缺血缺氧：供應(yīng)不足

--供應(yīng)不足與需求增加

能量?jī)?chǔ)備減少：肌酸磷酸激酶活性降低能量利用障礙心肌細(xì)胞肥大、增生肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低肥大心肌肌球蛋白ATP酶活性下降

能量利用障礙心肌調(diào)節(jié)蛋白改變：肌球蛋白輕鏈-1胎兒型同工酶↑肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型同工酶↑（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙——Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)失常肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙胞外Ca2+內(nèi)流障礙肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙

肌質(zhì)網(wǎng)攝取Ca2+障礙、儲(chǔ)鈣↓：鈣泵活性↓

肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+障礙：RyR

/鈣通道

肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙

胞外Ca2+內(nèi)流障礙β受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開(kāi)放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞質(zhì)Ca2+濃度瞬間↑心肌內(nèi)NE↓β1-R下調(diào)酸中毒β1-R敏感性↓高鉀血癥時(shí)K+可阻止Ca2+的內(nèi)流

肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒時(shí)，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了肌鈣蛋白上的Ca2+

結(jié)合部位H+

主動(dòng)性舒張功能減弱--鈣離子復(fù)位延緩：10-5mol/L→10-7mol/L

ATP↓，鈣泵活性↓--肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙：ATP↓二、心室舒張功能障礙--心室順應(yīng)性降低--心室舒張勢(shì)能減少

被動(dòng)性舒張功能減弱順應(yīng)性：心室在單位壓力變化下所引起的容積改變?nèi)莘e壓力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高三、心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)第五節(jié)心功能不全臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭心排血量減少皮膚蒼白發(fā)紺休克尿少肺循環(huán)淤血呼吸困難肺水腫體循環(huán)淤血肝淤血胃腸淤血心性水腫靜脈壓升高疲乏失眠嗜睡心泵血功能降低心臟指數(shù)降低心室充盈壓升高/舒張末期容積增大心率加快射血分?jǐn)?shù)降低(一)

低排出量綜合征

心臟泵血功能降低--心排血量和心臟指數(shù)↓--射血分?jǐn)?shù)↓--心室充盈壓升高和心室舒張末期容積增大--心率加快--血壓變化：急性：↓↓，慢性：N/↑心排血量減少——器官血流重新分布--腎血流↓：尿量減少--骨骼肌血流↓：疲乏無(wú)力--腦血流↓：失眠、嗜睡--皮膚血流↓：蒼白或發(fā)紺--血壓變化：急性↓↓，心源性休克(二)靜脈淤血綜合征

體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血當(dāng)CVP>16cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見(jiàn)于右心衰竭及全心衰竭。體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)--靜脈淤血和靜脈壓升高

頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性--肝腫大、壓痛及肝功能異常--胃腸功能改變--心性水腫當(dāng)PCWP>18mmHg時(shí)，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見(jiàn)于左心衰竭。肺循環(huán)淤血主要表現(xiàn)--呼吸困難--肺水腫機(jī)制肺淤血、肺水腫→肺順應(yīng)性↓

→通氣、換氣障礙氣道阻力↑肺間質(zhì)壓力增高刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射性淺快呼吸