安全科學(xué)原理第2章4-6(楊宏剛)課件

上節(jié)課內(nèi)容回顧事故是在人們生產(chǎn)、生活活動(dòng)過(guò)程中突然發(fā)生的、違反人們意志的、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止,可能造成人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染的意外事件。事故的基本特征因果性、偶然性、必然性、規(guī)律性、潛在性2023/7/11西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所上節(jié)課內(nèi)容回顧安全與事故的關(guān)系安全的極向性避免事故或危害的有限性海因里希因果連鎖論（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境（2）人的缺點(diǎn)（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)（4）事故（5）傷害2023/7/12西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所上節(jié)課內(nèi)容回顧能量轉(zhuǎn)移論事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體。能量轉(zhuǎn)移論事故致因：（1）接觸了超過(guò)機(jī)體組織抵抗某種形式的過(guò)量的能量—第一類(lèi)傷害（2）有機(jī)體與周?chē)h(huán)境的正常能量交換受到了干擾—第二類(lèi)傷害2023/7/13西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所第2章事故致因理論2.4系統(tǒng)觀點(diǎn)的事故致因理論2023/7/14西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4系統(tǒng)觀點(diǎn)的事故致因理論系統(tǒng)理論系統(tǒng)：同類(lèi)事物按一定的關(guān)系組成的整體。把人、機(jī)、環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)（人機(jī)系統(tǒng)）研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。2023/7/15西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4系統(tǒng)觀點(diǎn)的事故致因理論人

機(jī)

系

統(tǒng)2023/7/16西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4系統(tǒng)觀點(diǎn)的事故致因理論系統(tǒng)理論著眼研究的問(wèn)題：1）機(jī)械運(yùn)行情況和環(huán)境狀況，是否正常？2）人的心理、生理、知識(shí)技術(shù)如何，是否正常？3）人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)感知、認(rèn)識(shí)理解和行為響應(yīng)如何？4）機(jī)械特性與人特性容配否？5）人響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許是否相容？2023/7/17西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4系統(tǒng)觀點(diǎn)的事故致因理論系統(tǒng)理論特別關(guān)注對(duì)人的特性的研究，包括：1）人對(duì)機(jī)械、環(huán)境狀態(tài)變化信息的感覺(jué)和覺(jué)察2）人對(duì)機(jī)械、環(huán)境狀態(tài)變化信息的認(rèn)識(shí)3）人對(duì)機(jī)械、環(huán)境狀態(tài)變化信息的理解4）人對(duì)機(jī)械、環(huán)境狀態(tài)變化信息的采取適當(dāng)響應(yīng)行動(dòng)的知識(shí)5）面臨危險(xiǎn)時(shí)的決策6）響應(yīng)行動(dòng)的速度和準(zhǔn)確性怎樣？2023/7/18西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4系統(tǒng)觀點(diǎn)的事故致因理論系統(tǒng)理論認(rèn)為：事故的發(fā)生來(lái)自人的行為與機(jī)械特性間的失配與不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。系統(tǒng)理論代表性的事故致因模型：瑟利模型安德森模型2023/7/19西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.1瑟利模型1969年瑟利(J.Surry)以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生的因果關(guān)系。并認(rèn)為，人在信息處理過(guò)程中出現(xiàn)失誤從而導(dǎo)致人的行為失誤，進(jìn)而引發(fā)事故。這一理論稱(chēng)為瑟利事故模型(Surry’saccidentmodel)。2023/7/110西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.1瑟利模型理論基礎(chǔ)——人的信息處理過(guò)程2023/7/111西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.1瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)（危險(xiǎn)構(gòu)成）和危險(xiǎn)釋放（危險(xiǎn)輸出）兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類(lèi)似的人的信息處理過(guò)程，即知覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。在危險(xiǎn)出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危險(xiǎn)就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)使操作者直接面臨危險(xiǎn)。在危險(xiǎn)釋放階段，如果人的信息處理過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)的危險(xiǎn)，但仍然可以避免釋放的危險(xiǎn)帶來(lái)傷害或損害；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，危險(xiǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)化為傷害或損害。2023/7/112西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.1瑟利模型內(nèi)容包括：危險(xiǎn)構(gòu)成危險(xiǎn)輸出2023/7/113西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.1瑟利模型瑟利模型的啟示：為了防止事故，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別危險(xiǎn)。危險(xiǎn)的可接受性問(wèn)題，正確處理安全與生產(chǎn)的辯證關(guān)系為了防止事故，應(yīng)具備及時(shí)采取避免危險(xiǎn)行為的能力。正確估計(jì)危險(xiǎn)由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能性。正確估計(jì)自己避免危險(xiǎn)顯現(xiàn)的技能。2023/7/114西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.1瑟利模型瑟利模型實(shí)際上研究的關(guān)系是在客觀已經(jīng)存在潛在危險(xiǎn)（存在于機(jī)械的運(yùn)行和環(huán)境中）的情況下，人與危險(xiǎn)之間的相互關(guān)系、反饋和調(diào)整控制的問(wèn)題。然而，瑟利模型沒(méi)有探究何以會(huì)產(chǎn)生潛在危險(xiǎn)，沒(méi)有涉及機(jī)械及其周?chē)h(huán)境的運(yùn)行過(guò)程。2023/7/115西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.2安德森模型該模型是在瑟利模型之上增加了一組問(wèn)題，所涉及的是，危險(xiǎn)線索的來(lái)源及可察覺(jué)性，運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)的波動(dòng)（機(jī)械運(yùn)行過(guò)程及環(huán)境狀況的不穩(wěn)定性），以及控制或減少這些波動(dòng)使之與人（操作者）的行為的波動(dòng)相一致。2023/7/116西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.4.2安德森模型2023/7/117西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所系統(tǒng)理論的指導(dǎo)意義對(duì)事故調(diào)查的指導(dǎo)如對(duì)系統(tǒng)必須作深入的了解，通過(guò)正常和異常的調(diào)查和分析研究，才能找出導(dǎo)致事故的根本原因、危險(xiǎn)所在和觸發(fā)條件，全面識(shí)別危險(xiǎn)源。對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo)設(shè)計(jì)的系統(tǒng)必須是可控的、可靠性的、穩(wěn)定的。合理的功能分配；安全、優(yōu)好的人機(jī)界面；有效的教育培訓(xùn)和演練。加強(qiáng)監(jiān)督檢查，保證危險(xiǎn)源始終處于掌控之中。對(duì)基礎(chǔ)研究的指導(dǎo)系統(tǒng)理論從許多方面為事故的研究指出了方向。如，人機(jī)工程方面：人的生理、心理特性和界限，對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成、顯現(xiàn)的覺(jué)差能力（感覺(jué)器官）、認(rèn)識(shí)能力（分析、判斷、記憶）、行為響應(yīng)能力、對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力；還有技術(shù)設(shè)計(jì)方面，環(huán)境條件方面等。2023/7/118西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5其他理論2.5.1事故頻發(fā)傾向論2.5.2變化－失誤理論2.5.3兩類(lèi)危險(xiǎn)源理論2023/7/119西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.1事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論(Accidentproneness)1919年，格林伍德（M.Greenwood）和伍茲（H.H.Woods）對(duì)許多工廠里傷害事故發(fā)生次數(shù)資料按如下3種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。（1）泊松分布（2）偏倚分布（3）非均等分布研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。2023/7/120西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.1事故頻發(fā)傾向論其他證明1926年，紐鮑爾德（E.M.Newbold）進(jìn)行了檢驗(yàn)。隨后，馬勃（Marbe）跟蹤調(diào)查了一個(gè)有3000人的工廠結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一年沒(méi)有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生0.3～0.6次事故，第一年發(fā)生一次事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生0.86～1.17次事故，第一年發(fā)生兩次事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生1.04～1.42次事故。證明了存在事故頻發(fā)傾向。事故頻發(fā)傾向論認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。2023/7/121西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.1事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向者的性格特征：感情沖動(dòng)，容易興奮；脾氣暴躁；慌慌張張、不沉著；動(dòng)作生硬而工作效率低；喜怒無(wú)常、感情多變；理解能力低、判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；厭倦工作、沒(méi)有耐心；處理問(wèn)題輕率、冒失；缺乏自制力。2023/7/122西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.1事故頻發(fā)傾向論事故遭遇傾向(AccidentLiability)某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。研究表明，這些人員所發(fā)生的事故不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件、與年齡、與工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。為此，明茲(A.mintz)和布盧姆(M.L.B)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念。實(shí)際上，事故遭遇傾向就是事故頻發(fā)傾向的修正。事故頻發(fā)傾向論（可在人員選擇時(shí)參考）2023/7/123西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論變化－失誤理論觀點(diǎn)約翰遜把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計(jì)劃錯(cuò)誤或操作者的行為失誤，沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中的物的或人的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過(guò)程中造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。2023/7/124西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論2023/7/125西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論變化的種類(lèi)（1）企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化（2）宏觀的變化和微觀的變化（3）計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外的變化（4）實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化（5）時(shí)間的變化（6）技術(shù)上的變化（7）人員的變化（8）勞動(dòng)組織的變化（9）操作規(guī)程的變化2023/7/126西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論案例1某化工裝置事故發(fā)生經(jīng)過(guò)如下：變化前——裝置安全地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1——用一套更新型的裝置取代；變化2——拆下的舊裝置被解體；變化3——新裝置因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；變化4——對(duì)產(chǎn)品的需求猛增；變化5——把舊裝置重新投入生產(chǎn)；變化6——為盡快投產(chǎn)恢復(fù)必要的操作控制器；失誤——沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真檢查和沒(méi)有檢查操作的準(zhǔn)備工作；變化7——部分冗余的安全控制器沒(méi)起作用；變化8—一裝置爆炸，6人死亡。 2023/7/127西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論案例2為煤氣管路破裂而失火事故：2023/7/128西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論擾動(dòng)起源論（P理論）本尼爾（Benner）認(rèn)為，事故過(guò)程包含著一組相繼發(fā)生的事件。所謂事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了的或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。2023/7/129西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論因而，可以把生產(chǎn)活動(dòng)看做是一組自覺(jué)地或不自覺(jué)地指向某種預(yù)期的或不測(cè)的結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。這些相繼事件組成的生產(chǎn)活動(dòng)是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的，在事件的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)中向預(yù)期的結(jié)果方向發(fā)展。2023/7/130西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.2變化－失誤理論擾動(dòng)：事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物稱(chēng)為“行為者”，生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預(yù)期的情況。這里稱(chēng)外界影響的變化為擾動(dòng)，擾動(dòng)將作用于行為者。事故：當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過(guò)其承受能力的擾動(dòng)時(shí)，生產(chǎn)活動(dòng)可以動(dòng)態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個(gè)行為者不能適應(yīng)這種擾動(dòng)，則自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程被破壞，開(kāi)始一個(gè)新的事件過(guò)程，即事故過(guò)程。2023/7/131西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2023/7/132西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.3兩類(lèi)危險(xiǎn)源理論第一類(lèi)危險(xiǎn)源系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)稱(chēng)作第一類(lèi)危險(xiǎn)源。常見(jiàn)的第一類(lèi)危險(xiǎn)源產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備；使人體或物體具有較高勢(shì)能的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所；能量載體；一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的化工裝置等；一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如各種壓力容器等；危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等；生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所；人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。2023/7/133西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2023/7/134西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.3兩類(lèi)危險(xiǎn)源理論第二類(lèi)危險(xiǎn)源在許多因素的復(fù)雜作用下，約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱(chēng)作第二類(lèi)危險(xiǎn)源。第二類(lèi)危險(xiǎn)源包括人、物、環(huán)境三方面的因素:人的因素問(wèn)題有“不安全行為”（如明顯違反安全操作規(guī)程的行為）和“失誤”（行為的結(jié)果偏離了預(yù)定的目標(biāo)）；物的因素問(wèn)題可概括為“不安全狀態(tài)”又稱(chēng)“隱患”（是指機(jī)械設(shè)備、物質(zhì)等明顯地不符合安全要求的狀態(tài)，如傳動(dòng)的齒輪沒(méi)有防護(hù)裝置、裸露的帶電體）和“故障”又稱(chēng)“失效”（是指機(jī)械設(shè)備、零部件等由于性能低下而不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能的現(xiàn)象，如電線絕緣損壞發(fā)生漏電、管路破裂使其中的有毒有害物質(zhì)泄露）；環(huán)境因素問(wèn)題可概括為“不良物理環(huán)境條件”,如不適的溫濕度、照明、粉塵、噪聲震動(dòng)、通風(fēng)等可導(dǎo)致人的失誤或物的故障。2023/7/135西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.3兩類(lèi)危險(xiǎn)源理論兩類(lèi)危險(xiǎn)源與事故一起事故的發(fā)生是兩類(lèi)危險(xiǎn)源共同起作用的結(jié)果。第一類(lèi)險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的前提，沒(méi)有第一類(lèi)危險(xiǎn)源就談不上能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，也就無(wú)所謂事故。另一方面，如果沒(méi)有第二類(lèi)危險(xiǎn)源破壞對(duì)第一類(lèi)危險(xiǎn)源的控制，也不會(huì)發(fā)生能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。第二類(lèi)危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類(lèi)危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件。2023/7/136西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.5.3兩類(lèi)危險(xiǎn)源理論兩類(lèi)危險(xiǎn)源共同決定危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性。第一類(lèi)危險(xiǎn)源在事故時(shí)釋放出的能量是導(dǎo)致人員傷害或財(cái)物損壞的能量主體，決定事故的嚴(yán)重程度，第二類(lèi)危險(xiǎn)源的出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的可能性的大小。在企業(yè)的實(shí)際事故預(yù)防工作中，第一類(lèi)危險(xiǎn)源客觀上已經(jīng)存在并設(shè)計(jì)建造時(shí)已經(jīng)采取了必要的控制措施，因此事故預(yù)防工作的重點(diǎn)乃是第二類(lèi)危險(xiǎn)源的控制問(wèn)題。（如系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖圖）2023/7/137西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2023/7/138西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所兩類(lèi)危險(xiǎn)源分析深洲市“8.5”特大爆炸火災(zāi)事故一、事故概況及經(jīng)過(guò)

1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安貿(mào)公司）清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故。

爆炸引起大火，l小時(shí)后著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。由于決策正確、指揮果斷，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅這場(chǎng)大火。這起事故造成15人死亡，200多人受傷，其中重傷25人，直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2.5億元。

根據(jù)調(diào)查，爆炸地點(diǎn)位于深圳市東北角，占地約兩千平方米的清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)清六平倉(cāng)，其中6個(gè)倉(cāng)（2～7號(hào)倉(cāng)）被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大坑，其余的1號(hào)倉(cāng)和8號(hào)倉(cāng)遭到嚴(yán)重破壞。緊挨清六平倉(cāng)的存有240噸雙氧水的倉(cāng)庫(kù)和存有8個(gè)大罐、41個(gè)臥罐的液化氣站及剛運(yùn)到的28個(gè)車(chē)皮的液化氣、1個(gè)加油站未發(fā)生爆炸。；否則，對(duì)深圳市將會(huì)造成更大的損失。2023/7/139西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所兩類(lèi)危險(xiǎn)源分析 8月5日下午13時(shí)10分，4號(hào)倉(cāng)庫(kù)的管理員發(fā)現(xiàn)倉(cāng)內(nèi)堆放的過(guò)硫酸按冒煙、起火，因消防設(shè)施無(wú)水，用滅火器滅火沒(méi)有撲滅。電話報(bào)警，“119”接不通。于是，保安員趕緊截住一輛汽車(chē)前去筍崗報(bào)警。深圳市公安局消防處值班員接到報(bào)警后即調(diào)筍崗消防中隊(duì)的消防車(chē)前往滅火。當(dāng)消防車(chē)開(kāi)出后不久，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)堆放的可燃物發(fā)生了第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉(cāng)，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉(cāng)，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。市消防處負(fù)責(zé)人聽(tīng)到爆炸聲，首先想到臨近的液化氣罐庫(kù)，于是就立即調(diào)動(dòng)最近的幾個(gè)消防中隊(duì)火速趕到現(xiàn)場(chǎng)。15分鐘內(nèi)，5個(gè)消防中隊(duì)的11臺(tái)消防車(chē)就到著火點(diǎn)。由于危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)，約1小時(shí)后，在14時(shí)27分，5、6、7連體倉(cāng)發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物（如黃磷、燃燒的三合板和其它可燃物）使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距離爆炸中心250米處的木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉(cāng)，400至500米初3個(gè)山頭上的樹(shù)木。2023/7/140西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所兩類(lèi)危險(xiǎn)源分析（l）起火物質(zhì)——第一類(lèi)危險(xiǎn)源

根據(jù)調(diào)查證實(shí)，此次事故是由清六平倉(cāng)4號(hào)倉(cāng)東北角首先冒煙、起火，然后蔓延成災(zāi)。經(jīng)追查有關(guān)票據(jù)，得知4號(hào)倉(cāng)東北角存放的是過(guò)硫酸銨，而不是“過(guò)硫酸鈉”。根據(jù)過(guò)硫酸銨的特性，它先起火是可能的。

（2）第二類(lèi)危險(xiǎn)源 起火、爆炸原因：深圳市公安部門(mén)證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。

事故當(dāng)天4號(hào)倉(cāng)內(nèi)無(wú)叉車(chē)作業(yè)；庫(kù)區(qū)禁煙禁火嚴(yán)格；倉(cāng)內(nèi)通風(fēng)尚好；電器防爆也未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車(chē)摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大。因?yàn)椋?號(hào)倉(cāng)內(nèi)還存有大量硫化堿等物品。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，過(guò)硫酸銨遇硫化堿立即產(chǎn)生激烈反應(yīng)，放熱。因此，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。4號(hào)倉(cāng)的燃燒，引燃了庫(kù)區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫(kù)區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝和空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分發(fā)生燃爆。爆炸釋放出巨大能量，造成瞬時(shí)局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉(cāng)內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸。因此，專(zhuān)家組認(rèn)定，清水河的干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存入嚴(yán)重違章是事故的主要原因。干雜倉(cāng)庫(kù)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存的氧化劑與還原劑接觸是事故的直接原因。2023/7/141西安建筑科技大學(xué)安全工程研究所2.6事故預(yù)防2.6.1事故金字塔2.6.2事故預(yù)防的原則管理原則技術(shù)原則