醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用課件

醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔2023/6/30醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔醫(yī)療與護理文件記錄學(xué)習(xí)目標識記1、準確敘述醫(yī)療與護理文件的記錄的意義2、醫(yī)療與護理文件的記錄原則及管理要求。3、準確敘述醫(yī)囑處理的注意事項。4、準確陳述病區(qū)交班報告書寫順序及要求。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔醫(yī)療與護理文件記錄理解1、描述并解釋下列概念長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑2、正確區(qū)分醫(yī)囑的種類應(yīng)用1、根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。2、運用本章所學(xué)的知識，準確書寫特殊護理記錄單、病區(qū)交班報告。3、結(jié)合臨床實踐，完成一份完整的護理病歷。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求一、常用醫(yī)療和護理文件的內(nèi)容二、醫(yī)療護理文件記錄的意義三、醫(yī)療護理文件的記錄要求四、醫(yī)療護理文件的保管要求五、醫(yī)療護理文件的排列順序醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、常用醫(yī)療和護理文件的內(nèi)容病歷護理記錄單醫(yī)囑本護士交班報告護理病例醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)療護理文件記錄的意義信息患者信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔三、醫(yī)療護理文件的記錄要求及時準確完整簡明扼要清晰醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔四、醫(yī)療護理文件的保管要求各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔四、醫(yī)療護理文件的保管要求醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單長期保存。病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單醫(yī)囑單體溫單醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病室（交班）報告六、護理病歷醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單眉欄填寫－用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期及住院日數(shù)等項目。－填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。－“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔醫(yī)療與護理文件的書寫要求及時醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明準確記錄內(nèi)容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧莉瑩完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單－用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進行填寫。。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制－口溫為藍“●”，腋溫為藍“x”，肛溫為藍“O”－相鄰的溫度用藍線相連，相同兩次體溫間可不連接。－如體溫不升，與35℃線處劃一藍“●”，并在藍點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單40~42℃之間填寫－用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間采用24小時制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單－物理降溫或藥物降溫半小時后，應(yīng)重測體溫。重測的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍線與降溫前溫度相連。－體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實)醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單－若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫的，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。－需每兩小時測一次體溫時，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單脈搏曲線的繪制－用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，－將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線－脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“O”－脈搏短絀時，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。三測單的繪制內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄以中南醫(yī)院為例醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔填寫眉欄項目中南醫(yī)院張三心內(nèi)科5床2010-12-296875362010-12-2930312011-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫14天。手術(shù)23手術(shù)2三測單繪制411醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到小時和分鐘。該時間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時二十分分娩二十時十三分轉(zhuǎn)外科九時二十分出院十五時三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍筆繪畫，口溫為“

”、肛溫為“

”、腋溫為“×

”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍墨水筆連線③高熱物理降溫措施實施后，一般30min后測體溫，以“

”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔體溫的繪制④體溫不升者，用藍墨水筆在35℃以下頂格用表示三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時，在口溫“

”或腋溫“×”外以“

”表示，在肛溫“

”內(nèi)畫紅點“

”④脈搏短絀時，以“

”表示心率，“

”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔大、小便的記錄大、小便以24小時為單位記錄，用藍筆填寫在三測單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便用“次數(shù)”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。60＊⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“

E”表示。①“

0/E”表示灌腸后無大便；②“

1/E

”表示灌腸后大便1次；③“

1，2/E

”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊71，1/E三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔體重、BP、出入量等的記錄用藍筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218三測單繪制醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單呼吸曲線的繪制－呼吸用藍“●”－將實際測量的呼吸次數(shù)，用藍筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍線相連，在相同兩次呼吸間可不連線－呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍“●”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”－呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單底欄填寫－用藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位－大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，灌腸符號用“E”表示，12/E－尿量：記前一日的總量－出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔一、體溫單體重：以Kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次血壓：以mmHg(kPa)計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫頁碼：用藍鋼筆逐頁填寫醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（physician’sorder）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。包括：日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔分級護理護理級別適用對象護理內(nèi)容特級護理病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救①安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄③備好急救所需藥品和用物④做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保安全一級護理病情危重，需絕對臥床休息①每15-30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄③做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要二級護理病情較重，生活不能自理①每1-2h巡視病人一次，觀察病情②按護理常規(guī)護理③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要三級護理病情較輕，生活能基本自理①每日巡視病人2次，觀察病情②按護理常規(guī)護理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時（限用一次）bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am,AM上午ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點po口服qd每日一次12mn午夜12點DC停止醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護士的簽名。

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

備用醫(yī)囑醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔護士簽名馬蘭李麗劉鳳青霉素80萬imq6h9:002011-05-03馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid9:002011-05-02‥‥‥維生素E0.1tid‥‥‥‥‥測BP、pq6h‥‥劉鳳9:0011-06‥‥‥流質(zhì)‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二級護理‥‥馬蘭李麗劉鳳內(nèi)科常規(guī)護理9:002011-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid9:002011-05-02‥‥‥維生素E0.1tid‥‥‥‥‥測BP、pq6h‥‥劉鳳9:0005-04‥‥‥流質(zhì)青霉素80萬imq6h‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二級護理‥‥馬蘭李麗劉鳳內(nèi)科常規(guī)護理9:002011-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號

30流質(zhì)青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期張平胡麗X線胸片9:002011-05-02‥‥心電圖‥‥‥‥小便常規(guī)‥‥‥‥大便常規(guī)‥‥‥‥血常規(guī)‥‥‥‥明晨抽血測k‥‥‥‥安定10mgimsos‥‥‥阿托品0.5mgimst‥‥胡麗‥青霉素皮試（）9:002011-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始臨時醫(yī)囑

有效時間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。張平‥9:00醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類－長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。－臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類－備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。(1)長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如prn。(2)臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如sos。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的處理方法－醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。－護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。－若使用序號式長期醫(yī)囑執(zhí)行單，務(wù)必保證長期醫(yī)囑執(zhí)行單上的序號與長期醫(yī)囑序號對應(yīng)，與執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容相一致。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑處理－醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。－有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單備用醫(yī)囑的處理方法－長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。－臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。－由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。－當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。－醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護士核對無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單注意事項－醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑－處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑－對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行－醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔二、醫(yī)囑單－凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明－凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔三、出入液量記錄單常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔三、出入液量記錄單記錄內(nèi)容和要求－每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。－每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔三、出入液量記錄單記錄方法－用藍鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄－記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄－12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)－不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔四、特別護理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔四、特別護理記錄單記錄內(nèi)容-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔特別護理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號3床住院號20071020時間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護理記錄簽名項目實入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng)劉梅醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔四、特別護理記錄單記錄方法－用藍鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。－及時準確地記錄患者的生命體征、出入量等。－病情及處理欄內(nèi)要詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。－12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。－患者出院或死亡后，特別護理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔五、病室（交班）報告由值班護士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。交班內(nèi)容－出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間－新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔五、病室（交班）報告交班內(nèi)容－危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。－手術(shù)患者：準備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔五、病室（交班）報告交班內(nèi)容－產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。－老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護理情況，如口腔護理、褥瘡護理及飲食護理。－其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點觀察項目;注意事項及完成的事項。醫(yī)療護理文件記錄自我管理與提升求職職場實用文檔五、病室（交班）報告書寫順序－填寫欄目所列的各項－根據(jù)下列順序，按床號先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時間)。（2）再寫進入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、重危及