國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

修訂(第三版)解讀

1、項(xiàng)目背景

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)。2011年形成第二版規(guī)范，延用至2016年。工具書(shū)及參考資料最新國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)（2015修訂版）甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)實(shí)用教材中國(guó)肥胖指南全民健康生活方式行動(dòng)“三減三健”專項(xiàng)行動(dòng)國(guó)家基層高血壓防治管理指南第三版修訂情況國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建立居民健康檔案健康教育預(yù)防接種傳染病防治0-6歲兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健慢性病管理重性精神疾病管理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管中醫(yī)藥健康管理結(jié)核病患者健康管理九大十二類45項(xiàng)對(duì)7類重點(diǎn)人群均有明確管理服務(wù)的專項(xiàng)規(guī)范要求：老年人孕產(chǎn)婦0-6歲兒童高血壓患者2型糖尿病患者嚴(yán)重精神障礙患者肺結(jié)核患者在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，對(duì)各類重點(diǎn)人群，均應(yīng)首先為其建立健康檔案，在納入專項(xiàng)管理。修訂情況介紹國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（元/人）2017年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)50元居民健康檔案服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。服務(wù)內(nèi)容個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

居民健康檔案的建立增加部分居民健康檔案信息卡作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證刪除醫(yī)療保健卡有關(guān)內(nèi)容居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。修改3增加在服務(wù)內(nèi)容部分增加居民健康檔案的終止和保存有關(guān)內(nèi)容刪除了“農(nóng)村地區(qū)可以戶為單位存放”服務(wù)要求部分健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。健康檔案按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。健康檔案各類檢查報(bào)告單據(jù)，轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

居民健康檔案表單目錄

1.

居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21-8月齡兒童健康檢查記錄表4.1.312～30月齡健康檢查記錄表4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表增加4.1.5男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖增加4.1.6女童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖修改7

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

重點(diǎn)人群健康管理記錄表

4.3取消預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4.6.1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表4.6肺結(jié)核患者管理記錄表4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

居民健康檔案表單目錄5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康信息卡

健康檔案健康檔案不允許有任何涂改各種表單不能有空項(xiàng)、缺項(xiàng)四川省成都市武侯區(qū)個(gè)人基本信息表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫(xiě)若失訪，在空白處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無(wú)須填寫(xiě)該表。

失訪：失訪原因,日期死亡：死亡日期、死亡原因遷出：記錄遷往地點(diǎn)基本情況檔案交接記錄關(guān)系緊密的親友本人身份證號(hào)是唯一識(shí)別碼，如果與姓名不符，電子檔案會(huì)自動(dòng)刪除空白處填寫(xiě)健康體檢表健康檔案中一定要有原始體檢憑證考核全程錄音，入戶落實(shí)（身高、腰圍、血糖、血壓、體重）體檢花名冊(cè)要求是錄入Excel表格體檢表填寫(xiě)不能有空項(xiàng)、漏項(xiàng)每份檔案都必須要有健康體檢表，65歲以下人群輔助檢查不做（國(guó)家），蘭州市輔助檢查全做填表說(shuō)明

1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，（肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無(wú)須填寫(xiě)該表）。2.本表用于居民首次建立健康檔案老年人、高血壓、2型糖尿病重性精神疾病患者等的年度健康檢查修改12左右兩側(cè)女性≥85cm男性≥90cm≥24＜28=超重≥28=肥胖腹型肥胖填表說(shuō)明

3.飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫(xiě)戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量”折合成白酒量（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）4．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。鹽＜6g糖＜50g最好＜25g油＜25-30g經(jīng)常一周>

3天修改9填表說(shuō)明

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。65歲以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢測(cè)項(xiàng)目。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。修改10B超一欄中2增加其他1正常2異常高血壓、2型糖尿病其他系統(tǒng)疾病主要用藥情況西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名.用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天?；瘜W(xué)名及商品名口服皮下注射流感疫苗肺炎疫苗無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫(xiě)具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。kg慢病患者嗜鹽、嗜油、嗜糖2型糖尿病患者減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。修改15減體重或者增體重（近一年以內(nèi)的一個(gè)目標(biāo)值）消瘦增體重BMI＜24的一個(gè)值肥胖超重5、減體重目標(biāo)持久減至原體重的5%-15%消瘦：BMI＜18.5正常：18.5≤BMI＜23.9超重：24≤BMI＜28肥胖：BMI≥28老年人健康管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查健康指導(dǎo)。健康指導(dǎo)告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)健康體檢表填寫(xiě)完整。老年人健康管理定義-----是指健康檔案的更新與應(yīng)用首先就是一年一次的健康體檢表體檢報(bào)告單不能使用熱敏紙（心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化）2017年已經(jīng)使用了熱敏紙的機(jī)構(gòu)，將相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目模板打成電子版，記錄檢查結(jié)果并打印與原報(bào)告單一起保存于健康檔案中。工作指標(biāo)

刪除健康體檢表完整率修改1：明確老年人健康管理率指標(biāo)定義2017年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目標(biāo)任務(wù)老年人健康管理率達(dá)到67%目標(biāo)任務(wù)率＜50%本項(xiàng)指標(biāo)以零分計(jì)中醫(yī)藥健康管理----和老年人相關(guān)每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于接受服務(wù)者回答問(wèn)題準(zhǔn)確程度，如果出現(xiàn)自相矛盾的問(wèn)題回答，則會(huì)出現(xiàn)自相矛盾的辨識(shí)結(jié)果，處理方案有以下幾種：修改2.出現(xiàn)兩種及以上判定結(jié)果即兼夾體質(zhì)是正常的，比如氣陰兩虛，則兩個(gè)體質(zhì)都如實(shí)記錄，以分?jǐn)?shù)高的為主要體質(zhì)進(jìn)行指導(dǎo)。如果出現(xiàn)判定結(jié)果分?jǐn)?shù)一致，則由中醫(yī)師依據(jù)專業(yè)知識(shí)判定，然后進(jìn)行指導(dǎo)。如果出現(xiàn)既是陰虛又是陽(yáng)虛這樣的矛盾判定結(jié)果，要返回查找原因，幫助老年人準(zhǔn)確采集信息，必要時(shí)候由中醫(yī)師進(jìn)行輔助判定。如果出現(xiàn)每種體質(zhì)都不是或者無(wú)法判斷體質(zhì)類型等情況，則返回查找原因，或需2周后重新采集填寫(xiě)。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)內(nèi)容篩查對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高危人群如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。

隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。分類干預(yù)

對(duì)血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。蘭州市文件要求高血壓、2型糖尿病患者輔助檢查項(xiàng)與老年人一樣（關(guān)于做好2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知）工作指標(biāo)

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。

---高血壓患者健康管理修訂內(nèi)容

在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。細(xì)化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)說(shuō)明。刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。隨訪不規(guī)范不計(jì)入血壓控制率

2017年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目標(biāo)任務(wù)目標(biāo)任務(wù)完成率＜50%此項(xiàng)考核以〇分計(jì)規(guī)范管理率達(dá)到60%以上控制率達(dá)到60%以上預(yù)約隨訪日期要在上次隨訪日之前一天，才是3個(gè)月內(nèi)隨訪日期一定要在預(yù)約日之前或者是同一天下次隨訪日期

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體

征血壓（mmHg）

體重（kg)／減體重按照0.5-1kg/周的速度／

可參照2015社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)P241-241頁(yè)或者農(nóng)村109頁(yè)／體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2

／＜／／／心率(次、分鐘）

其他

生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運(yùn)動(dòng)

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□“1、3、5、7方案”城區(qū)P241頁(yè)農(nóng)村108頁(yè)可以不干預(yù)運(yùn)動(dòng)BMI＜24` 面對(duì)面隨訪4次

輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱3

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

其他藥物

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因

機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

Mg/片/?；瘜W(xué)名及商品名連續(xù)2次血壓不達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)診

2型糖尿病患者健康管理

完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說(shuō)明。

刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。

CompanyLogo服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患篩查（門(mén)診測(cè)血糖、體檢、義診）對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。建立高危人群登記本，管理率≥30%。服務(wù)內(nèi)容對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。隨訪表后粘貼空腹血糖化驗(yàn)單分類干預(yù)對(duì)血糖控制滿意（3.9mmol/L<空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，（蘭州市2017文件要求輔助檢查和老年人一樣）體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。2017年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目標(biāo)任務(wù)目標(biāo)任務(wù)完成率＜50%此項(xiàng)考核以〇分計(jì)目標(biāo)任務(wù)規(guī)范管理率達(dá)到60%以上控制率達(dá)到60%以上預(yù)約隨訪日期要在上次隨訪日之前一天，才是3個(gè)月內(nèi)。隨訪日期一定要在預(yù)約日之前或者是同一天2型糖尿病工作指標(biāo)管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。隨訪不規(guī)范也不計(jì)入血糖控制率1完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說(shuō)明胰島素必須填寫(xiě)化學(xué)名主食體重1/10×50g五谷類：大米、面包、谷類及面粉類300-500g

輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

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