臨床醫(yī)學(xué)概要緒論及問診課件

臨床醫(yī)學(xué)概要2023/6/302023/6/3022023/6/303臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、婦、兒、傳2023/6/3042023/6/305臨床醫(yī)學(xué)概要

臨床醫(yī)學(xué)概要主要是對臨床各學(xué)科常見病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防進行概要性、綜合性描述。2023/6/306臨床醫(yī)學(xué)概要學(xué)習(xí)目的了解常見病、多發(fā)病的臨床診療，建立臨床思維2023/6/307臨床醫(yī)學(xué)概要學(xué)習(xí)方法案例結(jié)合健康管理知識2023/6/308臨床醫(yī)學(xué)概要如：原發(fā)性高血壓定義（診斷標準）：未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。病因：遺傳因素、環(huán)境因素臨床表現(xiàn)：頭暈、頭脹痛、耳鳴、心悸以及并發(fā)癥診斷要點治療要點預(yù)防要點臨床醫(yī)學(xué)概要2023/6/3091、臨床診斷學(xué)概要2、內(nèi)科常見疾病概要3、外科常見疾病概要4、婦產(chǎn)科常見疾病概要5、兒科常見疾病概要6、常見傳染性疾病和性傳播疾病概要第二章問診

【病史采集】2023/6/30

Harvey的診斷學(xué)“五指”理論five-finger

approach

to

cardiac

disease

Inquiry

（問診）

physicalexamination

（體格檢查）與疾病密切相關(guān)的輔檢常規(guī)實驗室檢查排除疾病的輔檢教學(xué)內(nèi)容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診注意事項2023/6/3013目標要求1.掌握問診的方法和技巧2.熟悉問診的內(nèi)容3.了解特殊情況的問診調(diào)查能做醫(yī)生？想做醫(yī)生？

定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問診二、重要性臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育

準確可靠完整三.內(nèi)容(Contents)（一）一般項目（六）個人史[社會及職業(yè)史]（二）主訴（七）婚姻史（三）現(xiàn)病史（八）月經(jīng)史及生育史（四）既往史（九）家族史（五）系統(tǒng)回顧一般項目(Generaldata)姓名、性別、年齡（周歲，嬰兒幼兒精確到月，新出生兒精確到天）籍貫、出生地、民族婚姻通訊地址（住址）、電話號碼工作單位、職業(yè)入院日期時間、記錄日期時間病史敘述者、病史可靠程度等主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀（體征）及持續(xù)時間主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）部位特征：局部癥狀

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練、扼要用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字數(shù)不超過20字Samples咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時咽痛，發(fā)熱。咽痛、發(fā)熱2天。畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。間歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心臟病2年，加重1周。反復(fù)活動后心悸氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周。糖尿病1年。多飲、多食、多尿、消瘦1年。急性闌尾炎發(fā)作3小時。轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時。ㄨ√√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√判斷正誤現(xiàn)病史（Presentillness）主訴

：心悸、乏力、頭昏10余天

現(xiàn)病史

：患者自訴于10余天前，無明顯誘因出現(xiàn)心悸，活動后不適感明顯，伴乏力、頭昏，無明顯焦慮、怕熱、多汗、口干，于2006年3月28日來我院門診診治，門診以“GD、肝損害”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，無畏寒咳嗽，食欲可，無明顯多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。體重下降十余斤。

現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況與患病時間起病緩急胃穿孔（急）腫瘤、高血壓（緩）患病時間

胸痛20天

胸痛20天，呼吸困難10天，下肢水腫1天主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，緩解與加劇原因部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：灼痛(胃炎)、脹痛(肝)、絞痛(心、腎結(jié)石)、隱痛(胃潰瘍)程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容病因與誘因現(xiàn)病史內(nèi)容病因：外傷、感染、中毒誘因：氣候變化、環(huán)境改變、過勞或精神應(yīng)激例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾慢性上腹痛+黑便可能為潰瘍出血現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容

一般情況

患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況現(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月8日）

昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況(包括傳染病AIDS)外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾病）風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉個人史（Personalhistory）出生及居住地以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。個人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認毒物接觸史及傳染病接觸史。個人史（Personalhistory）月經(jīng)史

包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔日數(shù)婚姻生育史未婚/何時結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個人史（Personalhistory）家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等既往史、個人史舉例既往史

既往體健，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”“痢疾”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。既往史、個人史舉例個人史

生于本地，無長期外地居住史，否認血吸蟲疫水接觸史，無毒物接觸史，有長期吸煙史，每日2－3包，煙齡10余年，少量飲酒，生活飲食起居規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史。四、方法(Methods)病史來源病人：可信度高；能直接對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹與病人的接觸同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果。Howtodoit？自我介紹，相互認識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充重點問診門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內(nèi)容進行問診選擇簡潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進行詳細問診并開出相關(guān)檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知特殊問診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準確，報道時加以剪裁和整理小結(jié)……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易打斷。這點看起來簡單，實際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽的過程是主動的，不只是被動的聽，不只是出于禮貌等待時機插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在……——WilfredTrotter一個醫(yī)生必須具備的素質(zhì)聽問檢測題單選題1.病史采集中錯誤的做法是Ａ、先作自我介紹Ｂ、適時引導(dǎo)Ｃ、避免套問和醫(yī)學(xué)術(shù)語Ｄ、有了外院病歷可省去問診E、對患者的疑慮作必要的解釋和指導(dǎo)檢測題2.處理危重病人，正確的是Ａ、先行多種化驗后再搶救Ｂ、全面細致檢查后再處理Ｃ、先觀察后再處理Ｄ、詳細詢問病史后再處理E、重點檢查，積極搶救3.下列問診語言哪句不正確Ａ、您覺得哪里不舒服Ｂ、這種情況有多少日子了Ｃ、您是否用過什么藥Ｄ、有右上腹痛嗎E、發(fā)病以來飲食情況如何？

4.提供病史最可靠的是Ａ、病人本人Ｂ、病人發(fā)病時的目擊者Ｃ、轉(zhuǎn)診資料Ｄ、病人家屬E、轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員5.下列哪項主訴書寫最規(guī)范Ａ、頭痛伴惡心嘔吐Ｂ、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重1天Ｃ、冠心病5年，加重1周Ｄ、轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時