中醫(yī)病歷書寫規(guī)范課件

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范2010版1整理課件2002版

明確了病歷和病歷書寫的概念提出了病歷書寫的基本要求明確了病歷各部分的基本內容和書寫要求2整理課件2010版2010年6月21日發(fā)布2010年7月1日起實施共5章39條

3整理課件2010版的特點更加規(guī)范、細化更注重醫(yī)療安全（特別是手術安全）充分尊重患者的知情同意權對打印病歷作出了規(guī)定4整理課件病歷的概念：1）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的2）文字、符號、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：1）醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為5整理課件病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍黑墨水、碳素墨水，嚴禁使用純藍墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍或黑色油水的圓珠筆3）計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求

6整理課件病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術語要求：使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷修改的要求：出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7整理課件病歷書寫內容、審閱、修改及簽名：1）病歷應當按照規(guī)定內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。2）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。

3）進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。8整理課件日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯數字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數為一位數時在數字前加“0”補位。如：2010-03-09，14：259整理課件簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）搶救患者，在法定代理人或近親屬。關系人無法及時簽字的情況下，可有醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名。10整理課件入院記錄入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時內入出院記錄4）24小時內入院死亡記錄11整理課件入院記錄入院記錄的書寫內容：1）一般項目2）主訴3）現病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名12整理課件入院記錄再次或多次入院記錄書寫要點：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現病史：歷次住院診療經過的小結和本次入院的現病史書寫內容：同入院記錄13整理課件入院記錄24小時內入出院記錄書寫內容：1）一般項目（入院時間、出院時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經過6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師簽名14整理課件入院記錄24小時內入院死亡記錄書寫內容：1）一般項目（入院時間、死亡時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經過（搶救經過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名15整理課件《入院記錄》書寫注意要點一般項目：內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性16整理課件《入院記錄》書寫注意要點主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應使用專業(yè)術語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現出癥狀+部位+時間不能用診斷及實驗室檢查結果代替癥狀、體征。若患者入院前無任何癥狀或體征出現時，可用檢查檢驗結果作為主訴，如“檢查發(fā)現膽囊結石10天”。能導出第一診斷17整理課件《入院記錄》書寫注意要點現病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經過及結果：詳細記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構所做的檢查及結果，治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。18整理課件《入院記錄》書寫注意要點既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關的疾病史。傳染病史：預防接種史：手術外傷史：手術史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術，手術結果如何；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果輸血史：（增加項目）食物或藥物過敏史：19整理課件《入院記錄》書寫注意要點個人史：出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關的內容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等?！镒⒁馊鐚嵱涗?，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應記錄飲酒量及飲酒期限。20整理課件《入院記錄》書寫注意要點婚育史：是否結婚、結婚年齡、是否近親結婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。婦產科患者應記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數、流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內容。21整理課件《入院記錄》書寫注意要點月經生育史：初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡，每次經量多少、色澤及性狀，有無痛經及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經期天數初潮年齡————絕經年齡或未次月經日期。如：間隔時間

3-43-413------48歲或13-------2008-7-1630-4230-4222整理課件《入院記錄》書寫注意要點家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女23整理課件《入院記錄》書寫注意要點體格檢查：中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現病史相關查體項目有重點描述與鑒別診斷有關的體檢項目充分內容與主訴、現病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征的描述?？魄闆r：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確24整理課件《入院記錄》書寫注意要點輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及結果寫明檢查日期非本醫(yī)療機構的應寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。25整理課件《入院記錄》書寫注意要點初步診斷包括中西醫(yī)診斷。中醫(yī)診斷必須包括證型診斷。若同一患者有多個診斷，證型盡量規(guī)范統(tǒng)一。若有多個診斷，應按重要的急性的本科在先，次要的，慢性的他科的在后，診斷示例:中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：

1.消渴病1.2型糖尿病氣陰兩虛

2.風眩肝腎陰虛2.高血壓3級（極高危組）

26整理課件《入院記錄》書寫注意要點初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質27整理課件入院記錄示例

姓名：郭xx性別：女性年齡：71歲民族：漢婚姻狀況：已婚出生地：浙江職業(yè)：退休入院日期：2011年10月16日11時30分病史陳述者：患者本人記錄日期：2011年10月16日11時45分發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：咳嗽咳痰反復發(fā)作5年，加重伴氣短1周現病史：患者自訴5年前因受涼后出現咳嗽、咳痰，就診于自治區(qū)人民醫(yī)院，診斷為“氣管炎”，予抗炎止咳化痰對癥治療后，癥狀好轉出院，但此后常因天氣變化或著涼，上述癥狀反復出現，曾多次在我市多家醫(yī)院就診，均診斷為“慢性支氣管炎”。近1周，由于受涼后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，且伴有氣短，自服消炎藥（具體名稱及劑量不詳），癥狀未見好轉，現為求進一步中西醫(yī)治療而來我院門診就診，門診以“慢性支氣管炎”收住我科，入院時癥見：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，咳時引痛胸脅，氣短，口燥咽干，納尚可，夜寐欠安，二便暢，病程中無發(fā)熱、消瘦，無咳痰血。28整理課件入院記錄示例既往史：既往患有高血壓病5年，血壓最高時達180/95mmHg，口服硝苯地平控釋片30mg1日1次，血壓控制尚穩(wěn)定，否認糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認傷寒、結核、肝炎等傳染病病史，否認手術史、外傷史、輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生于浙江，1955年來疆定居，高中文化程度，一般干部，現已退休，生活居住條件可，近半年未到過疫區(qū)，無特殊不良嗜好。婚育史：26歲結婚，育2子1女，配偶及孩子均體健。

3-4月經史：

13------48歲，無痛經史。

30-42家族史：否認家族遺傳病史。

29整理課件入院記錄示例

體格檢查T36.3℃ P80次/分R20次/分BP150/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面色少華，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質紅，苔薄黃膩，脈滑。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：胸部正側位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細胞11.1x109/L,中性粒細胞比率

75%，C-反應蛋白25mg/L。30整理課件入院記錄示例入院診斷：中醫(yī)診斷：1.久咳痰熱郁肺

2.風眩痰濁中阻西醫(yī)診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.高血壓3級（極高危組）住院醫(yī)師簽名：李xx31整理課件《病程記錄》書寫內容

1）首次病程記錄13）麻醉術前訪視記錄2）日常病程記錄14）麻醉記錄3）上級醫(yī)師查房記錄15）手術記錄4）疑難病例討論記錄16）手術安全核查記錄5）交（接）班記錄17）手術清點記錄6）轉科記錄18）術后首次病程記錄7）階段小結19）麻醉術后訪視記錄8）搶救記錄20）出院記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄21）死亡記錄10）會診記錄22）死亡病例討論記錄11）術前小結23）病重（危重）患者護理記錄12）術前討論記錄32整理課件《病程記錄》書寫內容首次病程記錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡明診斷依據及鑒別診斷，必要時對治療中的難點問題進行分析討論體現中醫(yī)辯證辨病理論診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃（包括檢查計劃和治療計劃），要體現出對患者診治的整體思路（包括中西醫(yī)治療措施及具體藥物劑量，中藥處方用量及服法）。33整理課件《首次病程記錄》書寫內容郭xx，女，71歲。因咳嗽咳痰反復發(fā)作5年，加重伴氣短1周于2011年10月16日11時30分由陪人護送入院。病例特點：1.既往患有慢性支氣管炎病史5年，平素無吸煙史，無有毒物質接觸史。

2.癥見：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，咳時引痛胸脅，氣短，口燥咽干，納尚可，夜寐欠安，二便暢，病程中無發(fā)熱、消瘦，無咳痰血。3.體格檢查：舌質紅，苔薄黃膩，脈滑，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫充血，扁桃體不腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。4.輔助檢查：胸部正側位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細胞11.1x109/L,中性粒細比率75%，C-反應蛋白25mg/L。34整理課件《首次病程記錄》書寫內容中醫(yī)辨病辯證依據：本病屬“咳嗽”范疇，患者為年過七旬老人，各臟腑功能減退，肺腎俱不足，體質虛弱不能衛(wèi)外是六淫反復乘襲的基礎，每多首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。遷延失治，逐步發(fā)展而致久咳。感邪后正不勝邪而病益重，反復罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使久咳反復發(fā)作。《醫(yī)學三字經.咳嗽》“《內經》云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！?，痰熱郁阻肺氣，肺失清肅，故咳嗽氣短，痰多質粘、色黃，咳吐不爽，痰熱郁蒸，熱傷肺絡，故咳時引痛胸脅，肺熱內郁，則口燥咽干，故本病辯證為痰熱郁肺，舌質紅，苔薄黃膩，脈滑均為此象。35整理課件《首次病程記錄》書寫內容中醫(yī)鑒別診斷：與肺陰虧耗型相鑒別，后者以干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血，或午后潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，日漸消瘦，舌紅少苔，脈細數為主癥。西醫(yī)鑒別診斷：可與肺結核、支氣管擴張等相鑒別。36整理課件《首次病程記錄》書寫內容西醫(yī)診斷依據：1.既往有慢性支氣管炎病史。2.主要癥狀：咳嗽咳痰，痰多色黃。3.體格檢查：胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。4.輔助檢查：胸部正側位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細胞11.1x109/L,中性粒細胞比率75%，C-反應蛋白25mg/L37整理課件《首次病程記錄》書寫內容

入院診斷：中醫(yī)診斷：1.久咳痰熱郁肺

2.風眩痰濁中阻西醫(yī)診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.高血壓3級（極高危組）38整理課件《首次病程記錄》書寫內容診療計劃：1.內科常規(guī)護理，二級護理，普食；2.完善入院各項檢查，血沉，痰培養(yǎng)+藥敏，生化全項，心電圖等；3.中醫(yī)中藥治以清熱化痰肅肺，方選桑白皮湯加減，處方如下：桑白皮12g半夏10g紫蘇子10g貝母10g

杏仁10g黃芩10g梔子10g桔梗10g

瓜蔞10g麥冬15g生甘草6g

每日一劑，水煎400ml，早晚各200ml飯后溫服。

39整理課件《首次病程記錄》書寫內容4.西醫(yī)治療：1）抗炎：0.9%氯化鈉注射液

250ml+左氧氟沙星注射液0.4g

靜點1次/日

2）止咳化痰：羧甲司坦片2片口服

3次/日；5.囑患者避風寒，慎起居。6.預防合并肺部感染。

值班醫(yī)師簽名：李xx40整理課件《病程記錄》書寫內容日常病程記錄基本要求：經治醫(yī)師書寫，實習和試用期醫(yī)務人員也可書寫（但應有經治醫(yī)師簽名）先標日期、時間，另起一行記錄具體內容書寫時限及次數：病危隨時記錄，至少每天1次；病重每天1次；一般病程3-4天1次，最多不能超過5天。41整理課件《病程記錄》書寫內容日常病程記錄記錄內容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因三級醫(yī)師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據各種檢查結果的記錄，尤其應記錄對異常結果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應各種操作的詳細記錄醫(yī)患溝通內容的記錄42整理課件《病程記錄》書寫內容上級醫(yī)師查房記錄首次查房記錄：48小時內完成重點記錄上級醫(yī)師查房時對病史有無補充、查體有無新的發(fā)現上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內容記錄時要注明記錄時間和上級醫(yī)師查房時間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應記錄專業(yè)技術職務日常查房記錄：間隔時間隨病情和診療情況確定43整理課件《病程記錄》書寫內容疑難病例討論記錄主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上討論對象：確認困難或療效不確切的病例記錄內容：

討論時間地點參加人員姓名及職稱經治醫(yī)師匯報病史：各位醫(yī)師發(fā)言內容：主持人總結意見：主持人/記錄人簽名44整理課件《病程記錄》書寫內容交（接）班記錄經治醫(yī)師發(fā)生變更時書寫交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時內完成交班注意事項接班注意事項45整理課件《病程記錄》書寫內容轉科記錄患者住院期間需要轉科治療時書寫經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收轉出記錄：轉出科室醫(yī)師在轉出前書寫完成(緊急情況除外)轉入記錄：轉人科室醫(yī)師于轉入后24小時內完成轉科記錄內容：包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉出記錄中應特別交代患者當前的病情、治療、會診意見及注意事項，轉科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目等。46整理課件《病程記錄》書寫內容階段小結住院時間較長，每月作病情及診療情況的總結由經治醫(yī)師書寫記錄內容：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結期間的病情演變和診療經過、目前情況、目前診斷、進一步的診療方案、醫(yī)師簽名等。重點：入院至本階段小結前患者的病情演變、診療過程及結果、目前診療措施及今后準備實施的診療方案。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。47整理課件《病程記錄》書寫內容搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄6小時內據實補記，并注明搶救結束時間及記錄時間記錄搶救時間應具體到分鐘按時間順序詳細記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心肺復蘇、除顫器的使用等48整理課件《病程記錄》書寫內容有創(chuàng)診療操作記錄除手術以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫(yī)師（人員）在操作結束后即刻書寫書寫內容：記錄時間、操作名稱、開始時間、結束時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者簽名。49整理課件《病程記錄》書寫內容胸腔穿刺記錄示例2011-10-21-17：00右胸膜腔穿刺術

開始時間：2011-10-21-16：15結束時間：2008-03-03，16:40

地點：呼吸內科檢查室

為了解胸水性質及減輕胸水壓迫癥狀，經患者及家屬同意并簽字，今在呼吸內科檢查室行胸膜腔穿刺抽液術?；颊呙嫦蛞伪巢㈦p手置于椅背而騎跨坐于椅上，頭枕于雙手上。取右肩胛下角線第9肋間為穿刺點，常規(guī)消毒穿刺部位，戴手套，鋪無菌孔巾，以2％利多卡因注射液從穿刺點皮膚到胸膜壁層做局部麻醉，然后左手拇、示指繃緊穿刺點皮膚，右手持夾閉橡膠管的胸穿針自穿刺點皮膚垂直刺入約2cm，有突破感并可見有淡黃色胸水流出，接上60ml注射器抽出胸水約600ml后，拔出穿刺針，按壓片刻后消毒穿刺點，再用無菌紗布覆蓋，膠布固定，手術完畢。手術過程順利，麻醉過程滿意。患者無不良反應，安返病房。手術者---醫(yī)師，助手---醫(yī)師。

記錄者：李XX

50整理課件《病程記錄》書寫內容會診記錄會診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄：應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當有會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出48小時完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診發(fā)出申請10分鐘到場，并進行記錄51整理課件《病程記錄》書寫內容術前小結患者手術前，由經管醫(yī)師對患者病情所作的總結。記錄內容：簡要病情、術前診斷（對可能影響手術的其他疾病診斷也應寫出）、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、術前準備、術中或術后注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。擇期手術必須有術前小結急診手術可以不寫，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來52整理課件《病程記錄》書寫內容術前討論記錄術前討論是指在上級醫(yī)師主持下，對病情較重或手術難度較大患者的病例進行的討論記錄內容：包括術前準備情況、手術指征、手術方案、術中術后可能出現的意外及防范措施以及出現意外時的應對措施、參加討論人員姓名及專業(yè)技術職務，每位發(fā)言人的具體意見和主持人總結意見，討論日期，記錄者簽名等53整理課件《病程記錄》書寫內容麻醉相關記錄1）麻醉術前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2）麻醉記錄：另頁書寫3）麻醉恢復記錄：4）麻醉術后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中54整理課件《病程記錄》書寫內容手術安全核查記錄由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同完成核查時點：麻醉實施前手術開始前病人離開手術室前核查內容：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、術中使用器械及物品的清點等內容進行核對，輸血病人還應對血型、用血量進行核對詳見《手術安全核查表》55整理課件《病程記錄》書寫內容手術清點記錄（手術護理記錄單）巡回護士對患者術中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫記錄內容：患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用的器械、敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名。《手術清點記錄單》56整理課件《病程記錄》書寫內容術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師書寫，術后即時完成記錄內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的內容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內容物及顏色、引流量、及可能出現的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。若術后首次病程錄與手術記錄不屬同一人所寫，應避免在某此方面或數值上估計不一致的情況出現。術后連續(xù)3天病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術后查看病人的記錄。57整理課件《病程記錄》書寫內容手術記錄由主刀醫(yī)師書寫，術后24小時內完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應當另頁書寫。記錄內容：一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中輸血成份及數量、術中出現的情況及處理、手術結果（包括手術中標本是否送病檢及標本件數）等。58整理課件手術經過書寫內容體位手術部位消毒方法手術切口及組織分層解剖手術步驟改變原手術計劃的理由及患者近親屬的意見、簽名術中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術中使用的特殊置換物名稱、型號、產地