危重病人的液體管理護士培訓(xùn)課件

ICU系列培訓(xùn)

———危重病人的液體管理2021/6/101五花八門的液體療法書籍2021/6/102主要內(nèi)容水的重要性液體管理的矛盾：誰需要水，誰怕水液體管理的實施案例小結(jié)2021/6/1031.水可載舟，亦可覆舟2021/6/104成人水日常交換量攝入：①飲水：1000－1500ml②食物含水：700ml③代謝產(chǎn)水：300ml

合計2000－2500ml排出：①尿：1000－1500ml②皮膚：700ml③呼吸：300ml④糞：200ml

合計2000－2500ml2021/6/105水的作用維持體循環(huán)，組織臟器的灌注生物化學(xué)的溶媒調(diào)節(jié)體溫2021/6/1062.液體管理的矛盾誰需要水，誰怕水創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性左心衰心源性休克呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎肺葉切除術(shù)急性腎衰……2021/6/107血容量減少與臨床＜10%（2%體重）——機體代償，血壓正常，心率偏快10~25%（2%~5%體重）——失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率進一步增快＞25%（6%以上體重）——尿量明顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）2021/6/108各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足，因此需要盡快補充血容量休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇2021/6/109正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫2021/6/1010DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫2021/6/1011休克的分類低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克2021/6/10122008膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療常見于創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎

……2021/6/1013初期復(fù)蘇6小時目標

EGDT：earlygoal-directedtherapy

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%（1C）

e)CVP已經(jīng)達標，ScvO2<70%或者SvO2<65%，輸紅細胞Hct≥30%

和/或多巴酚丁胺以達標（2C）2021/6/1014

液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇。沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。

b.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。

c.晶體液更便宜。2.推薦目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。2021/6/1015液體療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補液速度(1D)。

出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2021/6/1016“喜歡”水創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性腎衰“怕”水急性左心衰心源性休克肺葉切除術(shù)“不好說”的情況混雜的情況呼吸衰竭重癥感染……2021/6/10173.液體管理的實施要不要補液補什么，補多少，補多快補液中注意的問題2021/6/10183.1要不要補液

診斷明確嗎？循環(huán)灌注情況？并發(fā)癥？限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇?心肺功能如何？2021/6/10193.2補什么，補多少，補多快全身體液量占作重的60％，細胞內(nèi)液占體重40％，細胞外液占20％（其中包括細胞間液占體重的16％，血漿占體重的4％）70kg的患者全身體液量（TBW）42升細胞內(nèi)液（ICV）28升細胞外液（ECV）14升

(細胞間液（IFV）11升和血漿（PV）3升)2021/6/102070kg體重患者失血500ml，該如何處理

5％GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5％GS將按3／42（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000mlRingers或0.9％NaCl，即含Na十晶體液。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300ml白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。輸5％白蛋白500ml（含有25g白蛋白），則可保留375ml（25X15）的水在血管內(nèi)500ml的10％賀斯可以達到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴容2小時2021/6/1021太復(fù)雜了，能不能簡單點？！

GS：過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12NS：在血管內(nèi)約1/4代血漿：賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升，維持數(shù)小時紅細胞：200毫升,就相當于血管內(nèi)增加200毫升白蛋白：10克,相當于200毫升血管內(nèi)容量，低蛋白的情況下容量增加更多這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要原因之一

2021/6/1022液體治療的簡化目標：

中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h紅細胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降2021/6/10233.3補液中注意的問題速度統(tǒng)籌監(jiān)測2021/6/10243.3.1速度先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗、25法則通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊2021/6/10253.3.2統(tǒng)籌時間針與維持用藥：不同藥物分走不同通道：補液策略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、營養(yǎng)……膠體液體使用注意：輸?shù)鞍资录?021/6/10263.3.3監(jiān)測一般監(jiān)測：一般狀態(tài)、躁動、粘膜水腫、口渴、尿量尿色、乳酸水平特殊監(jiān)測：

CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG2021/6/1027三方法比較2021/6/1028不同類型休克的血流動力學(xué)特征2021/6/10294.案例1患者李XX，女，70歲高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損股骨頸骨折術(shù)后，低血壓狀態(tài)，4小時補液3000ml血壓不能恢復(fù)查一般情況尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能維持在85-90/55-62mmHg2021/6/10304.案例1入ICU，CVP3-5cmH2O考慮容量不足繼續(xù)5小時補液2000ml，合計9小時補液5000ml，血壓仍不穩(wěn)定2021/6/10314.案例1CVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清考慮容量仍不足，心臟尚能耐受繼續(xù)10小時補液2000ml，19小時補液7000ml，血壓穩(wěn)定臨床考慮為股骨頸手術(shù)，滲出較多心肺功能尚可，可耐受增加的補液畢竟高齡，具有心血管疾病基礎(chǔ)（高血壓、心肌勞損、心臟擴大），補液需謹慎2021/6/10324.案例2患者呂XX，男，87歲，住院號0077825COPD病史2007－6－14，8Am，見躁動，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%2021/6/1033請問，發(fā)生了什么？診斷：老年癡呆？ICU綜合征？COPD呼衰肺性腦??？處理：觀察，安慰4.案例22021/6/10348：15，安慰無效，HR110bpm，BP108/65mmHg請問，發(fā)生了什么？診斷：休克？處理：抽血檢查，上白天的補液4.案例22021/6/10358：30，神志略安靜，HR112bpm，BP97/58mmHg請問，發(fā)生了什么？診斷：休克查因處理：聯(lián)系檢驗科盡快查血，作交叉?zhèn)溲?，加快白天的補液4.案例22021/6/10368：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大處理：盡快輸血，加快白天的補液4.案例2時間RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.1342021/6/10379：18，排出暗紅色血便診斷：急性消化道大出血，失血性休克處理：禁食、輸血、抑酸止血4.案例22021/6/1038生命體征8Am9Am10Am11Am2021/6/10394.病例3林XX，男，20歲，住院號：0184196患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時于2009年12月31日19：37入院中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱阻滯）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎2021/6/1040排除手術(shù)禁忌癥，行急診闌尾切除手術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后患者麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁，處理：加強鎮(zhèn)靜補液治療凌晨2時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2：85％-95％，急查胸片示雙肺肺水腫處理：利尿、強心、鎮(zhèn)靜經(jīng)處理患者SpO2波動在98-100％，但仍不能但患者仍不能脫機，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療2021/6/1041并發(fā)癥：負壓性肺水腫2021/6/1042限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿1月1日拔管脫機1月2日轉(zhuǎn)外科1月7日出院2021/6/1043袁XX，女，61歲，因“粘液血便半年，加重1天”，2010-5-21入院診斷：下消化道出血（直腸癌？）5月27日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)4.病例42021/6/1044術(shù)后病情29日高熱，體溫：36.8-38.3-39.6°C血常規(guī)：白細胞12×10e9/L，5.35×10e9/l31日：面紅，高熱，氣促，腹痛骶前引流管：透亮，30mlT：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分心律失常：快速型房顫夜間轉(zhuǎn)ICU，機械通氣，呼吸窘迫，40次/分嚴重膿毒癥、ARDS（間接性）、獲得性凝血病APTT:56s，輸注血漿2021/6/1045患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數(shù)：100），腹肌緊張，引流管引出糞性液體考慮產(chǎn)生膿毒癥原因為腸瘺氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術(shù)+腸造瘺術(shù)。術(shù)中證實為吻合口漏2021/6/1046再次手術(shù)，修補腸瘺，清除腹內(nèi)糞便膿液腹腔持續(xù)沖洗+負壓引流泰能、萬古抗感染大量補液糾正感染性休克正壓通氣及白蛋白減輕組織水腫2021/6/1047經(jīng)過8天的治療，患者病情穩(wěn)定。轉(zhuǎn)回肛腸科繼續(xù)治療7月19日