急診病歷書(shū)寫(xiě)

關(guān)于急診病歷書(shū)寫(xiě)1第1頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三2概述病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的對(duì)策與建議第2頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三3一、概述第3頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三4

門(mén)診病歷是患者在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診診治、檢查或進(jìn)行健康（醫(yī)療）咨詢過(guò)程的醫(yī)學(xué)記錄。為了保持患者診治疾病的連續(xù)性，降低患者就診費(fèi)用，加強(qiáng)門(mén)急診病案的質(zhì)量管理，應(yīng)統(tǒng)一使用《北京市地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷》。第4頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三5

何為病歷？

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第5頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三6病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第6頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三7病歷書(shū)寫(xiě)的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門(mén)診病歷（包括急診病歷）第7頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三8二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求第8頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三9門(mén)（急）診病歷記錄分類：

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。第9頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三10急診病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。第10頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三11搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第11頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三12格式與書(shū)寫(xiě)要求第12頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三13㈠封面內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求封面內(nèi)容：左上角應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)志（北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè)）；患者一般自然項(xiàng)目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過(guò)敏）；在本市任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時(shí)均請(qǐng)出示本手冊(cè)等。見(jiàn)圖：第13頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三14第14頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三15㈡封頁(yè)內(nèi)容醫(yī)學(xué)知識(shí)或公益性宣傳見(jiàn)圖：第15頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三16第16頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三17㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容：用橫虛線將頁(yè)面分為20行，包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，科室名稱，就診日期：年、月、日、時(shí)、分。

見(jiàn)圖：第17頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三18第18頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三19㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史、特殊情況須記錄個(gè)人史及家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。第19頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三20㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

1、主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間

需要單獨(dú)一行，簡(jiǎn)明扼要第20頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三21㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

2、現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史、特殊情況須記錄個(gè)人史、月經(jīng)史及家族史;

需要單獨(dú)一段，內(nèi)容詳細(xì)具體第21頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三22㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

3、體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測(cè)體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r。重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。

第22頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三23㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求4、初步診斷：明確診斷的要寫(xiě)明疾病的全稱，診斷須用中文書(shū)寫(xiě)，英文診斷要有中文對(duì)照，如診斷為“××XX待查”，須在“××待查”下面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷。第23頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三24㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求

5、處置：記錄檢查項(xiàng)目及治療措施。藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量。有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書(shū)。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄。開(kāi)據(jù)診斷證明及休假證明時(shí)應(yīng)記錄在案。

第24頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三25㈢病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求6、醫(yī)師簽全名且清晰可辨。必須有上級(jí)醫(yī)師簽名時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級(jí)醫(yī)師簽名。第25頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三26㈣化驗(yàn)檢查報(bào)告單內(nèi)容及粘貼要求見(jiàn)圖：化驗(yàn)檢查報(bào)告單應(yīng)在化驗(yàn)檢查粘貼頁(yè)內(nèi)粘貼；粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡；各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報(bào)告單頁(yè)眉間隔0.5㎝；在檢驗(yàn)報(bào)告單的最上方標(biāo)出化驗(yàn)檢查日期和項(xiàng)目。如為陽(yáng)性結(jié)果須在項(xiàng)目前標(biāo)注紅色“Δ”；檢驗(yàn)報(bào)告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣。第26頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三27第27頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三28㈤復(fù)診病歷病史：主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。與前次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來(lái)表述。體檢：著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)的陽(yáng)性體征。需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查項(xiàng)目。診斷與處理措施要求與初診要求相同。第28頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三29㈥封底內(nèi)容內(nèi)容：北京市公共衛(wèi)生公益電話等資料，右下角為印制企業(yè)名稱，第×版第×次印刷，北京市衛(wèi)生局監(jiān)制字樣。見(jiàn)圖：第29頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三30第30頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三31三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)第31頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三32病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：

1.住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

2.首頁(yè)應(yīng)包括姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等等；

3.兒科患者、意識(shí)障礙、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者關(guān)系。必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系號(hào)碼。

第32頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三33病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：

4.急診患者就診時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過(guò)，對(duì)急診搶救無(wú)效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，記錄死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。第33頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三34病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。診斷不明的急危重癥患者應(yīng)及時(shí)安排會(huì)診；一般患者3次診斷未明應(yīng)提出會(huì)診。

第34頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三35病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第35頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三36四、門(mén)急診病歷常見(jiàn)不規(guī)范問(wèn)題第36頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三37第37頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三381、缺主訴第38頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三392、缺現(xiàn)病史第39頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三403、缺體檢及檢查記錄等第40頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三414、缺診