急性腹痛的鑒別診斷

關(guān)于急性腹痛的鑒別診斷第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三引起急性腹痛的原因可略分為二類：由于腹內(nèi)臟器病變所致者。由于腹外臟器或全身性病變所致者。第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急性腹痛疾病的診斷步驟迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇的作一些必要的輔助檢查。綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為冶療的依據(jù)。第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三問診的內(nèi)容急性腹痛與發(fā)病年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系既往病史和起病誘因急性腹痛的部位急性腹痛的性質(zhì)與程度急性腹痛的放射痛急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系體格檢查一般檢查胸部檢查腹部檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查分析、診斷第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系幼年期：腸套、嵌頓疝、膽道蛔蟲青壯年：蘭尾炎、胰腺炎、胃十二指腸穿孔中老年：膽囊炎、膽石癥、消化系腫瘤女性：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎已婚生育期女性：異位妊娠破裂鉛接觸史：鉛中毒絞痛。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三既往病史和起病誘因胃十二指腸穿孔：慢性上腹痛病史膽絞痛、腎絞痛常有既往類似發(fā)作史排蛔史：膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻腹部手術(shù)史或結(jié)核性腹膜炎史：機(jī)械性腸梗阻突然改變飲食：急性腸夽迭暴飲暴食：胃十二指腸穿孔、胰腺炎、急性胃擴(kuò)張進(jìn)食油膩食物：膽絞痛第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急性腹痛的部位

有些能指出部位，且往往是發(fā)病部位：胃十二指腸穿孔、膽囊炎、膽石癥、膽蛔。有些腹痛與部位關(guān)系不明顯：蘭尾炎早期有些痛在腹部，病變于腹外器官有些既腹痛又腹外痛：膽絞痛、尿結(jié)石第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急性腹痛的性質(zhì)與程度

胃十二指腸穿孔膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛陣性性鉆頂樣痛：膽道胰管或蘭尾蛔蟲梗阻特征。持續(xù)性痛往往是腹內(nèi)炎癥疾?。焊鼓ぱ?、胰腺炎、蘭尾炎持續(xù)性痛加陣發(fā)性加重：往往炎癥伴梗阻如膽結(jié)石伴感染第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急性腹痛的放射痛

向右肩背部放射左腰背部放射：胰腺炎肩痛：膈肌腹面受刺激如1/3胃十二指腸穿孔、肝膿腫向橫膈突破腰骶部：子宮直腸痛會(huì)陰部及大腿根部：尿結(jié)石第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系

伴血尿伴腹瀉腸梗阻血便：腸套、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、缺血性腸炎、腹內(nèi)大血管急性阻塞腹痛伴畏寒發(fā)熱：梗阻膽管炎、膿腫、大葉性肺炎腹痛伴休克：梗阻性化膿性膽管炎、胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃穿孔、心梗等第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一般檢查胸部檢查第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腹部檢查視診：裸露全腹、腹式呼吸減弱或消失、舟狀腹、全腹脹、左上腹脹、不對稱性脹、逆蠕動(dòng)波觸診：1、壓痛、肌緊張、反跳痛。胃穿孔。胰腺炎。肌緊張程度：細(xì)菌性、阿米巴、腹內(nèi)出血比較。老年人腹膜炎。2、往往壓痛部位是病變所在。3、腫塊：炎癥、脹大的膽囊腸袢囊腫扭轉(zhuǎn)或腫瘤。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腹部檢查叩診：肝濁音界縮小或消失。移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音增強(qiáng)、減弱。直腸指檢腹腔穿刺：血、滲出液、漏出液第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室例行檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)。大便常規(guī)血尿淀粉酶尿TT第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)檢查有指征時(shí)：X線、腹透、平片、鋇劑灌腸造影。超聲：結(jié)石、腫塊、積液、出血等CTA\MRI:大血管病變心電圖。第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科門診或急診遇見下列情況時(shí)，應(yīng)即請有關(guān)的臨床科醫(yī)生協(xié)助解決急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者。伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛。婦女病人發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶或白帶增多、或陰道出血者。病人發(fā)病前健康狀態(tài)相當(dāng)良好，而突然發(fā)生腹痛，診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理并無好轉(zhuǎn)者。第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

腹腔臟器疾病所致的急性腹痛1.腹腔臟器急性炎癥急性胃炎、急性胃腸炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎急性胰腺炎、胰腺膿腫急性闌尾炎急性出血性壞死性腸炎急性局限性腸炎回腸遠(yuǎn)端憩室炎（Meckel氏憩室炎）急性結(jié)腸憩室炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性原發(fā)性腹膜炎急性繼發(fā)性腹膜炎急性盆腔炎急性腎盂腎炎第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三2.胃腸急性穿孔胃、十二指腸潰瘍急性穿孔胃癌急性穿孔急性腸穿孔3.腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂癥急性胃扭轉(zhuǎn)急性腸梗阻膽道蛔蟲病膽石絞痛急性膽囊扭轉(zhuǎn)腎與輸尿管結(jié)石絞痛大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)急性脾扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)妊娠子宮扭轉(zhuǎn)第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三4.腹腔臟器破裂出血肝臟破裂脾破裂異位妊娠破裂卵巢破裂5.腹腔臟器血管病變腸系膜動(dòng)脈急性阻塞腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜靜脈血栓形成急性門靜脈血栓形成急性肝靜脈血栓形成脾梗塞腎梗塞腹主動(dòng)脈瘤夾層主動(dòng)脈瘤6.腹腔臟器其他疾病急性胃擴(kuò)張痛經(jīng)第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腹外臟器疾?。òㄈ硇约膊。┧碌募毙愿雇?.胸部疾病肋間神經(jīng)痛膈胸膜炎急性心肌梗塞急性心包炎急性右心衰竭2.中毒及代謝障礙疾病慢性鉛中毒急性鉈中毒糖尿病酮中毒尿毒癥血卟啉病低血糖狀態(tài)原發(fā)性高脂血癥低鈣血癥與低鈉血癥第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三3.變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病腹型過敏性紫癜腹型風(fēng)濕熱結(jié)締組織病4.急性溶血5.神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性急性腹痛腹型癲癇脊髓癆胃、腸危象神經(jīng)官能性腹痛第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三例1

XX男性，20歲，巍山三村人，因“鼻塞咽痛兩天，陣發(fā)性腹痛六小時(shí)”于2005年5月6日入院。腹痛位于臍周，無惡心嘔吐，大便解3次，其初軟，后稀薄，無里急后重，無發(fā)熱，否認(rèn)不潔飲食，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)史，查體，心肺陰性，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音十次/分，血常規(guī)正常，大便常規(guī)正常，擬診：急性腸炎。予輸654-II、丁卡、阿托品及口服思密達(dá)處理 。腹痛、腹瀉有所減輕，但不能完全緩解。次日輸同樣液體，輸液完畢后腹痛仍存且出現(xiàn)全身皮疹，伴搔癢，與DXM、葡酸鈣、息斯敏處理后，皮疹消退，腹痛停止。第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三例2

XX男性，77歲，虎鹿璜璐人。因“陣發(fā)性腹痛三小時(shí)”入院，腹痛位于臍周，伴有腹脹及惡心無嘔吐，曾解大便兩次，量少軟，查體血壓140/90mmHg,心肺陰性，腹平軟，腸鳴音十次/分，血常規(guī)WBC11x109/L，N0.85，尿常規(guī)及尿淀粉酶正常，B超X線未見異常。給予654-II、丁卡、氧氟沙星治療無效，疼痛反而加重，二小時(shí)后復(fù)查X線，未見異常，再予輸654-II、維生素K1及肌注阿托品、強(qiáng)痛定仍無效，疼痛漸行性加重，伴額部冷汗，心律加快120次/分，脈博細(xì)速，血壓90/60mmHg,呼吸急促。再次復(fù)查X線，未見腸梗阻征象，B超：腸管擴(kuò)張，腹腔積液。腹穿：抽出不凝血性液，擬診腹腔臟器破裂出血，行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷：絞窄性腸梗阻。第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三例3XX男，76歲，單身，2006.8。因陣發(fā)性腹痛，腹瀉二日，中下腹痛，有惡心無嘔吐，大便每天六～七次，稀薄，無里急后重，無粘液濃血，無發(fā)熱，無咳嗽胸痛，伴納差泛力。查體，腹平軟，肝脾肋下未及，中下腹輕壓痛，無反跳痛，移濁陰性，腸鳴音七次/分，血常規(guī)，尿常規(guī)正常，大便常規(guī)未檢查，予654-II、丁卡、氧氟沙星及口腹補(bǔ)液鹽等冶療后，腹痛稍有減輕，但不能完全緩解。次日復(fù)診，陪同人員訴：水樣便，伴褲子里較多血跡，色鮮，請外科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有較多短小骨碎片。第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三例4XX男，50歲，佐村桑梓人。2006年9月18日因頭昏腹痛八小時(shí)入院。否認(rèn)農(nóng)藥接觸史，既往有胃病史。腹痛位于劍突下，呈持續(xù)性，伴惡心，嘔吐明顯。無腹脹腹瀉，無發(fā)熱，無出汗，無胸悶，心悸。查體：體溫正常，神清，瞳孔2㎜，皮膚干燥，心率36－62次/分不齊，BP140/90mmHg，R21次/分，雙肺無干濕羅音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎無叩擊痛，腸鳴音3次/分，四肢活動(dòng)可。心電圖：竇性+交界性逸搏心率，V2，V3導(dǎo)聯(lián)ST－T抬高。生化報(bào)告：心肌酶潽升高，心超：室間隔中下段活動(dòng)度差，腹B超：未見異常，血常規(guī)：WBC11x109/L，N0.8初步診斷：腹痛待查：心肌梗塞。予杜冷丁止痛，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，異丙腎上腺素，提高心率，及極化液營養(yǎng)心肌等處理，腹痛緩解，心電圖：ST－T有所降低，竇性心率。3小時(shí)后又出現(xiàn)劍突下腹痛，呈陣發(fā)性，較劇，腹部檢查無殊，予654-II、阿托品、維生素K1，治療無效。請外科會(huì)診兩次，均不考慮外科性腹痛。第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三次日早上，擬“急性心肌梗塞”收住內(nèi)科病房，繼行原治療方案，效不佳，下午查體：意識模糊，左肺可聞及少許濕羅音，會(huì)陰皮膚出現(xiàn)水泡和脫皮，心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)氧飽和度降低，90%，心率加快120次/分，血?dú)夥治?，PO250mmHg，X線：雙肺滲出性病變，以左肺為著。擬心梗，左心衰，肺水腫，予多巴胺、多巴酚丁胺，速尿針治療，并送ICU，予呼吸機(jī)支持治療。9月20日，撤機(jī)，生化檢測CHE：539U/L，復(fù)查結(jié)果相同，再次問病史，曾有敵敵畏不小心倒于會(huì)陰部史，予阿托品、氯解磷定治療后，次日腹痛緩解。第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三例五：腹痛休克：后腹膜大血腫第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三例：腸系膜血管夾層孫X明，男性44歲，80165472。因“腹痛3天”于2014-2-10入院，3天前曾到三亞旅游時(shí)突發(fā)腹痛，劇烈，（自訴有背痛，站立不住感）伴全身出汗，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，擬尿結(jié)石輸液治療，后漸行好轉(zhuǎn)?；丶液笥滞蝗话l(fā)作，性質(zhì)同前，難以忍受。查血壓偏高。經(jīng)間苯三酚、奧美拉唑、地佐辛治療。2014-2-10

增強(qiáng)CT(WS00154350)提示：腸系膜上動(dòng)脈病變，建議薄層掃描。腸系膜血管夾層。

高血壓史6年。示正規(guī)服藥。第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

腹痛：引發(fā)糾紛董金X，女性，15歲，因右下腹痛數(shù)小時(shí)來院查體：右下腹有痛，腸蠕動(dòng)可超聲未見異常。第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腹痛：睪丸扭轉(zhuǎn)：切除第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急:只要不能排除的危重或可能造成大傷害的均需檢查去做。本院急醫(yī)生的困惑