護理不良事件管理

關于護理不良事件管理第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的概念國內常用的護理不良事件的定義為：與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件。第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的分類規(guī)章制度落實事件：身份識別錯誤、特殊藥品管理差錯、藥品交接錯誤、無菌物品過期或污染、治療延誤、標本保存不當?shù)?。不良治療事件：給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)療感染暴發(fā)、體內遺留手術器械、標本采集錯誤、藥物外滲等。安全管理事件：患者不假外出、約束不良、管道滑脫或擅自拔管、墜床、跌倒、燙傷、誤吸、自殺、火災、院內壓瘡、運送中或運送后病情突變等。公共設施事件：病房設備設施故障等。職業(yè)暴露事件：割傷、針刺傷等。第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的分類護患溝通事件：護患糾紛等。供應室、一次性醫(yī)療用品事件：消毒物品不合格、器械包標識與物品不符、后期處理不達標等。醫(yī)療器械、物資管理事件：儀器故障、儀器后期處理不合格、儀器丟失、患者丟失財物、醫(yī)療護理文件丟失等不作為事件：推諉事件、醫(yī)囑執(zhí)行遺漏等。其他事件：非以上所列內容。第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的等級劃分（中國醫(yī)院協(xié)會）

按事件的嚴重程度分四個等級：

警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隱患事件。

Ⅰ級（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

Ⅲ級（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。

Ⅳ級（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的等級劃分（香港醫(yī)管局）0級：事件在發(fā)生前被制止1級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害2級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理3級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理4級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理5級：永遠性功能喪失6級：死亡第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件報告制度報告內容：1、報告事件資料（事件發(fā)生的時間、地點、受影響對象、相關人員、事件發(fā)生后的不良后果。

2、報告事件類別（如患者在住院期間發(fā)生的跌倒、墜床、脫管、誤吸、燙傷、藥物滲出、外滲、走失、自殺、失竊等與患者安全相關的不良事件）

3、事件發(fā)生后立即采取的處理措施

4、上報相關部門立即處理

第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件報告制度報告時間：嚴重事件即時電話報告，一般事件24小時內呈報。第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件報告制度報告形式：1、口頭報告，發(fā)生嚴重不良事件時，當事人立即向護士長口頭報告事件情況。

2、書面報告，當事人書面填寫護理不良事件報告單上報護理部。

第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三為什么主動上報護理不良事件減少不良事件的發(fā)生，降低不良事件的影響，為患者的安全提供有力的保障！

病人安全

是醫(yī)療的基本原則

是質量管理的核心

是病人的基本需要

第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三我院對護理不良事件的管理規(guī)定：主動非懲罰獎勵上報的原則。第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的護理不良事件—與不良治療有關的護理不良事件與不良治療有關的護理不良事件延遲符輸血錯誤給藥錯誤藥物外滲與滲出輸液反應標本采集錯誤醫(yī)院感染暴發(fā)輸血反應靜脈炎空氣栓塞第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三給藥錯誤概念：指在給藥過程中發(fā)生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件。分類：藥物錯誤、藥物劑量錯誤、藥物濃度錯誤、給藥途徑錯誤、給藥時間有明顯的偏差、速度錯誤、頻率錯誤、漏打漏發(fā)、未授權用藥。危害：給藥錯誤給醫(yī)患雙方帶來巨大影響，醫(yī)方蒙受經(jīng)濟和聲譽的損失，而患者得不到正確的藥物治療，他們的安全就會受到威脅，經(jīng)受痛苦，住院時間延長，承受經(jīng)濟損失，導致后遺癥、重度傷殘甚至死亡。第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三給藥錯誤防范措施：1、嚴格落實查對制度、身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度，并督查護理人員對制度的執(zhí)行情況，給藥前做到雙人核對。

2、嚴格按給藥流程操作，將正確名稱、濃度、劑量的藥物通過正確的途徑在正確的時間給予正確的患者。3、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、做到服藥到口，當患者暫時不在病房，杜絕將口服藥放在患者床頭柜上或將液體掛在患者輸液架上。

5、要重視患者或家屬提出的質疑。當患者對一個藥物提出問題時，護士應耐心聽取、解答問題。

6、規(guī)范病房基數(shù)藥品管理，高危藥品單獨存放并有醒目標識。藥名、規(guī)格、包裝等相似的藥物要分開放置，有醒目的標識。注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三給藥錯誤防范措施：

7、用藥時務必仔細查對用藥途徑，霧化與輸液治療盡量分時段進行；經(jīng)其他途徑（膀胱、胃腸道等）滴注藥物時使用非靜脈用藥標識，與輸液盡量不在同側。8、患者轉床、轉科后及時在藥物標簽上做好標記。明確交接班，下班前檢查班內醫(yī)囑是否全部執(zhí)行，防止藥物漏執(zhí)行。

9、給藥時注意查對用藥劑量，藥物要按劑量發(fā)放，不要將多余的藥物發(fā)給患者或者留給家屬保存。

10、合理配備人力資源，護士長加強對護理人員的責任心教育，關注護理人員心理或情緒變化。

11、改善工作環(huán)境，保持給藥環(huán)境安靜、整潔。

12、對有疑問的醫(yī)囑，護理人員應拒絕執(zhí)行，并及時匯報上級醫(yī)師或護士長。

13、組織科內護理人員對藥物相關知識的學習，查看藥物說明書。

14、規(guī)范實習帶教，帶教老師做到放手不放眼。第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三給藥錯誤應急預案：1、立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，更換液體和輸液器。

2、報告主管醫(yī)生、護士長或當班高能級護士，立即采取補救措施，盡量減輕由于給藥錯誤造成的不良后果，配合醫(yī)生搶救。

3、情況嚴重者就地搶救，必要時給予心肺復蘇，口服者清除胃內容物。

4、密切觀察患者病情變化，做好護理記錄，記錄患者生命體征、用錯藥物的名稱、劑量、用藥途徑、反應時間、不良反應的癥狀、體征及處理經(jīng)過。

5、做好患者及家屬的安撫工作。護士在處理過程中，做好心理護理，減輕患者及家屬的恐懼、不安情緒，以取得患者的配合。

6、如患者或家屬要求，可在護患雙方共同簽名后封存藥物。

7、做好交接班，避免任何可能導致該病室患者和家屬不信任的事情再次發(fā)生。

8、填寫不良事件報告單和藥物不良反應報告單。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三輸血錯誤概念：在臨床用血過程中，由于醫(yī)護人員責任心不強或技術操作不規(guī)范，導致輸血不當，可以產生嚴重的不良反應、輸血傳染病和同種免疫反應，重者危及患者生命。分類：血型不合、輸入污染的血液、輸入有傳染病源的血液、輸血不及時、發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應。危害：1、患者輸入血型不合的血液后由于抗原—抗體復合物觸發(fā)由免疫介導的一系列病理生理過程，可導致休克、彌散性血管內凝血和急性腎衰竭。

2、輸入被污染或有傳染病源的血液可造成患者機體損傷、引發(fā)敗血癥危及患者生命，增加醫(yī)療費用和心理負擔。

3、輸血不及時，延誤和喪失對患者的搶救和治療時機，給患者造成不良后果。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三標本采集錯誤概念：標本采集錯誤是指在采集人體的小部分血液、體液（胸水、腹水）、排泄物（尿、便）、分泌物（痰、鼻腔分泌物）、嘔吐物或組織等標本時發(fā)生的有關采集方面的錯誤。分類：患者信息錯誤、使用錯誤的容器、標本類型錯誤。危害：1、標本檢驗結果錯誤，容易誤診，造成疾病治療的錯誤。

2、標本采集不合格時，多次采集標本給患者帶來更多痛苦。

3、增加醫(yī)護人員工作負擔和心理壓力。

4、標本的質量問題也會影響檢驗儀器的質量和使用壽命。

5、容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三藥物外滲與滲出藥物外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥液或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。藥物滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥液或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三藥物外滲與滲出第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三藥物外滲與滲出防范措施：1、操作前評估：充分評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。

2、腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針。

3、根據(jù)血管直徑大小及輸入藥物的種類選擇合適的針頭。

4、對于濃度高和刺激性強的藥物，首先應靜脈滴入生理鹽水，確定靜脈滴注通暢，無外滲后方可輸注藥物。結束時再給予生理鹽水滴入以縮短藥物在周圍血管中停留的時間，降低對血管的刺激。

5、操作時選擇合適的靜脈，應有計劃的合理使用和保護血管。

6、提高靜脈穿刺技能。

7、加強責任心，在輸液過程中藥加強巡視。第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的護理不良事件—意外事件自殺燒傷延遲符跌倒走失咬破體溫計失竊約束不良火災燙傷自殘墜床意外事件第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三跌倒、墜床的概念跌倒：是患者離開病床，行走或坐姿時，一種突發(fā)的、不自主的體位改變，導致身體的任何部位（不包括雙足）意外觸及地面，但不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒。墜床：是住院患者由于自身疾病的原因及其他危險因素的作用，造成患者從床上、治療臺上或其他高處倒地、摔傷，導致患者出現(xiàn)表皮外傷、重者出現(xiàn)四肢骨折、全身內臟、顱腦損傷或引起精神恐慌、緊張等臨床表現(xiàn)。第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三跌倒、墜床跌倒墜床的危害可以導致患者發(fā)生腦部損傷、軟組織挫傷、骨折、脫臼甚至死亡，不僅給患者身心帶來痛苦，而且會造成醫(yī)療護理糾紛和醫(yī)療費用的增加致跌倒風險藥物及其造成跌倒的原因1、緩瀉藥增加患者如廁的頻率2、利尿藥增加如廁的頻率3、降壓藥可致低血壓、直立性低血壓、散瞳、鎮(zhèn)靜、嗜睡、神志不清等4、降糖藥可致低血糖癥狀、眩暈5、鎮(zhèn)靜安眠藥可致嗜睡、眩暈、認知障礙、運動失調等6、洋地黃類藥可致疲倦、視力模糊等。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的護理不良事件—與護患溝通相關的不良事件延遲符護患爭吵身體攻擊第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三相關因素

護士因素：1、工作態(tài)度不端正，缺乏職業(yè)素質，對患者缺乏同情心，不關注患者感受。工作時竊竊私語，聊天，影響工作及形象。一些技術操作解釋不耐心、不仔細。

2、語言使用不當，缺乏護患溝通技巧，比如不恰當?shù)闹w語言、眼神等易致反感或誤會。

3、消極護理，以情緒支配工作態(tài)度，以敷衍的方式工作，不能換位思考，不懂得從患者的角度看問題。

4、技術欠缺或簡化操作程序，操作時給病人增加痛苦。

5、責任心不強，不鉆研業(yè)務，不遵守操作規(guī)程，忽視患者生活護理。

6、由于護士工作責任心不強或技術不佳，發(fā)生的護理缺陷或差錯。

第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三相關因素

患者因素：1、患者文化素質的影響。

2、病情對患者的影響。

3、法律意識淡漠，醫(yī)學知識匱乏。

4、病人普遍存在重醫(yī)輕護的觀念，對護士的工作要求更加苛刻，有時候對醫(yī)生的意見也會怪罪護士。

其他因素：1、其他部門的工作缺陷。如醫(yī)技檢查、后勤保障等。

2、較高的醫(yī)療費用。護士是住院催款的具體操作者，家屬易將不滿發(fā)泄給護士。

3、醫(yī)院現(xiàn)有條件不能滿足患者的各種需求。住院條件、服務設施，治療與護理到位的及時性與患者需求有距離，患者不了解、不理解。

第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三防范措施

1、增強護士角色意識。作為護士應了解患者的生理、心理、社會需要，尊者患者的人格，維護患者的權益，取得患者的信任。

2、建立良好的護患關系：如熱情接待，做好宣教，認真傾聽患者訴說，儀表端莊，文明用語3、培養(yǎng)情緒自控能力，培養(yǎng)積極的情緒和情感。

4、加強護理質量管理，規(guī)范職業(yè)行為：不可隨意簡化操作程序；不可存在絲毫的僥幸心理；不可忽視每一次查對；不可憑主觀經(jīng)驗和估計行事；不可忽視操作中的病情觀察。5、妥善解決護患矛盾，當患者對我們的服務表示不滿，或對我們的工作提出質疑時，我們不應置之不理，應準確了解患者的需求，對于患者合理的需求應及時給予滿足，對于患者不合理的需求應及時給予疏導，妥善處理患者對我們的不滿，避免上升為護患矛盾。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的護理不良事件—與飲食、皮膚相關的不良事件延遲符誤吸咽入異物醫(yī)源性皮膚損傷難免性壓瘡院內壓瘡窒息第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三誤吸概念：誤吸是指進食（或非進食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可以包括分泌物或血液等）進入聲門以下的氣道，而不是隨著吞咽動作順利進入食管。患者誤吸時表現(xiàn)為嗆咳、吞咽困難、反酸、噯氣、惡心、嘔吐以及食物從氣管瘺處漏出等。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三誤吸相關因素患者狀況：1、年齡因素。老年的退行性變化容易導致老年人的吞咽功能障礙并發(fā)生誤吸。2、意識狀況。有研究表明，包括隱性誤吸在內，正常人睡眠中可能有45%的概率發(fā)生誤吸，有意識障礙的患者誤吸發(fā)生率則高達70%。

3、自理能力。

4、口腔狀況。老年人免疫力低下，當口腔衛(wèi)生差、口咽含菌量增加及咳嗽反射減弱時，排除異物能力差，誤吸入少量分泌物或食物易引起肺部感染，肺部感染又加重誤吸發(fā)生率。疾病因素：1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。特別是腦卒中后所致的吞咽障礙。

2、帕金森病可并發(fā)胃腸動力的減弱，增加誤吸的發(fā)生率。老年癡呆癥患者誤吸發(fā)生率也較高。

3、糖尿病。糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂，有顯著的胃動力障礙表現(xiàn)，造成腹脹、易發(fā)生嘔吐以致誤吸。

4、呼吸道慢性感染。誤吸與呼吸功能不全有關，喘息、咳嗽、多痰均可增加誤吸的可能。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三誤吸相關因素進食因素：1、進食體位。誤吸與患者進食的體位有密切關系。改變進食姿勢能減少誤吸的發(fā)生，至少能減少誤吸量。因此，如病情允許可酌情延長抬高床頭的時間，最好能采取坐位，這樣可借重力作用加速胃的排空，有利于較好維持胃腸的生理位置，使食物在一定時間內充分消化吸收。2、食物的性質。攝入太滑、體積大、質稀的食物有發(fā)生窒息的危險。進食糯米等粘性較大的食物，因不易咀嚼完全，難以咽下，也容易引起誤吸。

3、進食過程。如吃飯過快或者進餐中與他人聊天、看電視等不能專注于進餐，均可造成誤吸。藥物因素：一些藥物使食管下段括約肌松弛引起誤吸，如茶堿類、鈣拮抗藥、多巴胺等。其他因素：1、建立人工氣道、鼻飼的患者為發(fā)生誤吸的高危人群。

2、患者及家屬對相關知識的缺乏，不配合治療，強行喂水、喂飯等，易發(fā)生誤吸。第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三誤吸防范措施1、對患者進行全面的評估，篩選高危人群。2、積極治療原發(fā)病及伴隨癥狀。3、保持良好的口腔狀況。4、加強進食管理：①采取正確的進食體位。意識清楚者進食盡量取坐位或半臥位，進食后不要立即躺下，保持這種姿勢30~40分鐘。嗜睡的老年人宜在餐中和餐后保持坐位。意識障礙者取側臥位，保持呼吸道通暢或頭偏向一側。偏癱患者，偏癱的肩部用枕墊起，身體也可傾向健側30°，同時將頭部轉向偏癱側90°，使健側咽部擴大便于食物進入。②改變食物的性質。食物以半流質為宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊和爛面等。避免攝入容易引起嗆咳的湯、水類食物及容易引起吞咽困難的粘性較大的年糕等食物。避免食用降低食管下段括約肌壓力的食物，如高脂、巧克力、咖啡、碳酸飲料、辛辣、酸甜食物。③控制一口進食的量及速度。每勺飯量不要太多，進食時應細嚼慢咽，“一口飯嚼30次，一頓飯吃半小時”，能有健腦、防癌等多重效應。④創(chuàng)造良好的進食環(huán)境。第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡壓力性損傷：是發(fā)生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關醫(yī)療或其它醫(yī)療設備壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發(fā)生是由于較強的和/或長時間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力作用的結果。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環(huán)境、營養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡壓力性損傷的分期：新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯數(shù)字代替了羅馬數(shù)字，另外還增加了“醫(yī)療器械相關性壓力損傷”的概念。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡3期：全層皮膚缺失

第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡4期：全層皮膚和組織缺失

第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。

第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色

第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡附加的壓力性損傷定義

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。

第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三壓瘡患者在住院期間發(fā)生的壓瘡，稱為院內壓瘡。分為：1、可預防性壓瘡

2、難免性壓瘡難免性壓瘡概念：指雖經(jīng)護理人員精心護理，但因患者一些自身條件（如嚴重水腫、惡液質、有醫(yī)囑禁忌翻身等），還是難免要發(fā)生的壓瘡，是非護理干預能預防的壓瘡?；緱l件：重要器官功能衰竭，如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、腦血管意外急性期：強迫體位，如偏癱、高位截癱、骨盆骨折等。

危險因素：①高齡≥70歲。②白蛋白＜30g/L。③極度消瘦。④高度水腫。⑤大小便失禁。凡具備以上基本條件和危險因素中的一項或幾項、綜合諾頓或Braden壓瘡風險評分表即可申報難免壓瘡。第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的護理不良事件—身份識別、標本管理以及患者轉運相關的不良事件123檢查或運送中病情突變或出現(xiàn)意外身份識別錯誤標本丟失第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的護理不良事件—與管道相關的不良事件導管滑脫導管斷裂第46頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨