護(hù)理查房與?？谱o(hù)理思維的培養(yǎng)

關(guān)于護(hù)理查房與?？谱o(hù)理思維的培養(yǎng)第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三提綱：臨床護(hù)理思維現(xiàn)狀關(guān)于護(hù)理查房?？谱o(hù)理思維的培養(yǎng)舉例（護(hù)理查房中培養(yǎng)?？谱o(hù)理思維）第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床護(hù)理思維的現(xiàn)狀思維單向性思維習(xí)慣性思維求同排異性思維機(jī)械性第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理程序護(hù)理質(zhì)量護(hù)理教學(xué)護(hù)理查房第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理查房分類臨床業(yè)務(wù)性教學(xué)指導(dǎo)性常規(guī)評(píng)價(jià)性第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理查房形式床旁交接查房：突出護(hù)理質(zhì)量?？谱o(hù)理查房：突出專科特點(diǎn)教學(xué)查房：突出基礎(chǔ)知識(shí)第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理查房程序一聽二查三提問四分析五評(píng)價(jià)第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三病人主查被查三級(jí)人員二級(jí)人員第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三?？谱o(hù)理思維啟發(fā)思維——從直觀到分析拓展思維——從單向到多向創(chuàng)新思維——從封閉到開放理性思維——從經(jīng)驗(yàn)到理論第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理查房與專科護(hù)理思維的培養(yǎng)護(hù)士A，匯報(bào)病史：病史摘要：孫xx，女，38歲，工人，已婚。于8年前開始出現(xiàn)發(fā)作性喘息，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)、聞到油漆味時(shí)，氣喘易發(fā)作或加重，偶在受涼后喘息發(fā)作，每次發(fā)作經(jīng)休息或用藥物治療后緩解。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，同時(shí)出現(xiàn)較劇烈的干咳。8年來氣喘經(jīng)常發(fā)作。入院2h前出現(xiàn)胸悶、氣急，有瀕死感，隨即出現(xiàn)面色青紫，大汗淋漓，呼吸困難，呼吸暫停，意識(shí)喪失，小便失禁，經(jīng)急診救治后當(dāng)日下午收入病房。有甲型肝炎病史，否認(rèn)其它傳染病、遺傳病史。第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三體格檢查：T36.7℃，P84次／分，R25次／分，BP140／80mmHg，SaO288%。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，推車送入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。頸軟，未見頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓無畸形，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診雙側(cè)語顫對(duì)稱，叩診呈清音，兩肺可聞及哮鳴音。HR94次／分，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問1：根據(jù)所獲得病史資料，對(duì)病人進(jìn)行初步評(píng)估，還需要進(jìn)一步詢問病人的哪些情況或進(jìn)行哪些檢查。啟發(fā)思維——學(xué)會(huì)從直觀到分析第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士B：8年反復(fù)發(fā)作性喘息與運(yùn)動(dòng)或吸入刺激性氣體有關(guān)此次發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)喪失兩肺布滿哮鳴音支氣管哮喘？心源性哮喘？第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)一步詢問：如每次喘息發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、用藥名稱此次發(fā)作的誘因、有否高血壓和心臟?。L(fēng)心?。┌l(fā)作對(duì)日常生活的影響程度進(jìn)一步檢查：是否存在心力衰竭的體征？血常規(guī)、生化、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、心超等第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士A：病史補(bǔ)充：病人氣喘發(fā)作與特殊飲食和季節(jié)變化關(guān)系不大此次發(fā)作因家中有事急速趕路，隨后感到氣急而突然發(fā)作。每次發(fā)作10-30分鐘，發(fā)作時(shí)伴干咳，尤其夜間明顯。發(fā)作時(shí)服用或吸入沙丁胺醇(舒喘靈)和布地奈德(普米克)噴劑后，喘息完全緩解。平時(shí)無心悸、高血壓、胸痛、心臟病、糖尿病及下肢水腫病史。第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三社會(huì)心理狀況及日常生活型態(tài)：無吸煙、飲灑等不良嗜好性格內(nèi)向，能勝任目前正常工作，生活自理，并能做輕度家務(wù)勞動(dòng)中專文化程度家庭和睦，公費(fèi)醫(yī)療對(duì)本病知識(shí)有所了解對(duì)治療、康復(fù)已喪失信心，對(duì)疾病的重視程度不夠第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三體格檢查補(bǔ)充：心臟濁音界正常，未聞及病理性雜音，兩肺底未聞及濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查補(bǔ)充：動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO255mmHg，PaCO244mmHg，余項(xiàng)正常，提示低氧血癥WBC15.5×109／L，N0.82第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問2：

初步評(píng)估該病人患有什么疾??？有何依據(jù)？啟發(fā)思維——學(xué)會(huì)從直觀到分析第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士B：根據(jù)進(jìn)一步收集的資料分析，病人存在支氣管哮喘。其依據(jù)是：①中年女性，反復(fù)發(fā)作性喘息；②發(fā)作時(shí)常有明顯誘因或誘因刺激時(shí)加重；③喘息夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)干咳明顯；④每次發(fā)作用支氣管擴(kuò)張劑或激素治療，喘息可完全緩解；⑤查體時(shí)未發(fā)現(xiàn)心臟病體征，兩肺布滿哮鳴音。第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問3：

病人喘息發(fā)作常在夜間，為什么不考慮病人是心源性哮喘?理性思維——學(xué)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)到理論第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士C：首先病人無高血壓、糖尿病、心臟病等病史及癥狀，如平時(shí)無心慌、心前區(qū)痛等發(fā)作時(shí)亦無咳痰或咳粉紅色泡沫痰等病人缺乏心源性哮喘的其他體征，如心界擴(kuò)大、心臟雜音及肺部濕性啰音等病人喘息發(fā)作時(shí)用支氣管舒張劑或激素治療即可使喘息完全緩解第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問4：如何對(duì)該病人進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估?拓展思維——學(xué)會(huì)從單向到多向第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士A：病情評(píng)估:即非急性期發(fā)作病情的評(píng)估和急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)估。急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度輕重不—，病情重者可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命.哮喘急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)分為四度:輕度、中度、重度和危重。第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷，該病人屬于急性發(fā)作期。病人不僅具備急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征和檢查指標(biāo)等，更重要的是出現(xiàn)呼吸暫停和意識(shí)喪失。因此該病人的病情應(yīng)屬于危重。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問5：

為什么該病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失？啟發(fā)思維——學(xué)會(huì)從直觀到分析第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士B：支氣管哮喘可引起呼吸衰竭，一些病人的肺功能是在哮喘發(fā)作數(shù)天內(nèi)逐漸惡化，而有些病人可在哮喘發(fā)作數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)從正常的肺功能狀態(tài)下發(fā)生致死性哮喘。第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三因此，學(xué)者們將發(fā)生急性呼吸衰竭的哮喘分成兩類，即急性嚴(yán)重哮喘和急性窒息性哮喘。①急性嚴(yán)重哮喘：肺功能多有中到重度氣流阻塞，發(fā)作多在幾天到數(shù)周，主要病理改變是氣道壁水腫、粘液腺增生，痰栓形成，對(duì)治療反應(yīng)慢；②急性窒息性哮喘：肺功能正?；蜉p度下降，發(fā)作多在幾分鐘到數(shù)小時(shí)，主要病理改變是急性支氣管痙孿、變應(yīng)性支氣管炎，對(duì)治療反應(yīng)快。第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三該病人哮喘發(fā)作后很快就出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，意識(shí)障礙，經(jīng)及時(shí)救治后又很快緩解，應(yīng)為急性窒息性哮喘。意識(shí)喪失主要原因：因?yàn)閲?yán)重支氣管痙攣、粘膜水腫和氣道痰栓形成導(dǎo)致支氣管狹窄，使氣道阻力增加，肺內(nèi)殘氣量明顯增加，導(dǎo)致低氧血癥。由于氣道阻塞的部位和程度不同，吸入氣在肺內(nèi)分布顯著不均，引起肺通氣／血流比失調(diào)，加重低氧血癥，導(dǎo)致腦缺氧而引起意識(shí)喪失。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問6：存在哪些首優(yōu)問題？應(yīng)該馬上采取哪些護(hù)理措施？拓展思維——學(xué)會(huì)從單向到多向第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士C：首優(yōu)問題：低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道粘膜水腫有關(guān)。舒適改變：與急性哮喘發(fā)作時(shí)呼吸困難有關(guān)。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施吸氧取坐位，緩慢深呼吸解除病人緊張情緒觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)藥物吸入及時(shí)補(bǔ)充水分加強(qiáng)巡視第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問7：

今天晚上護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些方面？拓展思維——學(xué)會(huì)從單向到多向

第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士A：意識(shí)狀況呼吸型態(tài)缺氧情況監(jiān)測(cè)病人的生命體征與動(dòng)脈血?dú)夥治龅?3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問8：搶救該患者時(shí)使用了大量激素，如何觀察其副作用？拓展思維——學(xué)會(huì)從單向到多向第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士C：全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。

第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三吸入激素局部不良反應(yīng)：包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。全身不良反應(yīng)：成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)。目前沒有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染

第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問9：氨茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。但臨床為什么還是較少使用？

拓展思維——從單向到多向第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士C：氨茶堿的治療量、中毒量接近，容易出現(xiàn)并發(fā)癥、心臟毒性反應(yīng)，所以在搶救時(shí)較少應(yīng)用，一般用于慢性哮喘（小劑量0.1tid），應(yīng)用的機(jī)理具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

在靜脈滴注或靜脈注射氨茶堿時(shí)必須注意其濃度及速度，控制24h總量不超過1.2一1.5g。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三靜脈注射時(shí)需注意：用5％葡萄糖溶液20—40ml稀釋；注射速度緩慢，不得少于5min，以15min為宜；不可與維生素C、洛貝林、阿拉明、去甲腎上腺素、青霉素等藥物配伍；與β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。有發(fā)熱、妊娠、小兒、老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用；合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物影響其代謝而使排泄減慢第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問10：病情平穩(wěn)后，應(yīng)如何對(duì)病人進(jìn)行健康教育？拓展思維——學(xué)會(huì)從單向到多向

第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士A：講解疾病相關(guān)知識(shí)記錄哮喘日記緩解期指導(dǎo)第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問11：

如何認(rèn)識(shí)咳嗽性哮喘？理性思維——學(xué)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)到理論第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士C：咳嗽性哮喘又稱咳嗽變異性哮喘，是指以慢性咳嗽為主或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘?？人远喟l(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，往往易被誤認(rèn)為咽炎或支氣管炎。研究發(fā)現(xiàn)在引起慢性咳嗽的單一原因中，哮喘占24％，居第2位。第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三咳嗽變異性哮喘臨床特點(diǎn)：長期頑固性干咳，常在運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇；多有較明確的家族過敏史或有其他部位的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等；發(fā)作大多有一定季節(jié)性，以春秋為多；支氣管激發(fā)試驗(yàn)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性，最大呼氣峰流速(PEFR)變異率＞20％，痰中發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞；一般的止咳化痰藥和抗生素治療無效，而抗組胺藥、β2受體激動(dòng)劑、茶堿類或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解。第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問12：如何認(rèn)識(shí)預(yù)防哮喘的地位？理性思維——學(xué)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)到理論第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士B：預(yù)防措施分為三級(jí)：初級(jí)預(yù)防措施，通過環(huán)境控制消除各種誘因來預(yù)防哮喘發(fā)作；二級(jí)預(yù)防措施，是指哮喘發(fā)作早期無癥狀時(shí)進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，防止病情發(fā)展；三級(jí)預(yù)防措施，是積極控制已發(fā)作的哮喘癥狀，防止病情變化，從而防止肺氣腫、肺心病的發(fā)生。第46頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士長提問12：如何教會(huì)患者識(shí)別發(fā)作