心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療

關(guān)于心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療第1頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥160 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和血壓是不是越低越好？第2頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三血壓測(cè)量目前主要有三種方式。2010版指南提出對(duì)基于動(dòng)態(tài)血壓和自測(cè)血壓讀數(shù)評(píng)估的血壓變異性（BPV）的關(guān)注血壓測(cè)量方法中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版第3頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國(guó)高血壓指南2.2009年基層版中國(guó)高血壓指南

3.2010年版中國(guó)高血壓指南第4頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來，我國(guó)高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)第5頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）第6頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者第7頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中第8頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三男性女性合計(jì)604530150構(gòu)成比例(%)正常血壓正常高值高血壓I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中國(guó)成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告2007第9頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三中國(guó)人群血壓正常高值檢出率(%)18-2425.428.525-3426.030.935-4430.236.745-5432.938.055-6432.734.965-7431.230.375~28.728.1年齡組1991年2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告20071991年(29.0%)～2002年(34.0%)第10頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計(jì)中國(guó)人群不同年齡高血壓患病率2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告2007第11頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國(guó)居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素第12頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三每日平均鈉和鉀離子攝入量

中國(guó)與日本或美國(guó)中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)中國(guó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó)K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國(guó)K/Na=0.45第13頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三高血壓的診斷性評(píng)估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況第14頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)第15頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查的更新2005年指南2010年指南主要變化基本項(xiàng)目血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖－推薦項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時(shí)測(cè)量）C反應(yīng)蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項(xiàng)目）眼底檢查胸片24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）加入：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)同型半胱氨酸脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）去掉：C反應(yīng)蛋白（高敏感）更加重視對(duì)早期心血管危險(xiǎn)因素的檢測(cè)第16頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群第17頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損：2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50y·腹型肥胖：腰圍：男≥90cm女≥85cm或肥胖(BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L心血管危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版注：黃色字體為新增或改變；刪去：缺乏體力活動(dòng)、CRP第18頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三各國(guó)指南心血管危險(xiǎn)因素比較危險(xiǎn)因素JNC72009

ESH/ESC2009日本2010中國(guó)SBP/DBP√√√√脈壓√√--年齡√√√√吸煙√√√√血脂異常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT異?！獭蘣GFR<60ml/min歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷微量白蛋白尿√歸入靶器官損傷√歸入靶器官損傷腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰圍:男>102cm,女>88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代謝綜合征--√-缺乏體力活動(dòng)√---早年發(fā)CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√第19頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黃色字體為新增或改變；刪去：X線診斷LVH左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動(dòng)圖LVMI男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)第20頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三各國(guó)指南靶器官損傷/疾病比較靶器官損傷/疾病JNC72009

ESH/ESC2009日本2010中國(guó)左室肥厚√√√√頸動(dòng)脈超聲-√√√PWV-√-√ABI-√-√eGFR歸入危險(xiǎn)因素√√√血肌酐升高-√√√蛋白尿（包括微量白蛋白尿）歸入危險(xiǎn)因素√√√CKD√√√√卒中/TIA/癡呆√√√√心衰√√√√心梗√√√√心絞痛√√√√外周血管疾病√√-√視網(wǎng)膜病變-√√√第21頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素伴隨臨床疾患·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黃色字體為新增或改變；腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%第22頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長(zhǎng)效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版第23頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第24頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。基本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)第25頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三血壓目標(biāo)針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)第26頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第27頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三常用降壓藥物

－較2005年指南調(diào)整的藥物品種降壓藥物種類新增藥物刪掉的藥物CCB左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、維拉帕米緩釋片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿劑伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應(yīng)加入“男性乳房發(fā)育”－受體阻滯劑美托洛爾緩釋片－第28頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三常用降壓藥物

－較2005年新增“固定配比復(fù)方制劑”固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸第29頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三常用降壓藥種類的臨床選擇ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第30頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊?/p>

血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強(qiáng)調(diào)血壓≥160/100mmHg或高危患者起始聯(lián)合第31頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑第32頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病＜140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，第33頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三代謝綜合征我國(guó)代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國(guó)代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。第34頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三兒童與青少年高血壓診斷：兒童測(cè)量坐位右上臂肱動(dòng)脈血壓。選擇合適袖帶對(duì)于兒童血壓的準(zhǔn)確測(cè)量非常重要。建議實(shí)際測(cè)量中同時(shí)記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)。

高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：

出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，

糖尿病，非藥物治療6個(gè)月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。第35頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三血壓隨年齡變化及兒童高血壓3-5歲：血壓多次超過116/76毫米汞柱6-9歲：血壓超過122/78毫米汞柱10-12歲：血壓超過126/82毫米汞柱13-15歲：血壓超過136/86毫米汞柱不論男女，血壓都會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而升高。如新生兒收縮壓僅為40左右，出生后第一個(gè)月末時(shí)約可達(dá)80，12歲時(shí)約為100，17歲時(shí)已可達(dá)120，至60歲收縮壓平均約為140mmHg。血壓標(biāo)準(zhǔn)隨年齡增大而增大，60歲后每10年提高5。80y：140-155/90-95mmHg,這個(gè)范圍內(nèi)是可以接受的，最高不超過160/100mmHg。第36頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三2010年中國(guó)高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)1．我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3．我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵曉率、治療率和控制率的根本。4．降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9.加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。第37頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三需要深入探討和研究的領(lǐng)域（1）高血壓患者的危險(xiǎn)分層依據(jù)；（2）不同危險(xiǎn)水平患者的血壓控制目標(biāo)；（3）不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療最佳方案的探討；（4）血壓測(cè)量方法及設(shè)備研制和評(píng)估；（5）血壓變異的意義及其評(píng)估方法；（6）現(xiàn)有降壓藥物長(zhǎng)期應(yīng)用效果的評(píng)估和比較；（7）某些高?；颊叩慕祲耗繕?biāo)；（8）高血壓及心血管病患者綜合防治方案；（9）新危險(xiǎn)因素致病機(jī)制和干預(yù)措施研究；（10）特殊人群（老年、兒童、孕婦）高血壓流行病和防治；（11）工作場(chǎng)所和社區(qū)高血壓防治模式探討；（12）高血壓藥物基因組學(xué)研究；（13）置入頸動(dòng)脈竇刺激儀、腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)等控制難治性高血壓的效果。第38頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三病例討論1-1患者，男，68y，頭痛、頭暈、眼花、耳鳴10y，PE:BP180/102，無明顯心、腦、腎、眼底等器官的器質(zhì)性損害?；颊邿o煙酒嗜好，飲食清淡，無特殊病史和家族史討論：(1)請(qǐng)作出臨床診斷(病名，病情分類，分期，臨床類型，危險(xiǎn)程度)(2)其病因是什么？(3)請(qǐng)說出藥物應(yīng)用原則，并列舉多種候選治療藥物第39頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三病例討論1-2本例醫(yī)生處方：苯那普利10mg1次/d，氫氯噻嗪25mg1次/d討論：（1）比較自己所選處方與實(shí)際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)（2）該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？第40頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三比較自己所選處方與實(shí)際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)于老年人高血壓，首選中效利尿藥，如果是輕度高血壓，往往即可起效。但本例為中度高血壓，常需再增加一種藥物，可從β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、α受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）中選擇一種與之配伍長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、高尿酸血癥、高血脂和高血糖，老年人對(duì)此更為敏感，β受體阻斷藥可引起血脂改變和血糖異常，或?qū)π难艿漠惓Ｒ种?，?duì)老年人需慎用第41頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三鈣拮抗藥也可引起便秘、對(duì)心血管的異常抑制，或誘發(fā)心動(dòng)過速，一般不首選α受體阻斷藥的副作用更多，尤其是最常發(fā)生的體位性低血壓，對(duì)老人不是首選噻嗪類利尿劑與ACEIs聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，后者對(duì)心臟無明顯抑制，也無體位性低血壓?jiǎn)栴}，對(duì)代謝也無明顯影響，還具有保鉀降尿酸作用，所以較為合適苯那普利為一ACEIs,本例醫(yī)生選用苯那普利與氫氯噻嗪配伍，是一種比較合理的組合第42頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？苯那普利可引起低血壓癥狀，特別是因長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，或飲食中鹽的限制、透析、腹瀉或嘔吐，造成脫水丟鹽的那些病人更易出現(xiàn)。因此在開始使用苯那普利前應(yīng)先嬌正脫水、丟鹽現(xiàn)象。本例患者所用苯那普利起始劑量建議5mg/d為宜，如有可能，應(yīng)用苯那普利前，氫氯噻嗪先停用2-3d，必要時(shí)再重新應(yīng)用氫氮噻嗪用來治療高血壓比治療水腫劑量要低，其劑量應(yīng)調(diào)整至最小有效量，對(duì)老年人更應(yīng)如此。一般來講，對(duì)于老年人而言，起始劑量12.5mg/d是適宜的第43頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清鉀的濃度可上升，因此對(duì)鉀鹽及留鉀利尿藥應(yīng)用要慎重，血清鉀濃度超過5.5mol/L時(shí)，苯那普利應(yīng)停用第44頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三思考題1．高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何？2．高血壓如何分類？3．高血壓的治療目標(biāo)是什么？4．高血壓的基本治療原則5.高血壓的藥物治療原則6.影響高血壓預(yù)后的因素有哪些？7.2010中國(guó)高血壓診療指南的要點(diǎn)有哪些？第45頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心絞痛是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑淖畛Ｒ姳憩F(xiàn)。常見于冠脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力/精神應(yīng)激時(shí)，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化第二節(jié)冠心病和心絞痛第46頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程第47頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三以下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)；肥厚型心肌?。晃纯刂频母哐獕?；甲狀腺功能亢迸；嚴(yán)重貧血等患者；冠狀動(dòng)脈"正常"者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。第48頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道（反流性食管炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄?、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等），臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細(xì)鑒別。第49頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三對(duì)于診療措施的價(jià)值或意義，指南應(yīng)用國(guó)際通用的方式表達(dá):（一）對(duì)適應(yīng)證的建議：I類推薦:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。III類推薦:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。第50頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三（二）對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)：

證據(jù)水平A:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C:專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。第51頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三診斷與危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險(xiǎn)評(píng)價(jià)的依據(jù)。第52頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三

一、病史及體格檢查病史：部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指?jìng)?cè)。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個(gè)體差異較大。持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，一般在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會(huì)持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)誘發(fā)因素：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解第53頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。高脂血癥：是年齡外冠心病最重要預(yù)測(cè)因素。TC&LDLC和冠心病事件的危險(xiǎn)性之間存在密切的關(guān)系。LDLC升高1%,患冠心病的危險(xiǎn)性增加2-3%。TG是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子高血壓：SBP比DBP更能預(yù)測(cè)冠心病事件。吸煙：重要危險(xiǎn)因素，最可避免的死亡原因。糖尿?。篊HD占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近80%。肥胖：已明確為CHD首要危險(xiǎn)因素，可增加冠心病死亡率。久坐生活方式：冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。第54頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀第55頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三2、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化診斷。第56頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。了解有無貧血(可誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。第57頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三三、心電圖檢查

所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。第58頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第59頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三四、胸部X線檢查胸部X線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。第60頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三五、超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評(píng)價(jià)左室功能并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)評(píng)估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。第61頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三六、負(fù)荷試驗(yàn)(一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.適應(yīng)證：I類推薦:(1)懷疑心絞痛，心電圖無明顯異常為診斷目的；(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的；(3)確診冠心病用于危險(xiǎn)分層的。IIa類推薦：血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.禁忌證：AMI早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失常或高度房室阻滯、未控制的心衰、急性肺栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3.需終止試驗(yàn)情況：(1)出現(xiàn)明顯癥狀(胸痛、乏力、氣短、跛行)；癥狀伴有意義的ST段變化；(2)ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的相對(duì)指征；＞0.4mV為終止運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)指征；(3)ST段抬高＞0.1mV；(4)出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高(收縮壓＞250mmhg或舒張壓＞115mmhg)；(5)已達(dá)目標(biāo)心率者。第62頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)分層：Duke活動(dòng)平板評(píng)分是根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和活動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(分)-5×ST段下降(mV)-(4×心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無心絞痛，1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運(yùn)動(dòng)Duke評(píng)分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老人，Duke評(píng)分可能受影響。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)分運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。第63頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三七、多層CT或電子束CT?？蓹z出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。但鈣化程度與冠脈狹窄程度并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。冠脈CT造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。第64頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三八、有創(chuàng)性檢查冠造：對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠造可明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。適應(yīng)癥如下：I類：嚴(yán)重心絞痛，特別是藥物治療無明顯緩解者無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危患者心臟停搏存活者有嚴(yán)重室性心律失常者PCI/CABG患者有早期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)者伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低患者無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危需行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(主動(dòng)脈瘤修復(fù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股動(dòng)脈搭橋等)第65頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三Ⅱa類：無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中高-危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊咛厥饴殬I(yè)人群需要確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者Ⅱb類：輕中度心絞痛患者（CCS評(píng)分1-2級(jí)），心功能好，無創(chuàng)檢查非高危患者。III類(不推薦行冠造):嚴(yán)重腎功不全、造影劑過敏、精神異常不能合作或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。第66頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三九、胸痛的鑒別診斷一、非心臟疾病消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。均有相應(yīng)的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點(diǎn)。胸壁疾?。豪吖茄住⒗哕浌茄?、骨折、肌纖維質(zhì)炎，常有局部腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經(jīng)根病變等，如頸椎病，與脊椎活動(dòng)有關(guān)。肺部疾病，肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負(fù)荷增加，可做相關(guān)檢查；肺部其他疾病：肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等精神性疾病：過度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。第67頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三二、非冠心病的心臟疾病

可誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。三、冠造無明顯病變的胸痛

包括冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。第68頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三十、心絞痛的危險(xiǎn)分層可據(jù)臨床評(píng)估、負(fù)荷試驗(yàn)、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評(píng)定臨床評(píng)估：病史、癥狀、體檢、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可為預(yù)后提供重要信息，典型心絞痛是主要預(yù)后因子，與冠脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性。心電圖有陳舊性心梗、完全性的左束支阻滯、左室肥厚、2-3度房室阻滯、房顫、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也增高。負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低≥0.1mV）預(yù)示高危患者；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行是低?；颊?，超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人相似；相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率＞3%，應(yīng)做冠造及血管重建治療。第69頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層：左室功能是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正?；颊?年存活率＞93%，心功能減退者則是58%。冠造：是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。正常冠脈12年的存活率91%、單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。第70頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療改善預(yù)后藥物

藥物治療減輕癥狀、改善供血藥物第71頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三(一)改善預(yù)后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏、不耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)。第72頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP腎上腺素膠原凝血酶

TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林

環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑第73頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三2.β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心衰患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個(gè)體化，從小劑量開始，主機(jī)增加劑量，以心率＞50bpm為宜。第74頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性第75頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三3.調(diào)脂治療:

他汀類：CHD治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有CHD患者均應(yīng)服用,使LDL-C水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對(duì)極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDL-C和高TG血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱb類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。為達(dá)更好的降脂目標(biāo)，在他汀的基礎(chǔ)上加膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。TG明顯升高者可用貝特類或煙酸。使用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強(qiáng)化治療時(shí)，更應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。第76頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40mg20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服第77頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三4.ACEIACEI類能減輕左室重構(gòu)，改善心功能，減少病死率。前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動(dòng)過速等高危病人受益更大指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。第78頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三

臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基第79頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑同時(shí)有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：

β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑第80頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三1、β受體阻滯劑β-B能抑制心臟β-R，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動(dòng)耐量。使用β-B并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24h抗心肌缺血。（Ⅰ類適應(yīng)證）不耐受β-B或β-B作為初治效果不滿意時(shí)，可用CCB（證據(jù)水平A）、長(zhǎng)效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平C)當(dāng)β-B作為初治效果不滿意時(shí)，聯(lián)合長(zhǎng)效D-CCB或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物（Ⅰ類適應(yīng)證證據(jù)水平B）禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、哮喘的患者禁用β-B。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對(duì)禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高選擇性β-B。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜用β-B，建議首選CCB。第81頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三2、硝酸酯類藥物內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物，如β-B&非二氫吡啶類CCB。聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥。含服或噴霧型硝酸甘油：即可緩解癥狀，也可預(yù)防發(fā)作(Ⅰ類適應(yīng)證證據(jù)水平B)。長(zhǎng)效硝酸酯類不宜用于急性發(fā)作治療。每天應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日服夜停。不良反應(yīng)：頭痛、面潮紅、心率反射性增快、低血壓(短效硝酸酯類藥物時(shí)更明顯)。嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病所致心絞痛不宜使用硝酸酯類(降低前負(fù)荷和減少左室容量，進(jìn)一步加重左室流出道梗阻;嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者可因前負(fù)荷降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn))。第82頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三

常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服第83頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三3.CCB改善冠脈血流，減少心肌耗氧。變異性或以冠脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴房顫/房撲的心絞痛患者。不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室阻滯及病竇患者。穩(wěn)定性心絞痛并CHF必須用長(zhǎng)效CCB時(shí)，選氨氯地平或非洛地平。不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅等。低血壓也時(shí)有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。伴高血壓的CHD者：長(zhǎng)效CCB作為初治藥(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平B)長(zhǎng)效CCB單用/或聯(lián)合β-B治療效果不滿意時(shí)，將長(zhǎng)效CCB換為或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。CCB與β-B聯(lián)用：β-B可減輕D-CCB引起的反射性心動(dòng)過速，非二氫吡啶類CCB地爾硫卓和維拉帕米可作為β-B禁忌癥的替代藥，但非二氫吡啶類CCB與β-B聯(lián)用能抑制傳導(dǎo)和心肌收縮力，老人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良者要避免使用。第84頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服第85頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三4.其他藥物治療代謝性藥物：曲美他嗪調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β-B聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。第86頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三二、非藥物治療（一）血管重建治療：PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險(xiǎn)；手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的。不適于1支或兩支病變不包括左前降支LAD近段狹窄的患者；僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分藥物治療或無創(chuàng)檢查未顯示或僅有小范圍缺血/存活心??；非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(50%-70%)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴(yán)重的冠脈狹窄；操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率＞10%-15%)。（二）頑固性心絞痛的非藥物治療：(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù)；(2)增強(qiáng)型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難奏效又不適于血管重建的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。第87頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三第88頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三第89頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重糖尿病三、危險(xiǎn)因素的處理第90頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三不能改變的因素性別

年齡遺傳第91頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三處理患者教育：可使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對(duì)病情的擔(dān)心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)因素。吸煙：增加CVD死亡率50%，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)，對(duì)于所有冠心病患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。運(yùn)動(dòng)：能減輕患者癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST段壓低，建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周不少于5天?？刂蒲獕海焊淖兩罘绞郊笆褂媒祲核幬?，將血壓控制在140/90，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80mmhg以下，選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β-B和/或ACEI調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。第92頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三糖尿?。汉喜⒙苑€(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥。使糖化血紅蛋白在正常范圍（≤6.5%）。同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。代謝綜合征：除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合征作為一個(gè)特定的二級(jí)治療目標(biāo)，可減少未來冠心病時(shí)間的危險(xiǎn)，診斷為代謝綜合征的患者治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。肥胖：BMI≥28kg/㎡，腹型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性≥80cm)。肥胖多伴其他CHD的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。減重（控制飲食、鍛煉、減少飲酒）有利于控制其他危險(xiǎn)因素，是冠心病二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要部分。雌激素替代治療：目前已不提倡。抗氧化維生素治療：理論上可能有益，但是多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)顯示并不改善終點(diǎn)指標(biāo)高同型半胱氨酸血癥：與冠心病、外周血管疾病、頸動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但降低同型半胱氨酸水平治療未證實(shí)。第93頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三特殊診療考慮一、無癥狀冠心病：診斷依據(jù)：有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據(jù)、冠造異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。將無創(chuàng)性檢查異常作為無癥狀患者的診斷依據(jù)，并非支持將此類檢查用于冠心病篩選目的。本指南不支持將動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌灌注顯像、多層CT作為無癥狀患者的常規(guī)篩選試驗(yàn)。處理：對(duì)確診的無癥狀冠心病者應(yīng)使用藥物預(yù)防心梗/死亡，并治療相關(guān)危險(xiǎn)因素。其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。第94頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三二、心臟X綜合征穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，但選擇性冠造正常，且可除外冠脈痙攣。改善心臟X綜合征癥狀的治療藥物有：I類推薦:硝酸酯類、β-B和CCB單一治療/聯(lián)合治療(證據(jù)水平B)。合并高脂血癥者使用他汀類藥物(證據(jù)水平B)。合并高血壓、糖尿病者使用ACEI

(證據(jù)水平B)。Ⅱa類推薦：其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪（證據(jù)水平C）Ⅱb類推薦：心絞痛持續(xù)而I類藥無效時(shí)，可試用氨茶堿(證據(jù)水平C)心絞痛持續(xù)而I類藥無效時(shí)，可試用抗抑郁藥(證據(jù)水平C)第95頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三思考題1．冠心病危險(xiǎn)因素的處理有哪些？2．冠心病心絞痛的治療藥物有哪幾類？3．加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)。4.心臟X綜合征的定義及處理。5.無癥狀心絞痛的診斷依據(jù)及處理。第96頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)慢性心力衰竭CHF慢性心力衰竭：由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一組臨床綜合征主要表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留。第97頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三有些患者運(yùn)動(dòng)受限但是沒有明顯液體潴留，而另外一些患者則主要表現(xiàn)為水腫但沒有明顯呼吸困難或者疲乏。由于并非所有患者在初診或者2次就診時(shí)就有容量負(fù)荷過重，因此目前主張使用“心力衰竭”這一術(shù)語替代老的術(shù)語“充血性心力衰竭”心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展第98頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長(zhǎng)時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同時(shí)受損，左右心衰可同時(shí)出現(xiàn)。單純二尖瓣狹窄引起的是一種特殊類型的心衰。它不影響左心室的功能、而是直接因左心房壓力升高而導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，有明顯的肺淤血和相繼出現(xiàn)的右心功能不全。第99頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)

收縮性和舒張性心衰大部分衰竭患者為心臟的收縮功能不全，常同時(shí)存在舒張功能障礙。有些患者心肌收縮力正常，尚可使心排血量維持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈壓升高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。后者常見于高血壓性心臟病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，稱之為舒張性心力衰竭。第100頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)第101頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)第102頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)第103頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的臨床表現(xiàn)第104頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的流行病學(xué)國(guó)外－－患病率約為1.5-2.0％

65歲以上可達(dá)6％-10％國(guó)內(nèi)－－患病率為0.9%

女性高于男性過去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，約400萬患者第105頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的病因一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害冠心病心肌缺血心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病糖尿病心肌病第106頁，講稿共167頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的病因

二、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重心臟瓣膜關(guān)閉不全左、右心或動(dòng)靜脈分流性伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲亢第107頁，講稿共1