扁桃體和腎病

關(guān)于扁桃體和腎病第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三1968年法國學(xué)者Beger首先報(bào)告30多年的研究表明其特征，是最常見,扁桃體感染后常出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重因此IgA腎病與扁桃體關(guān)系一直受到人們的關(guān)注系統(tǒng)闡述扁桃體與IgA腎病關(guān)系的專論介紹扁桃體的結(jié)構(gòu)與功能，伴有或不伴有IgA腎病扁桃體的區(qū)別，扁桃體產(chǎn)生的IgA與沉積在腎小球的IgA的關(guān)系，扁桃體刺激、感染、摘除對(duì)IgA腎病的影響，以及扁桃體摘除的適應(yīng)癥和局限性，旨在對(duì)扁桃體和1gA腎病的關(guān)系有一個(gè)比較全面的了解，從而加深對(duì)IgA腎病發(fā)病機(jī)制和治療的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)與思考。第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

一、扁桃體的結(jié)構(gòu)與功能人體扁桃體包括腭扁桃體、咽扁桃體(腺樣體)、舌扁桃體和管扁桃體。腭扁桃體是人體四種扁桃體中最大的。組織學(xué)上扁桃體由網(wǎng)狀隱窩上皮細(xì)胞、濾泡間(濾泡外)區(qū)域、淋巴樣濾泡覆蓋區(qū)和濾泡生發(fā)中心四個(gè)微區(qū)域構(gòu)成，均參與免疫反應(yīng)。細(xì)胞生物學(xué)上，扁桃體組織的免疫細(xì)胞包括約65％的B細(xì)胞、約30％的CD3+T細(xì)胞和5％的巨噬細(xì)胞。在臨床正常的扁桃體，免疫細(xì)胞IgG:IgA:IgM:IgD的百分比為65:30:3.5:1.2。IgAl：IgA2的構(gòu)成比大約為80：20。

第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三腭扁桃體發(fā)育開始于孕14周。濾泡生發(fā)中心在出生后不久形成，反映外源性抗原對(duì)B細(xì)胞的激活作用。免疫組織化學(xué)研究顯示在8歲之前扁桃體比8歲后活躍。

IgA免疫細(xì)胞總數(shù)在5—7歲達(dá)高峰，此后隨年齡增長減少。血清IgA和唾液分泌的IgA濃度在11至13歲達(dá)到成人水平。這些研究表明學(xué)齡前兒童的扁桃體作為一個(gè)局部的免疫防御結(jié)構(gòu)是重要的。第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三扁桃體組織位于呼吸道和消化道入口處，屬于粘膜淋巴組織。扁桃體濾泡生發(fā)中心產(chǎn)生B細(xì)胞是扁桃體最重要的功能之一。扁桃體的主要功能是作為抵抗病毒、細(xì)菌和食物抗原進(jìn)入上呼吸道及消化道的第一道防線。B細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型IgA二聚體具有親水特性，能夠防止細(xì)菌和／或病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。此外，扁桃體激活的T細(xì)胞可產(chǎn)生T細(xì)胞可產(chǎn)生Th—1和Th-2型細(xì)胞因子，充分顯示了它們既能支持細(xì)胞介導(dǎo)的應(yīng)答又能支持抗體應(yīng)答的多能性。第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三二、伴有和不伴有IgA腎病的扁桃體區(qū)別在組織學(xué)特征、細(xì)胞構(gòu)成比等方面有顯著差異IgA腎病患者扁桃體的特征為T淋巴細(xì)胞聚集的小區(qū)和主要由小T淋巴細(xì)胞構(gòu)成的小結(jié)節(jié)擴(kuò)大，這些結(jié)節(jié)在啟動(dòng)輔助性T細(xì)胞依賴性激活以及隨后的抗原應(yīng)答性B細(xì)胞成熟為分泌抗體的漿細(xì)胞過程中發(fā)揮重要作用。就T細(xì)胞和B細(xì)胞的關(guān)系而言，擴(kuò)大的T結(jié)節(jié)意味著IgA腎病患者扁桃體中濾泡外區(qū)受刺激的B細(xì)胞成熟為漿細(xì)胞的發(fā)生頻率比普通扁桃體炎更高。另一研究顯示IgA腎病患者扁桃體隱窩上皮的不正常的網(wǎng)狀化。在IgA腎病患者扁桃體中,非網(wǎng)狀隱窩上皮經(jīng)?？梢?在晚期IgA腎病,該比例超過50％。對(duì)照組非網(wǎng)狀化區(qū)域在總隱窩上皮中的比例不足7％。第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

原發(fā)性IgA腎病以多聚型IgA(J鏈陽性)在腎臟沉積為特征，IgA來源仍不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照的復(fù)發(fā)性扁桃體炎組，分泌IgG的細(xì)胞占主導(dǎo)地位(分泌IgG的細(xì)胞占65％，分泌IgA的細(xì)胞占29％)，而在IgA腎病患者，漿細(xì)胞比例倒置(分泌IgG的細(xì)胞占37％，分泌IgA的細(xì)胞占56％)，而且，分泌IgA細(xì)胞總數(shù)的增加與分泌二聚體IgA的細(xì)胞數(shù)量增加相平行(占IgA漿細(xì)胞的75％)，此種細(xì)胞胞質(zhì)IgA和J鏈染色均陽性。此外，將扁桃體細(xì)胞培養(yǎng)后，發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者的能產(chǎn)生多聚IgA的扁桃體細(xì)胞百分比明顯高于慢性扁桃體炎的病人。

第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三IgA腎病患者的扁桃體濾泡樹突狀細(xì)胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)IgA1亞類，而非IgA腎病的對(duì)照組的濾泡樹突狀細(xì)胞中則沒有。用原位免疫雜交技術(shù)檢測IgA漿細(xì)胞內(nèi)J鏈mRNA，顯示J鏈mRNA陽性的細(xì)胞位于扁桃體的濾泡生發(fā)中心、上皮下區(qū)域和濾泡間區(qū)域。聯(lián)合應(yīng)用免疫熒光和原位雜交技術(shù)，發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者扁桃體濾泡間J鏈mRNA陽性的IgA細(xì)胞的比例較對(duì)照組升高。這些結(jié)果顯示，扁桃體內(nèi)的免疫異常，與腎臟系膜區(qū)沉積的多聚型IgA至少部分來源于扁桃體的假設(shè)相一致。

第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

三、扁桃體產(chǎn)生的IgA與沉積在腎小球

IgA的關(guān)系

扁桃體細(xì)胞產(chǎn)生的IgA和IgA腎病時(shí)腎小球系膜沉積的IgA都主要是J鏈陽性的多聚型IgA。研究表明某些情況下它們是一致的。從IgA腎病患者腎組織洗脫的抗體可以與扁桃體細(xì)胞的核區(qū)特異性結(jié)合，該結(jié)合可被加入抗人IgA血清完全阻斷，而不能被加入人IgA骨髓瘤蛋白阻斷。洗脫的抗體與同一病人的扁桃體細(xì)胞結(jié)合，而只有10％的抗體與其它IgA腎病患者的扁桃體細(xì)胞結(jié)合。該結(jié)果表明腎小球沉積的IgA抗體與IgA病人扁桃體細(xì)胞結(jié)合的特異性。另一項(xiàng)研究提供了扁桃體B細(xì)胞產(chǎn)生的IgA與IgA腎病的腎小球系膜結(jié)合的證據(jù)。第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三四、扁桃體刺激與IgA腎病

扁桃體刺激包括物理、化學(xué)和炎癥刺激等。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)的方法包括使用可發(fā)出超短波的扁桃體刺激器進(jìn)行直接或間接的刺激(每側(cè)扁桃體5分鐘)、機(jī)械性刺激(扁桃體按摩，每側(cè)5分鐘)及扁桃體內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶(2000U/ml，每側(cè)扁桃體0.5m1)。一般來說，扁桃體激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果有4條判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中任1條陽性則被認(rèn)為扁桃體激發(fā)試驗(yàn)陽性：第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三(1)

3小時(shí)后血WBC上升超過1200／mm3：(2)15分鐘后體溫上升超過0.55℃；(3)1小時(shí)后紅細(xì)胞沉降率升高超過12mm；(4)3小時(shí)后皮疹加重或尿檢惡化，即與試驗(yàn)前相比尿蛋白增加超過30mg/d1或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10/HP。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)在IgA腎病診治中的價(jià)值目前仍不確定。我們認(rèn)為IgA腎病患者扁桃體激發(fā)試驗(yàn)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加、體溫升高和紅細(xì)胞沉降率的上升也許沒有任何臨床價(jià)值，但尿檢惡化有重要意義，表明扁桃體與腎臟有關(guān)。第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

五、扁桃體感染與IgA腎病

副流感嗜血桿菌是扁桃體上的一種常見細(xì)菌。其外膜的抗原和抗體可分別見于IgA腎病的腎小球系膜區(qū)和血清中，提示副流感嗜血桿菌在IgA腎病病因方面可能起一定作用。進(jìn)一步的研究表明IgA腎病患者的扁桃體淋巴細(xì)胞與對(duì)照組相比副流感嗜血桿菌抗原刺激指數(shù)顯著升高。副流感嗜血桿菌外膜抗原處理可引起腎小球IgA沉積和系膜增殖，類似于IgA腎病的表現(xiàn)，同時(shí)抗副流感嗜血桿菌外膜抗原的IgA抗體增加。這些研究表明副流感嗜血桿菌可能在某些IgA腎病患者的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮一定作用。第12頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

六、扁桃體摘除對(duì)IgA腎病的影響

1．扁桃體摘除對(duì)免疫系統(tǒng)的影響如上所述，人扁桃體組織位于呼吸道和消化道入口處，屬于粘膜淋巴組織，在系統(tǒng)免疫和局部粘膜免疫中發(fā)揮作用。扁桃體摘除降低血清IgA和粘膜分泌型IgA的水平，尤其在兒童明顯，一般在術(shù)后幾個(gè)月或幾年內(nèi)發(fā)生。但這些變化不會(huì)導(dǎo)致明顯的免疫缺陷，臨床上無意義。此外，這些變化不增加免疫調(diào)節(jié)疾病如上呼吸道感染的發(fā)病率。第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三2．扁桃體摘除對(duì)尿檢和腎功能的影響研究顯示在一些IgA腎病患者，扁桃體摘除能改善尿檢異常并維持穩(wěn)定的腎功能。肖青等人觀察了39例IgA腎病扁桃體摘除患者，全部病例術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象，即血尿、蛋白尿增加，但多在術(shù)后2周內(nèi)逐漸消失。扁桃體切除后4周起血尿、蛋白尿較手術(shù)前明顯減少，29例治愈，6例好轉(zhuǎn)，其中6例隨訪2年以上無復(fù)發(fā)。多數(shù)病人術(shù)后6個(gè)月尿蛋白和鏡下血尿較術(shù)前顯著減少，血肌酐水平無顯著變化。此外，扁桃體摘除使三分之二以上患者的肉眼血尿消失。有人對(duì)扁桃體摘除后的IgA腎病患者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)41.7％的病人手術(shù)后6個(gè)月、50％病人手術(shù)后2年蛋白尿緩解。扁桃體摘除組IgA腎病患者的尿檢臨床緩解率和腎功能穩(wěn)定率較未行扁桃體摘除組病人顯著升高。第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三3.扁桃體摘除對(duì)腎組織學(xué)變化的影響IgA腎病患者重復(fù)腎活檢的研究表明，在甲基強(qiáng)的松龍沖擊、潑尼松、抗血小板和扁桃體摘除綜合治療后，腎臟組織學(xué)病變明顯改善，絕大多數(shù)患者，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增殖、毛細(xì)血管叢壞死、細(xì)胞性新月體等病變消失，系膜增殖和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤顯著減少，大部分病人系膜區(qū)IgA沉積強(qiáng)度減弱，部分病人無IgA沉積。我們隨訪了一位單獨(dú)扁桃體摘除對(duì)腎組織學(xué)影響的IgA腎病患者，該患者除了高血壓接受了降壓治療外未接受其它藥物治療。第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三第一次腎活檢顯示明顯的系膜增殖和系膜區(qū)IgA沉積，腎小管和血管基本正常。10年后，第二次活檢顯示中等度的系膜增殖和系膜區(qū)IgA沉積，輕至中度腎小管萎縮以及輕度的小動(dòng)脈硬化。22年后第三次腎活檢顯示腎小球增大、輕度系膜增殖、IgA沉積陰性、顯著的腎小管萎縮以及中等度的小動(dòng)脈硬化。此病人的結(jié)果表明扁桃體摘除能改善IgA沉積和系膜增殖，但對(duì)其它病因如高血壓引起的腎損害無影響。第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三4.扁桃體摘除對(duì)腎臟長期存活的影響有人觀察了16例行扁桃體摘除和39例未行扁桃體摘除的IgA腎病患者，發(fā)現(xiàn)扁桃體摘除和終末期腎臟病之間無顯著相關(guān)性，認(rèn)為扁桃體摘除并不降低腎功能衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)性。但該研究腎活檢后觀察的時(shí)間比較短(3.4±4年)，加上樣本量不大，很難說明問題。另一研究發(fā)現(xiàn)，35例行扁桃體摘除的IgA腎病患者中有4例在10年后進(jìn)展為終末期腎臟病，而40例非手術(shù)對(duì)照組中出現(xiàn)8例終末期腎臟病。我們報(bào)告了118例特發(fā)性IgA腎病患者，包括48例行扁桃體摘除和70例非手術(shù)病人，觀察起點(diǎn)為診斷性腎活檢，終點(diǎn)為進(jìn)入透析，隨訪時(shí)間為192.9±74.8個(gè)月(48—326個(gè)月)。第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果顯示扁桃體摘除組和非手術(shù)組在腎穿刺時(shí)的基礎(chǔ)參數(shù)、病理改變以及隨訪期間的治療無顯著差異。在診斷性腎活檢15年后，48例行扁桃體摘除病人中只有5例(10.4％)進(jìn)入透析，而70例非扁桃體摘除組病人中有18例(25.7％)需要透析治療，卡方檢驗(yàn)P=0.0393。卡一邁分析顯示扁桃體摘除組病人腎臟存活率明顯高于非扁桃體手術(shù)組病人(P=0.0329)。腎活檢后240個(gè)月時(shí)，腎臟存活率在扁桃體摘除組和非扁桃體摘除組分別為89.6%?；貧w分析顯示與未行扁桃體摘除的病人相比，扁桃體摘除組病人的終末腎衰竭的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低(風(fēng)險(xiǎn)率0.22，95％信賴區(qū)間0.06—0.76，P=0.0164)。三種統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果是一致的，都顯示扁桃體摘除對(duì)IgA腎病患者腎臟長期存活具有有益的作用。第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三七、扁桃體摘除的適應(yīng)癥和局限性扁桃體摘除術(shù)是至今仍在應(yīng)用的最古老的手術(shù)方法之一。從耳鼻喉科學(xué)角度出發(fā)，扁桃體摘除主要有兩個(gè)手術(shù)指征:1.扁桃體肥大導(dǎo)致上呼吸道阻塞

2.反復(fù)發(fā)作的急性和慢性扁桃體炎腎臟病學(xué)方面關(guān)于扁桃體摘除的指征目前仍不明確。實(shí)際上，IgA腎病患者行扁桃體摘除的有效性受很多因素影響，例如尿檢結(jié)果及腎損害程度等。一般來說，有扁桃體炎的比扁桃體相對(duì)正常的效果好。扁桃體摘除對(duì)血尿型IgA腎病尤其是扁桃體感染后出現(xiàn)血尿的病人效果較好。第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三我們發(fā)現(xiàn)在輕度腎損害情況下，即24小時(shí)尿蛋白定量小于1.0克和球性腎小球硬化率小于25％時(shí)，26例行扁桃體摘除的病人無一例需要透析，而在未手術(shù)的38例病人中有5例(13.2％)需要透析。伴有中度腎損害即尿蛋白大于1.0克／天、但球