原發(fā)性肝癌的超聲介入(完全版)

原發(fā)性肝癌(ɡānái)的超聲引導(dǎo)下無水乙醇注射治療山東(shāndōnɡ)醫(yī)藥大學(xué)附院消化內(nèi)科張永第一頁，共六十三頁。編輯課件原發(fā)性肝癌(ɡānái)的治療方法手術(shù)：肝部分切除術(shù)，肝移植超聲介入：經(jīng)皮無水乙醇注射、激光(jīguāng)、微波、射頻化療：肝動脈栓塞化療，肝動脈與門靜脈雙插管灌注化療，經(jīng)門脈化療放療：外照射（移動條），內(nèi)照射其它：冷凍療法、高功率聚焦超聲、腹腔鏡下微波/射頻、生物導(dǎo)向治療等第二頁，共六十三頁。編輯課件常用的超聲介入(jièrù)療法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺(chuāncì)無水乙醇注射療法-----PEIT超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝固療法-----PMCT超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻熱凝固療法-----PRFA第三頁，共六十三頁。編輯課件PEIT治療(zhìliáo)肝癌的原理利用無水乙醇對組織的脫水作用和對蛋白質(zhì)的凝固(nínggù)作用,令癌組織凝固(nínggù)壞死。直徑3cm以下的小肝癌，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均一，利于乙醇彌散；外部假包膜相對完整，使乙醇不致向外滲漏。第四頁，共六十三頁。編輯課件PEIT治療(zhìliáo)肝癌的適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥：肝內(nèi)直徑≤3cm的單發(fā)或多發(fā)病灶（總數(shù)不超過3個），經(jīng)CT/MRI或肝活檢等確診為原發(fā)性肝癌且無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移者。相對適應(yīng)癥：①高齡或肝功能差，不能耐受(naishòu)肝動脈栓塞化療(TACE)或手術(shù)；②因技術(shù)難度不能順利實(shí)施手術(shù)或TACE；③TACE無效或效果不完全。第五頁，共六十三頁。編輯課件PEIT治療(zhìliáo)肝癌的禁忌癥對酒精高度過敏不能控制(kòngzhì)的腹水嚴(yán)重出血傾向不能配合治療第六頁，共六十三頁。編輯課件原發(fā)性肝癌(ɡānái)的診斷病史：HBV/HCV感染，飲酒，化學(xué)毒物，血吸蟲等癥狀體征：腫瘤標(biāo)志物：AFP、PIVKA-Ⅱ影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：超聲、強(qiáng)化CT、MRI穿刺活檢：第七頁，共六十三頁。編輯課件原發(fā)性肝癌(ɡānái)的病理分型彌漫型：結(jié)節(jié)小，彌漫分布，與肝硬變易混淆。塊狀型：腫塊直徑(zhíjìng)>5cm，>10cm者為巨塊型。

單塊型、融合塊型、多塊型結(jié)節(jié)型：單發(fā)或多個，結(jié)節(jié)直徑<5cm。

單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型小癌型：單發(fā)，直徑3cm以內(nèi)；或相鄰兩個結(jié)節(jié)直徑之和在3cm以內(nèi)。第八頁，共六十三頁。編輯課件單結(jié)節(jié)(jiéjié)型肝癌單發(fā)隆起假包膜血管豐富(fēngfù)結(jié)構(gòu)均一第九頁，共六十三頁。編輯課件單塊型肝癌(ɡānái)假包膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜纖維(xiānwéi)間隔衛(wèi)星灶第十頁，共六十三頁。編輯課件融合結(jié)節(jié)(jiéjié)型肝癌

多結(jié)節(jié)融合第十一頁，共六十三頁。編輯課件巨塊型肝癌(ɡānái)（分界清）第十二頁，共六十三頁。編輯課件巨塊型肝癌(ɡānái)（分界不清）第十三頁，共六十三頁。編輯課件彌漫型肝癌(ɡānái)第十四頁，共六十三頁。編輯課件彌漫型肝癌(ɡānái)第十五頁，共六十三頁。編輯課件原發(fā)性肝癌(ɡānái)的臨床分期Ⅰ期：又稱亞臨床期肝癌，無自覺癥狀，AFP↑

一個肝葉內(nèi)有單個或2個≤5cm的癌結(jié)節(jié)，無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)。Ⅱa期：有肝癌的癥狀和體征，輔助檢查異常，

一個肝葉內(nèi)有單個或2個5--10cm的癌結(jié)節(jié)，或在2個肝葉內(nèi)有單個或2個≤5cm的癌結(jié)節(jié)，無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移。Ⅱb期：一個肝葉內(nèi)有單個或2個≥10cm的癌結(jié)節(jié)，或3個≤10cm的腫塊，可有門靜脈癌栓，但無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：超出Ⅱb期標(biāo)準(zhǔn)，或雖未超Ⅱb期標(biāo)準(zhǔn)但伴有門靜脈主干癌栓、肝內(nèi)或腹腔淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三者之一。第十六頁，共六十三頁。編輯課件B超下典型(diǎnxíng)小肝癌的特征直徑3cm的圓形病灶內(nèi)部回聲高（或低、或混合）周圍(zhōuwéi)低回聲暈環(huán)側(cè)方聲影后方聲影增強(qiáng)第十七頁，共六十三頁。編輯課件肝右葉5×5.5cm腫瘤邊緣(biānyuán)低回聲帶Noduleinnodule肝右葉1.5×1.3cm腫瘤呈低回聲(huíshēng)肝硬變基礎(chǔ)第十八頁，共六十三頁。編輯課件原發(fā)性肝癌(ɡānái)彩超下表現(xiàn)第十九頁，共六十三頁。編輯課件原發(fā)性肝癌的典型(diǎnxíng)CT表現(xiàn)第二十頁，共六十三頁。編輯課件平掃動脈(dòngmài)期門脈期第二十一頁，共六十三頁。編輯課件平掃動脈(dòngmài)期門脈期第二十二頁，共六十三頁。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)檢查血常規(guī)、凝血酶原時間/活動度檢查肝腎功能、心電圖復(fù)查超聲、CT，明確腫瘤位置和數(shù)量，確定穿刺(chuāncì)路線和穿刺(chuāncì)點(diǎn)積極處理其他伴發(fā)疾病患者本人簽署知情同意書第二十三頁，共六十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)治療示意圖第二十四頁，共六十三頁。編輯課件第二十五頁，共六十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)注射針具套針18G×5cm;PEI針21G,15cm/20cm;軟管(ruǎnɡuǎn)50cm,0.4ml第二十六頁，共六十三頁。編輯課件超聲定位局部(júbù)麻醉第二十七頁，共六十三頁。編輯課件準(zhǔn)備(zhǔnbèi)穿刺第二十八頁，共六十三頁。編輯課件沿穿刺(chuāncì)引導(dǎo)線刺入癌灶底部第二十九頁，共六十三頁。編輯課件注入(zhùrù)無水乙醇拔針第三十頁，共六十三頁。編輯課件纖維間隔(jiàngé)和假包膜的注射對策第三十一頁，共六十三頁。編輯課件病灶(bìngzào)大小與注入乙醇總量的關(guān)系腫瘤直徑(cm)注入量(ml)12~31.53~526~102.515~18320~30第三十二頁，共六十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)頻度一般說來，針對單個病灶的穿刺治療次數(shù)是病灶直徑的2倍。如直徑2cm的結(jié)節(jié)，至少需治療4次；直徑3cm的結(jié)節(jié)，至少需6次治療。預(yù)計治療次數(shù)完成(wánchéng)后，如治療不完全，尚需追加治療。每7~10天治療1次，最頻每周2次第三十三頁，共六十三頁。編輯課件第三十四頁，共六十三頁。編輯課件第三十五頁，共六十三頁。編輯課件第三十六頁，共六十三頁。編輯課件第三十七頁，共六十三頁。編輯課件治療后處理及療效(liáoxiào)判定每次穿刺(chuāncì)注射后，局部消毒，無菌紗布覆蓋，腹帶加壓包扎，就地觀察20min，推送病房，絕對臥床4h，禁飲食4h。末次注射后4~7天，復(fù)查強(qiáng)化CT，動脈期治療區(qū)域無強(qiáng)化者，療效判定為臨床治愈，此后動態(tài)觀察；仍有強(qiáng)化者，追加治療。第三十八頁，共六十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)舉例第三十九頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)一男性，50歲，右脅隱痛反復(fù)發(fā)作5年。既往有慢性乙型肝炎史5年，肝功能反復(fù)異常（ALT升高），未行系統(tǒng)治療，半年前超聲發(fā)現(xiàn)肝右葉直徑1cm的低回聲病灶，經(jīng)CT檢查(jiǎnchá)未能明確性質(zhì)，未再定期復(fù)查，7天前B超提示肝右葉直徑約3.5cm占位性病變，強(qiáng)化CT示：原發(fā)性肝癌。既往間斷飲酒史20年，最多時每日白酒250ml。第四十頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)一治療前超聲第四十一頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)一

治療前CT第四十二頁，共六十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)注入乙醇5ml

（第1次）注射(zhùshè)后所見第四十三頁，共六十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)后第5天注入(zhùrù)乙醇6ml（第2次）第四十四頁，共六十三頁。編輯課件6月后治療(zhìliáo)后第四十五頁，共六十三頁。編輯課件病例一治療前后(qiánhòu)CT比較治療(zhìliáo)前動脈期

治療(zhìliáo)后治療(zhìliáo)后動脈期門脈期第四十六頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)一8月后CT動脈(dòngmài)期門脈期第四十七頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)二男性，55歲，健康查體時發(fā)現(xiàn)HBV陽性，肝功異常（AST、ALT輕度升高(shēnɡɡāo)）。B超示：肝硬化，肝右葉占位性病變，直徑約3.3×3.5cm。強(qiáng)化CT示：原發(fā)性肝癌。既往大量飲酒史20余年。第四十八頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)二治療前超聲第四十九頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)二

治療前CT第五十頁，共六十三頁。編輯課件治療前后(qiánhòu)超聲比較療前療后第五十一頁，共六十三頁。編輯課件療前2003/04/15療后2003/07/16治療前后強(qiáng)化(qiánghuà)CT比較第五十二頁，共六十三頁。編輯課件生存率和復(fù)發(fā)率的比較(bǐjiào)病例數(shù)(人)1年%3年%5年%PEIT208190.263.140.8PEIT+TAE等529390.058.432.2TAE65.121.6日本肝癌研究會第13次全國原發(fā)性肝癌調(diào)查報告1988~1995年全國825家醫(yī)療單位結(jié)果根據(jù)1994年高田等的報告，對已不能施行(shīxíng)手術(shù)的肝癌，1年3年生存率分別達(dá)到65.1%和21.6%。第五十三頁，共六十三頁。編輯課件肝、腎囊腫的超聲引導(dǎo)下無水乙醇注射(zhùshè)治療第五十四頁，共六十三頁。編輯課件PEIT治療肝腎囊腫(nángzhǒng)的原理利用無水酒精對囊腫上皮細(xì)胞的脫水作用和對蛋白質(zhì)的凝固作用，在超聲引導(dǎo)下，準(zhǔn)確定位，將專用的穿刺細(xì)針經(jīng)皮刺入囊腫內(nèi)部，抽凈囊液后，注入無水酒精，令囊腫上皮細(xì)胞變性(biànxìng)壞死，失去分泌囊液的功能，從而根治。

第五十五頁，共六十三頁。編輯課件注意事項(xiàng)單純性囊腫？復(fù)雜性囊腫？囊腺癌？囊腫與膽管或腎臟集合系統(tǒng)是否相通？顯示囊腫最大切面，快速(kuàisù)穿刺蛋白凝集試驗(yàn)輔助判斷囊液、尿液、膽汁抽凈囊液后注入酒精注入酒精量是抽出囊液的1/3至1/2充分接觸，重復(fù)注入沖洗第五十六頁，共六十三頁。編輯課件病例(bìnglì)舉例女性，57歲，右側(cè)脅肋部脹痛不適(bùshì)2月，否認(rèn)肝炎史、飲酒史，查肝功、肝炎病毒標(biāo)志物均正常，B超顯示：肝左葉近肝表面處直徑4cm的單純性囊腫第五十七頁，共六十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)前穿刺(c