兒科抗菌素使用規(guī)范

細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及兒科抗菌素選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PICU張晨美內(nèi)容提要抗菌素應(yīng)用概況抗菌素分類及作用機(jī)理抗菌素耐藥機(jī)理及狀況兒科細(xì)菌感染特點(diǎn)兒科如何合理使用抗菌素一、概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長(zhǎng)。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢(shì)頭。存在誤區(qū)許多人認(rèn)為抗生素是退燒藥，隨意使用越是新的、貴的抗生素療效越好不少人隨意使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染細(xì)菌感染，不分析病菌，隨意使用抗生素濫用抗生素的危害1.增加耐藥菌：如果用藥不能足量、足療程，起不到完全殺滅細(xì)菌的作用，就會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。2.造成菌群失調(diào)，破壞人體固有的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致真菌等難治菌的感染。3.加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)：大部分抗生素是經(jīng)過(guò)肝腎代謝，有些藥物長(zhǎng)期使用會(huì)給兒童的肝腎增加不必要的負(fù)擔(dān)，甚至造成損害。二、抗菌藥物的分類及作用機(jī)理抗菌藥物分類繁殖期殺菌藥，如青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素類靜止期殺菌藥，如氨基甙類，喹諾酮類速效抑菌藥，如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類慢效抑菌藥，如磺胺類、呋喃類抗菌藥物的作用機(jī)理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類3、核酸合成抑制4、胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類碳青霉素大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素2、蛋白質(zhì)合成抑制1、細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

抗菌藥物的作用機(jī)制抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成三、陳抗菌按素耐濫藥機(jī)睛理及今狀況細(xì)菌皮耐藥：全竄球性陳困惑耐藥叮是永銳恒的趣，不踩耐藥嗚是暫明時(shí)的使用永不當(dāng)貞是造偏成耐僚藥的褲最重隊(duì)要因地素使用蒙抗菌請(qǐng)藥物找時(shí)務(wù)搭必要減考慮沉耐藥悅后果追求剪抗菌善療效調(diào)與延導(dǎo)緩耐氏藥產(chǎn)新生同濱等重線要產(chǎn)生俱耐藥噸原因大量乘不合伏理使題用廣掘譜抗左菌素墨特別藥是第圖三代琴頭孢擱菌素小選擇私出產(chǎn)ES盡BL、Am翅pC酶的撞耐藥灶菌，蠅導(dǎo)致奮多重陸耐藥巨（MD遞R)和泛莫耐藥(P忍DR霉)菌株述大量王出現(xiàn)繞。細(xì)菌邁耐藥拌現(xiàn)狀耐青射霉素錦肺鏈局，耐悲大環(huán)桌內(nèi)酯腦肺鏈耐甲阿氧西攪林的毫葡萄憶球菌回（MR繳SA）產(chǎn)ES匪BL酶，攝產(chǎn)AM吹Pc酶的摟腸桿粘菌全耐襯藥的苗銅綠勢(shì)假單制胞全（獅泛）腫耐藥福的鮑蓬曼不敞動(dòng)桿嚷菌耐萬(wàn)艱古霉喉素的冠屎腸撿球菌耐藥息問(wèn)題1、超昆廣譜β－內(nèi)酰撞胺酶余（ES謎BL腿s）是由衣質(zhì)粒盡介導(dǎo)規(guī)的能安賦予鵲細(xì)菌每對(duì)青呆霉素槍類、機(jī)頭孢仗菌素遙（如蛋頭孢筑噻肟腿、頭革孢三影嗪和客頭孢襲他啶得等）情和單笑酰胺竹類抗誓生素滿氨曲螞南耐批藥的仁一類察酶。2、高慈產(chǎn)頭盜孢菌唉素酶羅（Am眉pC酶）能水獻(xiàn)解頭艇孢菌脹素,并對(duì)曾克拉攏維酸磨不敏鉤感。Am墳pC耐藥樣性幾纏乎累盼及所迅有的β-內(nèi)酰俱胺類封抗生韻素,例如付青霉嗽素類謠、頭棍孢菌帝素類臘、頭壟霉素閣類、熱單?；畎奉悢馈ⅵ拢瓋?nèi)酰限胺與率酶抑暑制劑瓜的復(fù)侄合物章。繭只有異碳青瞎霉類潔例外答。3、碳完青霉秋烯酶絹（金洲屬酶昨）對(duì)碳麻青霉眾烯也環(huán)產(chǎn)生劑耐藥趣。金葡暴菌耐匪藥的后變遷金葡貓菌青霉疊素19伸40喉s青霉艇素耐族藥金葡花菌19負(fù)50夾s甲氧態(tài)西林19峰59甲氧暑西林枯耐藥金葡畝菌(M否RS束A)19推60完s，19析70禮s萬(wàn)古照霉素20轎0620畫0219宅90滲s萬(wàn)古伙霉素耐藥腸球龍菌(V爽RE當(dāng))19樸97萬(wàn)古魯霉素耐藥金葡險(xiǎn)菌(V租RS造A)斯沃（利籌奈唑壤胺）萬(wàn)古毒霉素耐(藥)量(M微BC高/M償IC淡)萬(wàn)古霜霉素中耐金葡推菌(V貝IS虧A)20獸00耐藥替機(jī)制（綠結(jié)膿）產(chǎn)ES蓋BL：3代無(wú)桂效,酶抑斗制劑繭有效產(chǎn)A賽mp莫C低產(chǎn)橫：3代有鋤效高產(chǎn)測(cè)：3代及姿酶抑太制劑嘴無(wú)效膜孔酒蛋白價(jià)結(jié)構(gòu)亂改變肌，膜陸通透穴性低：碳青榴霉烯耐藥生物歇被膜旱形成毀：細(xì)遺菌難哭于清宅除，沾紅霉號(hào)素有室效主動(dòng)傲外排肌系統(tǒng)忙：碳專青霉噸烯類厘無(wú)效渣且多閑重耐達(dá)藥產(chǎn)β-內(nèi)酰胺柳酶青霉夫素結(jié)叉合蛋轎白（PB稀Ps）改變那：多重兆耐藥什么吧是多速重耐湖藥（MD嘆R)和泛謊耐藥(P釣DR卡)？多重澆耐藥寶菌定避義為蘋一種父微生靜物對(duì)懇原敏軍感的潤(rùn)三類層（如判氨基肆糖苷綠類、丟大環(huán)雙內(nèi)脂羽類、?－內(nèi)墻酰胺慚類）減或三交類以豬上抗塘生素板同時(shí)階耐藥炎。泛耐堂藥定礎(chǔ)義為控對(duì)原被敏感暴的五鉆類以魔上的渾抗菌震素耐杰藥。障如泛杰耐不架動(dòng)桿丑菌，鏈對(duì)氨特基糖例苷、?－內(nèi)槍酰胺唐類、寨碳青殼酶系斧、止四環(huán)扯素類每、大侍環(huán)內(nèi)廚脂類細(xì)、奎認(rèn)諾酮廉及磺韻胺類稱等耐單藥。中國(guó)厲細(xì)菌極耐藥扒性監(jiān)亦測(cè)-CH妄IN邁ET監(jiān)測(cè)（20插09年）參加叉單位上海蝴華山粒醫(yī)院上海習(xí)瑞金趣醫(yī)院北京營(yíng)協(xié)和裁醫(yī)院衛(wèi)生瓦部北院京醫(yī)揀院浙醫(yī)錯(cuò)一附鋼院上海詞兒科姥醫(yī)院湖北愧同濟(jì)莖醫(yī)院廣州護(hù)醫(yī)學(xué)家院一拴附院上海毀市兒荒童醫(yī)箱院重慶挽醫(yī)大鋒一附屬院甘肅佳省人仰民醫(yī)氏院新疆輪醫(yī)大括一附者院安徽萌醫(yī)科跪大學(xué)餅一附輸院昆明貞醫(yī)學(xué)押院一害附院20營(yíng)09年CH懇IN瘡ET監(jiān)測(cè)陸網(wǎng)各叮醫(yī)院欄的菌俯株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌華山醫(yī)院35011085兒科醫(yī)院2382（58.8%）1650（41.2%）瑞金醫(yī)院29801235兒童醫(yī)院1600（57.9%）1157（42.1%）協(xié)和醫(yī)院25711308重慶醫(yī)大一附院1158280同濟(jì)醫(yī)院35041471甘肅省人民醫(yī)院1135415浙醫(yī)一附院41851776新疆醫(yī)大一附院1138386北京醫(yī)院1510473安徽醫(yī)科大學(xué)一附院2021660廣醫(yī)一附院1684393昆明醫(yī)學(xué)院一附院1633379合計(jì)310021266871.0%29.0%20蝕09年CH愁I(lǐng)N譯ET監(jiān)測(cè)愁網(wǎng)臨床退分離危菌在辦各正類標(biāo)風(fēng)本中售的分手布呼吸甘道標(biāo)甘本（49岡.7％）尿液翼標(biāo)本（19忌.9％）血液消標(biāo)本（10值.8％）傷口頌?zāi)撘禾遥?.瞇3％）無(wú)菌層體液戀（4.爽8％）生殖禁道分漠泌物勾（1.煩7％）糞便衣標(biāo)本換（0.守6％）其他只（7.灑2％）CH渡IN可ET耐藥借監(jiān)測(cè)掠革蘭布陰性裂菌菌館種分弊布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌799225.78金桿菌屬2080.67克雷伯菌屬495916.00摩根菌屬1460.47銅綠假單胞菌491215.84產(chǎn)堿桿菌1130.36不動(dòng)桿菌屬479615.47氣單胞菌屬1130.36腸桿菌屬16845.43沙門菌屬990.32嗜麥芽窄食單胞菌16565.34羅爾斯頓菌屬760.25變形桿菌屬9072.93志賀菌屬740.24流感嗜血桿菌8942.88普羅威登菌屬370.12沙雷菌屬3891.25博特菌屬360.12檸檬酸桿菌屬3451.11多源菌屬320.10其他假單胞菌3361.08叢毛單胞菌240.08其他嗜血桿菌3111.00奈瑟菌屬130.04伯克霍爾德菌屬3040.98黃桿菌屬120.04莫拉菌屬2360.76其他2980.96合計(jì)31002100.0CH宴IN積ET耐藥猛監(jiān)測(cè)名革蘭艙陽(yáng)性倆菌菌露種分溜布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌411432.48腸球菌屬376929.75凝固酶陰性葡萄球菌260020.52（血液腦脊液等無(wú)菌體液）肺炎鏈球菌10067.94溶血性鏈球菌6815.38草綠色鏈球菌（血液及無(wú)菌體液）1511.19其他3472.74合計(jì)12668100.0

浙醫(yī)兒院檢驗(yàn)科微生物室細(xì)菌分布20092009從各類標(biāo)本中分離出細(xì)菌3857株,其中G-菌2236株,

占57.97%;G+菌1279株,占33.16%;真菌342株,占8.87%。

前十位G-菌前十位G+菌

菌

名菌株數(shù)

百分率

菌

名菌株數(shù)

百分率大腸埃希菌38610.01表皮葡萄球菌3388.76肺炎克雷伯菌3719.62屎腸球菌2506.48鮑曼不動(dòng)桿菌2175.63金黃色葡萄球菌1814.72銅綠假單胞菌1413.66肺炎鏈球菌1223.16陰溝腸桿菌1052.72溶血葡萄球菌1042.69流感嗜血桿菌671.74人葡萄球菌852.20產(chǎn)氣腸桿菌611.53頭葡萄球菌591.53枸椽酸桿菌511.51鉛黃腸球菌571.48沙雷菌411.03木糖葡萄球菌481.21嗜麥芽單胞菌401.03

模仿葡萄球菌421.08檢驗(yàn)科20雹09年CH共IN逝ET監(jiān)測(cè)禍網(wǎng)各迅醫(yī)院充金葡突菌MR菌株童檢出使率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院406/54874.1上海兒科醫(yī)院/29/3418.5瑞金醫(yī)院270/43262.5上海兒童醫(yī)院/74/32322.9協(xié)和醫(yī)院168/41740.3重慶醫(yī)大一附院/73/11861.9同濟(jì)醫(yī)院355/56263.2甘肅省人民醫(yī)院/83/15354.2浙醫(yī)一附院135/27149.8新疆醫(yī)大一附院/62/13247.0廣州一附院45/13433.6安徽醫(yī)大一附院95/19449.0北京醫(yī)院224/28678.3昆明醫(yī)大一附院148/20372.9總計(jì)2167/411452.7兩家兒童醫(yī)院MRSA檢出率低20酸09年CH踩IN絹ET監(jiān)測(cè)磁網(wǎng)各尿醫(yī)院繞凝固戀酶(-駕)葡萄隆球菌MR菌株袋檢出框率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院35/4283.3上海兒科醫(yī)院/198/433/45.7瑞金醫(yī)院109/13978.4上海兒童醫(yī)院/310/35387.8協(xié)和醫(yī)院147/21369.0重慶醫(yī)大一附院/33/3886.8同濟(jì)醫(yī)院246/27390.1甘肅省人民醫(yī)院/104/13875.4浙醫(yī)一附院570/81470.0新疆醫(yī)大一附院/12/2060.0廣州一附院19/2382.6安徽醫(yī)大一附院134/18771.7北京醫(yī)院17/2665.4昆明醫(yī)大一附院33/4671.7總計(jì)1967/274571.7MS伙SA座(1嗚75虎5株)與MR艇SA蟻(2凍16崗7株)的耐膛藥率未（%）MR蟲SA的耐齡藥率擾＞MS圓SA81李%、73侍%的菌拉株對(duì)TM驅(qū)P/戀SM苦Z、磷淋霉素鳴敏感MS嚴(yán)SA對(duì)β內(nèi)酰黑胺酶羊、TM鵝P/旅SM鉗Z、磷打霉素捏、利鉤福平刪和左恩氧氟幅沙星邊的耐自藥率覽＜10殺%無(wú)萬(wàn)市古霉更素、夢(mèng)利奈往唑胺量和替資考拉勞寧耐竊藥株MS痛CN裹S(述73搭0株)和MR溫CN虎S(場(chǎng)19籍67株)的耐貓藥率沈（%）MR激CN路S的耐問(wèn)藥率饅＞MS貼CN皆SMR耳CN迅S的耐腫藥率＜MR拍SA，但文對(duì)TM憤P/巡壽SM野Z相反繪（61辣%/旱18煎.4摘%），有90建%、70促%菌株堂對(duì)利膜福平星、磷栽霉素摸敏感無(wú)萬(wàn)土古霉督素、洪利奈睛唑胺秒和替洲考拉障寧耐歷藥株20痛09年14家醫(yī)盛院糞策腸球堵菌(1米76答4株)和屎箭腸球鏡菌(1草60誰(shuí)5株)的耐店藥率咽（%）屎腸紀(jì)球菌矮耐藥天率＞牌糞腸部球菌延，但蒼對(duì)氯烏霉素線反之屑。糞腸忽球菌琴對(duì)呋胞喃妥陪因、妖磷霉暫素耐匹藥率執(zhí)低少數(shù)粱屎腸左球菌主、糞綢腸球吼菌對(duì)江萬(wàn)古它霉素嗓、替傲考拉長(zhǎng)寧和嫌利奈箱唑胺蝦耐藥20您09年CH前IN拳ET監(jiān)測(cè)乏網(wǎng)各誰(shuí)醫(yī)院幟產(chǎn)ES冒BL菌株厲檢出叢率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院337/63153.4310/66047.028/8732.2瑞金醫(yī)院567/107652.7144/51328.119/11017.3協(xié)和醫(yī)院328/59854.8102/34829.313/6320.6同濟(jì)醫(yī)院644/82078.5306/63148.59/4320.9浙醫(yī)一附院536/94456.8234/59339.516/12313.0廣州一附院158/30851.378/20538.04/439.3北京醫(yī)院104/19553.339/11434.26/1833.3上海兒科醫(yī)院534/96655.3171/30855.54/775.2上海兒童醫(yī)院280/52353.5221/31270.83/2213.6重慶醫(yī)大一附院161/28955.753/16831.50/410.0甘肅省人民醫(yī)院150/199-24461.841/21121.72/1220.0新疆醫(yī)大一附院134/30144.5118/28241.81/616.7安徽醫(yī)大一附院448/69564.5139/28748.46/3517.1云南醫(yī)大一附院134/40233.385/30128.20/130.0合計(jì)4515/799256.52041/493341.4111/69316.033.3-78.521.7-70.80.0-33.309年省瓣兒院瘡檢測(cè)屈結(jié)果G-菌耐攜藥情立況大腸純埃希棄菌－38派6株(ES乖BL扣s24巧0株占65得.2單2％）肺炎咸克雷箱伯菌焦－37也1株(ES孔BL叢s19宇2株占53萬(wàn).9顛2％）鮑曼柿不動(dòng)諷桿菌范－21首7株（91基.5％MD盆R)銅綠含假單趴胞菌通－14競(jìng)1株（21露.3％MD忽R）20秤09年14家醫(yī)工院大鼻腸埃胡希菌筍的耐狐藥率個(gè)（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復(fù)方磺胺甲噁唑74.056.1產(chǎn)ES窯BL株對(duì)β內(nèi)酰臭胺類罩和其超他測(cè)的試藥雄的耐聲藥率琴高于皂非產(chǎn)愈酶株對(duì)FQ、慶緣瑞大霉僵素、按哌拉查西林壇的耐晨藥率宿極高丑（＞60遠(yuǎn)%）對(duì)碳串青霉盜烯類陣、兩豪種酶義抑制錘劑復(fù)農(nóng)方的步耐藥腎率低20老09年14家醫(yī)雄院克卸雷伯扮菌屬盲的耐壁藥率援（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9頭孢吡肟38.77.7慶大霉素59.916.2頭孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9頭孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亞胺培南2.13.1頭孢唑林98.322.4美羅培南2.53.1頭孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0頭孢噻肟81.59.7環(huán)丙沙星42.316.6頭孢他啶49.010.5復(fù)方磺胺甲噁唑71.225.7產(chǎn)ES插BL株對(duì)β內(nèi)酰揪胺類漆、FQ、氨周基糖盤苷類闊、磺亂胺類上的耐裹藥率寬比非五產(chǎn)ES美BL株高狹，對(duì)謙碳青射霉烯刑類耐帥藥率跌較20創(chuàng)08年高20矛09年14家醫(yī)邁院49擦12株銅剩綠假技單胞膝菌耐女藥率材（%）20名09年14家醫(yī)虛院47號(hào)96株不削動(dòng)桿莊菌屬(鮑曼遠(yuǎn)不動(dòng)86鋸.8覽%)細(xì)菌翅的耐郵藥率怨（%）頭孢樣哌酮/舒巴辮坦的看耐藥夫率略漿上升楚（14鉛.6列%vs24低%），魂對(duì)其憶他藥魄物耐派藥率怪高（完≥50朗%）兩種門碳青逮霉烯由類的磚耐藥標(biāo)率均50付%或以紛上20鉤09年14家醫(yī)序院嗜納麥芽年窄食求單胞磚菌和涂伯克挖霍爾餐德菌名屬的闖耐藥彈率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1656株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（304株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1頭孢他啶11.186.5復(fù)方磺胺甲噁唑13.283.0美羅培南12.384.8米諾環(huán)素1.883.5復(fù)方磺胺甲噁唑16.874.5米諾環(huán)素11.678.320絲式09年14家醫(yī)害院12旗6株卡手他莫遞拉菌胖的耐嗓藥率荒（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢克洛0.0100.0頭孢呋辛0.0100.0頭孢曲松0.0100.0阿莫西林/克拉維酸0.0100.0阿奇霉素47.650.8克林霉素55.63.2復(fù)方磺胺甲噁唑0.896.0左氧氟沙星0.0100.020托09年14家醫(yī)峽院流輔感嗜蜘血桿誓菌的盼耐藥汗率(%腐)抗菌藥物總體（882株）兒童株（617）成人株（265株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林26.564.229.259.319.276.9氨芐西林/舒巴坦7.992.18.092.07.892.2頭孢呋辛2.695.52.895.12.196.6頭孢噻肟6.993.19.290.86.193.9氯霉素10.181.810.382.29.580.5阿奇霉素2.797.31.598.57.792.3環(huán)丙沙星13.986.11.398.718.082.0復(fù)方磺胺甲噁唑62.634.466.430.952.243.9成人醒和兒綢童醫(yī)閣院中奪肺炎窄鏈球吳菌的頑分布菌株兒童分離株成人分離株2008年2009年2008年2009年株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%PSSP49579.148167.616794.38671.7PISP619.714620.542.32319.2PRSP7011.28511.963.4119.2合計(jì)626100.0712100.177100.0120100.020完09年成望人患饒者12煙0株肺潔炎鏈酒球菌任的耐贏藥率(%戚)抗菌藥物PSSP(86株)PISP(23株)PRSP(11株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0萬(wàn)古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0紅霉素90.77.0100.00.0100.00.0克林霉素89.39.591.34.390.010.0莫西沙星1.398.70.0100.00.0100.0左氧氟沙星1.398.70.0100.018.281.8四、孩兒科狡細(xì)菌午感染水特點(diǎn)兒科澆細(xì)菌艘感染招特點(diǎn)兒科飼感染僵發(fā)熱持的鑒哲別診兆斷的還范圍幫較成衰人小某，但愧從各蘆陽(yáng)性雞結(jié)果余作出金診斷耗的難講度較填大。規(guī)范是收集勁臨床常標(biāo)本慰，明椒確感汽染病蒸源的孝難度殺大。國(guó)內(nèi)報(bào)缺少撓小兒歐致病解菌耐父藥監(jiān)握測(cè)的認(rèn)資料寶，難唯以指噴導(dǎo)臨童床合生理選將藥。某些散抗菌艇藥在鳴兒童白中應(yīng)真用的炎資料宰不全患，常床不能恰明確辛可否吉使用練或具迅體用額藥方超案，邊發(fā)現(xiàn)絹不良宗反應(yīng)悉較難繼?；純喊约覍傺?duì)規(guī)標(biāo)范用囑藥不預(yù)能完蝦全接蘭受，胞增加洋了醫(yī)義務(wù)人放員的遮壓力小兒廚常見(jiàn)G-菌及炊其藥疤敏革蘭逼陰性句菌的環(huán)比例垃約60％腸桿匠菌科春細(xì)菌咸超過(guò)2/款3(窩G-)大腸殿桿菌2/經(jīng)3對(duì)氨尤芐呈役耐藥含；對(duì)壤一、崇二代擦和某核些三腳代頭絹孢（懷噻肟黑）耐諒藥率晃已超旦過(guò)40牲%；產(chǎn)ES身BL愧s酶率達(dá)60％以瓜上。對(duì)酶享抑制粉劑復(fù)久合劑喬、碳磨青霉揮烯類秩和阿胃米卡駕星非宰常敏當(dāng)感，伴對(duì)環(huán)商丙敏梨感小兒孟常見(jiàn)G-菌及氏其藥戒敏克雷粱伯菌返屬、毫變形連桿菌糊、腸焰桿菌腦屬、隙沙雷仁菌等及對(duì)抗腸菌藥僚的敏善感率典逐年娛下降加，產(chǎn)ES誦BL啄s酶菌縫株增腹多，宏產(chǎn)酶線率可鉗達(dá)50％以舒上大便今培養(yǎng)架以志翠賀菌揉屬最摟多見(jiàn)曾，志聲賀菌帥屬對(duì)的氨芐臥、一者代頭絞孢、虜慶大跡、磺構(gòu)胺等加耐藥孟明顯渴，對(duì)性部分覽三代涂頭孢貿(mào)、氨廊曲南牛等的油耐藥下率也休見(jiàn)增扁長(zhǎng)（12繼.5～50章%）,對(duì)頭餃孢他格定、此阿米臭卡星露、碳啟青酶策類等掘仍很首敏感小兒餡常見(jiàn)G-菌及網(wǎng)其藥演敏流感來(lái)嗜血揀桿菌樓屬、犧卡他央莫拉斗菌僅鐵占G-菌的1/恢10流感狐嗜血郵桿菌斗其產(chǎn)梢酶率阻比十辦年前間增高局（近30棕%），味對(duì)復(fù)暮方SM粱Z的耐丹藥率陡高，繼對(duì)氨搶芐耐潤(rùn)藥率碧近30哲%。,對(duì)二怎代頭捎孢的兇敏感隔率下方降，10～20％對(duì)趙頭孢回克羅次耐藥命。對(duì)云氯霉寸素敏洽感，吃而對(duì)聞三代追頭孢柱、阿厘奇霉菜素、墊美羅泛培南證等碳疲青霉舟烯類斯極為辰敏感絕大備多數(shù)遠(yuǎn)卡他旁莫拉修菌產(chǎn)引酶，鄙對(duì)青誦霉素嬌耐藥動(dòng)，但凳對(duì)二篇、三污代頭舟孢、壁阿莫攏西林/克拉凱維酸么、SM幟Z-犁TM何P等敏賄感小兒孤常見(jiàn)G-菌及納其藥積敏非發(fā)孕酵菌銅綠失假單剪胞菌集，對(duì)賤頭孢泛他定字、四總代頭厘孢、云頭孢翠哌酮/舒巴機(jī)坦、斬碳青清霉烯牢類、餅慶大衡霉素鞭等較菠敏感趴；但逢近幾巷年多純重耐汽藥和施泛耐醫(yī)藥菌槍株逐準(zhǔn)年增擾多泛耐魄藥不蛇動(dòng)桿拖菌的扛出現(xiàn)緩和流制行備妖受關(guān)駱注黃桿咱菌、別嗜麥巷芽窄鵲食單來(lái)胞菌億等其近他非牌發(fā)酵營(yíng)菌在汗兒科乳院內(nèi)真獲得轟性肺甚炎中榨時(shí)有刮發(fā)現(xiàn)焦。小兒蹦常見(jiàn)G+菌及太其藥聞敏革蘭表陽(yáng)性抗菌的蛙比例劉稍比抓成人尿高（乒約40重%）葡萄曉球菌兼中以漿凝固猾酶陰稍性主火。耐浸甲氧翼西林斗的凝箏固酶暢陰性挽葡萄遷球菌旬（MR歌CN陣S）約白占70％。故耐甲叛氧西辜林金丹葡菌精（MR烘SA）的戴比例淡約15％，津明顯睡低于縱成人雖（60～80景%）。MR魂SA和MR振CN嘴S對(duì)萬(wàn)降古霉賺素、來(lái)替考憶拉寧里、利茄奈唑葵胺敏東感，差對(duì)利女福平電、磷托霉素似耐藥鞠率低章。大礎(chǔ)多MR琴SA對(duì)SM舉Z-沒(méi)TM灑P敏感俊，但屬大多MR趁CN置S對(duì)SM衰Z－TM忽P耐藥細(xì)。小兒雪常見(jiàn)G+菌及帝其藥飽敏腸球澆菌屬腸球毛菌屬車多來(lái)依自尿僑路和潔腸道以糞司腸球刑菌為訊多，郊對(duì)萬(wàn)漿古霉糠素、糊替考蠟拉寧害、利性奈唑胡胺全搬敏感碎，對(duì)微氨芐蘭西林披、呋膊喃妥休因也水較敏雕感屎腸稠球菌剩較耐土藥，扮出現(xiàn)疤耐萬(wàn)咐古霉逮素屎貓腸球迫菌（VR宜E）腸球口菌對(duì)座慶大現(xiàn)霉素娃的耐純藥率警日見(jiàn)視增長(zhǎng)院。小兒兵常見(jiàn)G+菌及存其藥斑敏肺炎棟球菌耐青剩霉素妹的肺欺炎球晶菌（PR來(lái)SP）目享前已菊≥10％，揭中敏氧菌株書（PI澇SP）的甲比例刮更高20校%左右戰(zhàn)，不敵少城鹿市已輕超過(guò)50～60坡%PR區(qū)SP對(duì)三德、四泰代頭隨孢、毫萬(wàn)古財(cái)、碳突青霉遭烯類蝦、利較福平撒非常齒敏感鑼，但藥出現(xiàn)夢(mèng)耐三筋代頭兄孢的泥個(gè)別梁菌株P(guān)S公SP對(duì)青咱霉素項(xiàng)、頭爬孢等佩均敏猜感，叔但對(duì)悅大環(huán)蒜內(nèi)酯盾類、范林可栗霉素聚類耐擠藥率糾已增巷高小兒錄常見(jiàn)G+菌及儀其藥擾敏鏈球枯菌屬其他廊鏈球劑菌屬練絕大擠多數(shù)洗為A組β溶血累性鏈誕球菌粥，對(duì)險(xiǎn)青霉裹素、記頭孢紅霉素傾、酶枕抑制刊劑復(fù)群合劑壁、林湖可霉抵素類陡很敏賠感，蠻但常繼對(duì)大贊環(huán)內(nèi)惡酯類協(xié)耐藥穴。五、奪如何劃合理圓使用覽抗菌繭素臨床酸選用爺抗菌哈藥物紅的原扁則是否拐存在偽細(xì)菌單感染么，感燈染部魯位？是什臺(tái)么細(xì)會(huì)菌感必染？選擇瘋什么伍抗菌即素？適當(dāng)似的抗鐮生素襪選擇什么狹是“適當(dāng)宜”?正確傭有效鈔的抗盼生素病原捎微生鄰物對(duì)時(shí)治療遣藥物社敏感最佳即劑量正確箭的用盯藥途治徑確卷保藥疾物穿圍透并獨(dú)進(jìn)入轟感染外部位必要瘦時(shí)采春用聯(lián)叢合治院療臨床惜選用巷抗菌悅藥物礙的原超則經(jīng)驗(yàn)與性治碑療目標(biāo)住性治軍療經(jīng)驗(yàn)負(fù)性抗護(hù)菌藥池物選抱藥依趨據(jù)院內(nèi)尋或院耕外感際染，伯最可像能的孤致病淘菌本地機(jī)區(qū)及柏所在撞醫(yī)院冤細(xì)菌前的耐饅藥性徹動(dòng)態(tài)所選稿抗菌箱藥物貪是否貞對(duì)可私能的作致病嘩菌有匠效抗菌授藥物舌藥動(dòng)躬學(xué)/藥效垃學(xué)基帽本知擴(kuò)識(shí)如槐半減梳期、延到達(dá)明病灶吐的濃喘度是否醋已用勿過(guò)抗業(yè)菌藥暴物，成無(wú)效擁的原驚因是否祥存在巴免疫型功能已低下有無(wú)永肝、歡腎功框能減蜂退是否注危重慈病人基本覽原則抗生啦素的逆聯(lián)合吵主要昆指:（1）繁榆殖期綱殺菌鴨藥和抽靜止仇期殺慣菌藥狹合用再，由著于作例用于抬不同怎環(huán)節(jié)肉?？缮骋垣@肅得增疾強(qiáng)作姿用。（2）速桌效抑諷菌藥該與慢攪效抑鍋菌藥棵合用余可獲厭相加詠?zhàn)饔梅?，從黃而控醒制感駱染治就療疾山病。選擇任聯(lián)合鉆應(yīng)用原抗生砍素1、單榴一藥鑄物不濃能控綿制嚴(yán)憶重感集染，疾或混爐合感房誠(chéng)染。2、病卸因未撇明而伶危及惠生命宇的嚴(yán)痰重感更染。3、需乏長(zhǎng)期曾治療菜而易掙產(chǎn)生罪抗藥棒性的誰(shuí)致病昏菌感傻染?？咕椿钚蕴m強(qiáng)（聲覆蓋局耐藥乏菌株零）殺菌返速度峰快良好愧的藥沒(méi)代/藥效詞學(xué)特夏點(diǎn)：靶組確織分漫布濃劇度高持久叛維持吸血藥趣濃度革高于船致病最菌MI盜C預(yù)防齒并減蓬少耐配藥產(chǎn)劃生合理銜應(yīng)用轉(zhuǎn)抗生仆素的遲原則藥敏缺試驗(yàn)汗的臨嫌床意田義高度路敏感(S尋)－常饅規(guī)劑兆量時(shí)嘆的平供均血擋濃度啦超過(guò)MI已C的5倍以屢上，龍用常灘規(guī)劑滑量通干常有木效中度估敏感(I磨)－常留規(guī)劑荒量時(shí)梯的平已均血乏濃度袍等于繡或略折高于MI敢C，需倍用高俘劑量史或?qū)θ幬锟轁饪s哨部位擺的感銜染可各能有眉效耐藥(R頓)－MI邊C高于被藥物搭常規(guī)膛劑量垮時(shí)的洗血濃湖度，捷通常馬治療凝無(wú)效抗菌害藥濃內(nèi)度大于MI盞C的時(shí)縣間MI婆C時(shí)間T>M謎IC是血藥到濃度敬維持撞在MI睬C以上驚的時(shí)噸間抗生誕素應(yīng)貍用不綢當(dāng)常鉛見(jiàn)原筍因選用拐無(wú)效回抗生嗎素劑量踩不足啊或過(guò)等量病毒滴感染物性疾腎病用藥序途徑娃不當(dāng)細(xì)菌別產(chǎn)生壇耐藥遣后繼意續(xù)用緞原來(lái)深藥物發(fā)生禽嚴(yán)重顧毒性壞或過(guò)咐敏反手應(yīng)仍間繼續(xù)護(hù)用藥過(guò)早羽停止朱有效守治療聯(lián)合筐用藥殘選擇魯不當(dāng)過(guò)分洲依賴死抗生炕素，尊忽視勺外科進(jìn)處理兒科虛臨床她如何營(yíng)選擇補(bǔ)抗生馳素上呼僻吸道灶感染約有70陽(yáng)%～80虧%是由趁病毒散引起勸的，翁如有夫細(xì)菌冬感染以溶醉血性暗鏈球悶菌為初最常摸見(jiàn)，其斥次為云肺炎克雙球證菌、達(dá)葡萄泥球菌申、流蚊感嗜迅血桿氏菌，獄偶為刪革蘭騙氏陰里性菌策。如有份細(xì)菌鄙感染飯，可代選用困適當(dāng)?shù)V抗生蒜素藥殿物（集如青霉弓素、須苯唑胞西林多、奈砍夫西亞林等）肺部往感染引起商細(xì)菌柴性肺厲炎以夫往致鼓病菌辛多數(shù)爬為肺炎婆球菌。近長(zhǎng)年來(lái)累一些怎其它鬼病原淺體感享染增筍多，飛如肺區(qū)炎支糟原體幣、衣梨原體希等。膜在院露內(nèi)感憑染的籍致病風(fēng)菌性冬肺炎掀中，肺炎巴克雷惑伯、勢(shì)綠膿梁桿菌鑰等占主崗要地桐位。醫(yī)院戀獲得榆性肺同炎(H鳴AP衫)醫(yī)院腔獲得織性肺普炎（HA矛P）：入院室后48小時(shí)污后出碑現(xiàn)入院蔥時(shí)無(wú)熄潛伏機(jī)械劑相關(guān)卸性肺咸炎(V混AP廳)：氣管根插管48填-7柴2小時(shí)磚后出答現(xiàn)是HA寬P的特遲殊類欲型HA詳P:早發(fā)器性/遲發(fā)糞性的巴區(qū)別HA詠P患者蜂的起病喇時(shí)間與肺射炎的姐常見(jiàn)乞病原嬸體和負(fù)耐藥竹性有遮很大倒關(guān)系故：早發(fā)暢性的HA竟P定義遣為患儲(chǔ)者入糞院后48小時(shí)--瘡5天內(nèi)羅發(fā)生玩的肺區(qū)炎通常幼預(yù)后戚較好絹，感暴染多懼由非渴耐藥買菌所儲(chǔ)引起遲發(fā)噴性的HA襲P定義手為患廊者入持院后5天或5天以扎上發(fā)薪生的抱肺炎則多撒由耐遙多藥討的病杯原體迷引起克，通陰常具濃有較強(qiáng)高的添病死般率和狹致殘外率早發(fā)HA展P/非VA悼P微生哥物學(xué)IDSA/ATS可能的致病菌亞洲HAP/VAP共識(shí)可能的致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSAAT爽S乎Am尋JRe摩sp第irCr嫁itCa您re默M撓ed燭,涌20品05瞎,1石71角:3傍88澇-4血16疊.So臂ng況J淚H,章e脖t營(yíng)al土.粘A榜m理J悅In近fe漢ct硬C漆on雕tr獎(jiǎng)ol艙2港00孟8;浸36拌:S舉83裁-9竟2起始蝦抗生歪素經(jīng)爸驗(yàn)治晚療：不伴退有MD號(hào)R病原夜體感贈(zèng)染高俊危因砌素的此早發(fā)HA暗P和VA榨P患者可能談存在符的病擔(dān)原體捧：肺炎羨鏈球宿菌流感拾嗜血要桿菌甲氧笑西林新敏感考的金撐黃色掃葡萄浪球菌抗生撲素敏額感的坐腸道G－桿菌大腸作埃希跟氏菌肺炎加克雷泛伯菌腸桿姿菌屬變形鞠桿菌粘質(zhì)原沙雷洲菌推薦銷抗生徑素：頭孢代三嗪或左氧慘氟沙恒星，步莫西考沙星僵或環(huán)犬丙沙魔星或氨芐踢西林/舒巴臣坦或厄他只培南（20末05年AT勻S指南大）晚發(fā)HA降P/麻VA愿P微生寒物學(xué)IDSA/ATS可能的致病菌亞洲HAP/VAP共識(shí)可能的致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSAAT端S飯Am區(qū)JRe焰sp年irCr督itCa樂(lè)re調(diào)M址ed遇,料20楊05葵,1虹71蛾:3忌88類-4炸16星.So似ng漆J焰H,刻e庭t終al脖.券A仍m箭J另In肥fe銹ct概C龍on饅tr理ol棟2袍00袍8;顆36桑:S看83昨-9更2起始會(huì)抗生東素經(jīng)鍛驗(yàn)治朱療：伴有MD脫R病原摧體感賽染高無(wú)危因恭素的拴遲發(fā)昆性HA迅P/洲VA后P/亭HC羞AP患者可能雁存在譽(yù)的病鎮(zhèn)原體李：肺炎頂鏈球訊菌流感領(lǐng)嗜血蓋桿菌甲氧現(xiàn)西林蝕敏感粗的金槳黃色襪葡萄價(jià)球菌抗生拼素敏顛感的快腸道G－桿菌MD賞R病原儉體銅綠品假單底胞菌肺炎如克雷千伯菌(E熱SB倆L+翻)不動(dòng)密桿菌傅屬M(fèi)R枕SA嗜肺均軍團(tuán)蔥菌抗生翼素聯(lián)款合治帶療抗假盼單胞敲菌頭授孢菌丘素或抗假扮單胞沿菌碳酷青霉叮烯類或?-內(nèi)酰危胺/?蘋-內(nèi)酰打胺酶排抑制蘿劑＋抗假華單胞錘菌氟碌喹諾下酮類或氨基述糖甙壘類＋萬(wàn)古油霉素繪或利雹奈唑犁胺（20歪05年AT栗S指南徑）泌尿毛系感擇染多為革蘭磁陰性膽桿菌引起傳，其煎次為粘革蘭德陽(yáng)性句菌，爹治療杠這類號(hào)疾病帳，宜樹選用崖對(duì)之碎有較停強(qiáng)作冠用并沖在尿玩中排弟出濃村度較宏高的期抗生熟素（弟如氨爸基糖吵苷類哀、氨芐督西林哀、先秋鋒霉革素類職、磺驕胺類并、喹諾訂酮類鳳等）瘋。腸道鋒感染多由革蘭涉陰性賢桿菌感染抖引起作，這遮類細(xì)垃菌極淹易耐計(jì)藥，帖近來(lái)忍發(fā)現(xiàn)訪四環(huán)辛素類也、氯獎(jiǎng)霉素揉、鏈午霉素霧的耐態(tài)藥率嬌均達(dá)90父%以上跳，因攏此在尾病原前治療切上必斥須采茶取因繳時(shí)因楊地制勾宜的剛原則鳥，即漁根據(jù)隱國(guó)內(nèi)黨情況采可選磁用喹踢諾酮膠類、臺(tái)氨基吵糖苷從類、摟磺胺酒類、士黃連鹽素等抹。兒稻童選扎擇酶抑刻制劑真復(fù)合橫抗菌舒素或外碳青澇霉系抗菌莖素。膽道少感染常見(jiàn)臂致病麥菌主蔥要是革蘭焦陰性托桿菌，對(duì)象之有久較強(qiáng)究作用瞇的抗