2021版：歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)靜脈血栓管理臨床實(shí)踐指南解讀(全文)

2021版：歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)靜脈血栓管理臨床實(shí)踐指南解讀(全文)

和評(píng)估《ESVS指南》建議在下肢DVT的診斷和評(píng)估中應(yīng)使用臨床概率評(píng)估模型，并結(jié)合D-二聚體檢測(cè)和超聲檢查來進(jìn)行診斷。此外，對(duì)于高?；颊撸ㄗh使用CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或者肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）來排除肺栓塞。1.2下肢DVT的治療對(duì)于下肢DVT的治療，《ESVS指南》推薦使用口服抗凝藥物或者注射肝素來進(jìn)行治療。對(duì)于高?；颊撸ㄗh使用低分子量肝素或者直接口服抗凝藥物（DOACs）來進(jìn)行治療。此外，對(duì)于需要手術(shù)的患者，建議在手術(shù)前停用口服抗凝藥物，并在手術(shù)后盡早恢復(fù)口服抗凝藥物治療。1.3下肢DVT的后續(xù)管理對(duì)于已經(jīng)接受治療的下肢DVT患者，《ESVS指南》建議進(jìn)行長期的口服抗凝藥物治療，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)和PTS的發(fā)生。此外，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)PTS的患者，建議使用彈力襪來進(jìn)行治療。2.上肢DVT相對(duì)于下肢DVT，上肢DVT的患病率較低，但是其可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺栓塞、上肢深靜脈血栓形成和PTS等?！禘SVS指南》中對(duì)于上肢DVT的診斷和治療也進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。2.1上肢DVT的診斷和評(píng)估對(duì)于上肢DVT的診斷，《ESVS指南》推薦使用超聲檢查和D-二聚體檢測(cè)來進(jìn)行診斷。此外，對(duì)于高?；颊撸ㄗh使用CTPA或者V/Q掃描來排除肺栓塞。2.2上肢DVT的治療對(duì)于上肢DVT的治療，《ESVS指南》推薦使用口服抗凝藥物或者注射肝素來進(jìn)行治療。對(duì)于需要手術(shù)的患者，建議在手術(shù)前停用口服抗凝藥物，并在手術(shù)后盡早恢復(fù)口服抗凝藥物治療。2.3上肢DVT的后續(xù)管理對(duì)于已經(jīng)接受治療的上肢DVT患者，《ESVS指南》建議進(jìn)行長期的口服抗凝藥物治療，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)和PTS的發(fā)生。3.淺表靜脈血栓形成相對(duì)于深靜脈血栓形成，淺表靜脈血栓形成的患病率較低，但是其也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如皮下蜂窩組織炎、深部靜脈血栓形成和肺栓塞等?！禘SVS指南》中對(duì)于淺表靜脈血栓形成的診斷和治療也進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。3.1淺表靜脈血栓形成的診斷和評(píng)估對(duì)于淺表靜脈血栓形成的診斷，《ESVS指南》推薦使用超聲檢查來進(jìn)行診斷。此外，對(duì)于高?；颊?，建議使用D-二聚體檢測(cè)來排除深部靜脈血栓形成和肺栓塞。3.2淺表靜脈血栓形成的治療對(duì)于淺表靜脈血栓形成的治療，《ESVS指南》建議使用非甾體類抗炎藥物或者彈力襪來進(jìn)行治療。對(duì)于需要手術(shù)的患者，建議在手術(shù)前停用非甾體類抗炎藥物，并在手術(shù)后盡早恢復(fù)治療。4.特殊部位靜脈血栓形成特殊部位靜脈血栓形成包括腦靜脈竇血栓形成、肝靜脈血栓形成、腎靜脈血栓形成和下腔靜脈血栓形成等。由于這些部位的靜脈血栓形成較為罕見，因此對(duì)于這些部位的靜脈血栓形成的診斷和治療也相對(duì)較為復(fù)雜，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷和治療?？傊禘SVS指南》為臨床醫(yī)生提供了詳細(xì)的靜脈血栓管理的指南，對(duì)于靜脈血栓形成的診斷、治療和后續(xù)管理提供了重要的參考意見。同時(shí)，也提醒臨床醫(yī)生在實(shí)踐中結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，以達(dá)到更好的治療效果。目前已知的DVT癥狀、體征和其他臨床危險(xiǎn)因素雖然有助于提高DVT的臨床診斷準(zhǔn)確性，但這些因素不能單獨(dú)用于確認(rèn)或排除診斷。因此，在臨床決策工具中，應(yīng)將這些因素與個(gè)體化檢測(cè)相結(jié)合，以輔助決策策略。目前可用的檢查包括D-二聚體指標(biāo)、超聲檢查、CTV、MRV和靜脈造影。根據(jù)最新的文獻(xiàn)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，對(duì)不同患者采取合理的診斷方式是推薦的。對(duì)于懷疑DVT的患者，建議醫(yī)師在檢查前先進(jìn)行臨床評(píng)估，并使用以上經(jīng)過驗(yàn)證的診斷方式。對(duì)于需要影像學(xué)檢查的患者，首選超聲檢查。對(duì)于檢查結(jié)果疑似DVT的患者，若超聲掃描結(jié)果為陰性，則應(yīng)在5-7天后復(fù)查超聲進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于懷疑近端DVT的患者，超聲評(píng)估不確定時(shí)應(yīng)考慮采用CTV、MRV或靜脈造影檢查。對(duì)疑似小腿DVT的患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)建議采用全下肢超聲。對(duì)于無明顯誘因的DVT患者并不推薦做常規(guī)的腫瘤相關(guān)性廣泛篩查，但推薦作隱匿的惡性腫瘤的臨床檢查及性別特異性的癌癥篩查。而不作常規(guī)的廣泛的癌癥篩查及遺傳性血栓性疾病篩查。對(duì)于一級(jí)親屬有VTE病史的患者，建議進(jìn)行遺傳性血栓性疾病的檢測(cè)。針對(duì)下肢DVT的抗凝治療，根據(jù)患者的情況和病情嚴(yán)重程度，可選擇口服抗凝劑、注射抗凝劑或植入式過濾器。治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血功能和藥物劑量，并注意出血風(fēng)險(xiǎn)。在治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，以避免再次發(fā)生DVT。本文主要討論抗凝治療在VTE中的應(yīng)用?？鼓幬锇ǖ头肿痈嗡?、磺達(dá)肝葵鈉、直接口服抗凝藥（達(dá)比加群、阿派沙班、利伐沙班等），在使用上需根據(jù)患者的不同基礎(chǔ)情況加以使用。最新文獻(xiàn)相對(duì)于ACCP10而言，在抗凝藥物的使用、抗凝時(shí)間的選擇、藥物出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、延長抗凝的選擇時(shí)機(jī)及時(shí)間上均有了一些新的推薦意見，尤其是對(duì)于直接口服抗凝藥的使用、3個(gè)月以上的抗凝時(shí)間的界定方面尤為突出。對(duì)于抗凝時(shí)間的選擇，除了既往ACCP10指出的急性期3個(gè)月的抗凝治療外，《ESVS指南》也特別指出，對(duì)于一過性危險(xiǎn)因素而誘發(fā)的近端DVT患者，若病程超過6個(gè)月及以上時(shí)仍建議抗凝治療3個(gè)月；對(duì)非惡性腫瘤的持續(xù)性危險(xiǎn)因素或暫時(shí)性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的近端DVT患者，在評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后，應(yīng)考慮抗凝治療超過3個(gè)月并定期重新評(píng)估；對(duì)于無誘因的DVT患者，建議在繼續(xù)抗凝3個(gè)月以上之前重新評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于無誘因的近端DVT且有中低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議延長抗凝3個(gè)月以上并定期重新評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于直接口服抗凝藥的使用，無誘因的近端DVT、需要抗凝治療超過3個(gè)月的患者，應(yīng)考慮直接口服抗凝劑治療而不是使用維生素K拮抗劑；對(duì)無誘因的近端DVT且要求延長抗凝治療超出6個(gè)月的患者（非高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)考慮減量使用直接口服抗凝劑阿派沙班或利伐沙班，特別是對(duì)于無誘因的DVT患者，不建議使用阿司匹林進(jìn)行延長的抗血栓治療。對(duì)于復(fù)發(fā)性下肢DVT的藥物推薦，《ESVS指南》基本仍是推薦改變抗凝藥物類型或劑量，主要是將抗凝時(shí)間延長3個(gè)月以上，同時(shí)需要考慮行超聲檢查殘留靜脈血栓及檢測(cè)D－二聚體水平。對(duì)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥治療的推薦意見與ACCP10推薦意見基本一致，包括更換為直接口服抗凝劑或相應(yīng)的靜脈藥物，如比伐盧定或阿加曲班。需要注意的是，抗凝治療在使用上有相對(duì)的禁忌證與適應(yīng)證，需根據(jù)患者的不同基礎(chǔ)情況加以使用。同時(shí)，在選擇抗凝藥物、抗凝時(shí)間、藥物出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、延長抗凝的選擇時(shí)機(jī)及時(shí)間上，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行。在ACCP10的推薦中，對(duì)于肌間靜脈血栓的治療并沒有做出具體的推薦意見。而在《ESVS指南》中，納入了更多的文獻(xiàn)[63－67]，對(duì)肌間靜脈血栓的治療做出了以下推薦：①對(duì)于有癥狀的肌間靜脈血栓患者，可以考慮采用抗凝治療（ⅡaB）。②對(duì)于無癥狀的肌間靜脈血栓患者，不推薦抗凝治療（ⅢB）。但是由于肌間靜脈血栓的臨床研究較少，需要更多的研究來確定最佳治療方案。1.7PTS的治療在PTS的治療方面，ACCP10和《ESVS指南》都推薦采用壓力治療、抗凝治療和癥狀治療。但是在具體的治療方案上，《ESVS指南》根據(jù)新的文獻(xiàn)[68－73]，做出了以下推薦：①對(duì)于PTS患者，建議采用彈力襪或多層繃帶進(jìn)行壓力治療（ⅠA）。②對(duì)于PTS患者，可以考慮采用多巴胺受體激動(dòng)劑進(jìn)行治療（ⅡaB）。③對(duì)于PTS患者，可以考慮采用介入治療，如球囊擴(kuò)張、支架植入等治療（ⅡaB）。但是需要注意的是，PTS的治療需要個(gè)體化，需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行治療方案的選擇?！禘SVS指南》相較于ACCP10，在肌間靜脈血栓治療方面提出了更多的指導(dǎo)意見，這些意見頗具新穎性。由于缺乏足夠的研究，ACCP10多推薦保守治療并進(jìn)行隨訪觀察。然而，由于近年來的新研究較多，因此《ESVS指南》提出了更多的指導(dǎo)意見。對(duì)于肌間靜脈血栓形成的患者，應(yīng)該根據(jù)癥狀、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)來決定是否進(jìn)行抗凝治療（ⅡaC）。對(duì)于有癥狀的非腫瘤性肌間靜脈血栓形成，建議進(jìn)行3個(gè)月的抗凝治療（ⅠA），而對(duì)于活動(dòng)性腫瘤患者，需要超過3個(gè)月的抗凝治療（ⅡaC）。此外，直接口服抗凝藥優(yōu)于低分子肝素及華法林（ⅠC）。對(duì)于有癥狀的肌間靜脈血栓形成患者，如果未接受抗凝治療，建議進(jìn)行臨床重新評(píng)估并在1周后復(fù)查全下肢靜脈超聲檢查，而不是既往推薦的2周（ⅠB）。需要注意的是，由于幾乎完全缺乏每種臨床情況所特有的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于肌間靜脈血栓形成患者，抗凝藥物的決定是基于低水平的證據(jù)。因此，對(duì)于這類患者延長抗凝治療的建議僅基于風(fēng)險(xiǎn)觀察數(shù)據(jù)而不是臨床試驗(yàn)證據(jù)。相較于以往的淺表靜脈血栓形成指南，ESVS指南提供了更具體的建議，更貼近臨床需求。該指南將淺靜脈血栓形成視為全身靜脈血栓的一部分，并明確了其與DVT的關(guān)系。具體而言，對(duì)于懷疑下肢淺表靜脈血栓形成的患者，建議進(jìn)行全下肢靜脈超聲以確定血栓范圍，并排除無癥狀的DVT。對(duì)于下肢淺表靜脈血栓形成長度小于5cm且缺乏高風(fēng)險(xiǎn)特征的患者，不建議抗凝治療。但對(duì)于有癥狀性的下肢淺表靜脈血栓距離隱股靜脈交界處小于3cm的患者，則推薦抗凝治療。對(duì)于下肢淺表靜脈血栓形成與隱股靜脈交界處距離大于等于3cm且長度大于5cm的患者，建議給予磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，1次/d，同時(shí)中等劑量的低分子肝素也是可行的，建議進(jìn)行45天的抗凝治療。對(duì)于表現(xiàn)出血栓高風(fēng)險(xiǎn)和（或）解剖特征更傾向血栓蔓延的淺靜脈血栓形成的患者，可以考慮進(jìn)行三個(gè)月的抗凝治療。對(duì)于深靜脈交界處附近的淺表靜脈血栓形成患者，缺乏足夠的研究支持治療性抗凝藥的時(shí)間，但在某些患者中將抗凝治療延長至超過45天的建議是基于觀察數(shù)據(jù)而非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。關(guān)于上肢DVT的治療，由于該病較為罕見，因此ESVS指南并未給出明確的建議。但一些研究表明，對(duì)于符合條件的患者，抗凝治療是有效的。此外，對(duì)于那些不能接受抗凝治療的患者，機(jī)械性溶栓治療也是一種可行的選擇。需要注意的是，在治療過程中應(yīng)注意防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在DVT患者中，上肢DVT的發(fā)病率為（4～10）/100000[69－74]。目前已經(jīng)確認(rèn)了兩種不同類型的上肢DVT，即原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性上肢DVT（PageteSchroetter病）通常由解剖異常引起，而繼發(fā)性上肢DVT通常與導(dǎo)管使用有關(guān)，這更為普遍。在全球靜脈血栓栓塞癥（GARFIELD－VTE）登記研究中，與下肢DVT患者相比，上肢DVT患者發(fā)生中心靜脈置管的可能性明顯更高[75－76]。最近的一項(xiàng)薈萃分析[76]顯示，無原因的上肢DVT患者中PTS的比例高于下肢DVT患者，而且繼發(fā)性上肢DVT患者中的血栓復(fù)發(fā)率更高。既往的文獻(xiàn)[69－73]及ACCP10中，對(duì)于上肢DVT的推薦意見包括推薦超聲檢查（ⅠC）、抗凝治療至少3個(gè)月（ⅠC）、不推薦早期血栓清除（ⅢC）、有癥狀的上肢DVT的年輕患者在2周內(nèi)進(jìn)行溶栓治療（ⅡbC）等，但由于新的文獻(xiàn)[77－81]的納入，推薦級(jí)別有所改變?！禘SVS指南》在特殊解剖結(jié)構(gòu)異常和導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療方面有了一些新的推薦意見，主要包括：①對(duì)于通過早期血栓清除術(shù)治療的上肢DVT患者，如果有明確的證據(jù)表明存在胸廓出口綜合征，則可以考慮首先行肋骨切除術(shù)（ⅢC）。②對(duì)于有導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的患者，在以下情況下應(yīng)考慮拔出導(dǎo)管：不需要繼續(xù)使用、存在抗凝禁忌、抗凝藥無法解決癥狀、血栓形成影響肢體功能或?qū)е律ｋU(xiǎn)，這與《導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓中國專家共識(shí)》臨床實(shí)踐推薦[81]中提到的意見一致（ⅡaC）。③對(duì)于與導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成患者，應(yīng)考慮使用低分子量肝素或華法林抗凝治療至少3個(gè)月（ⅡaC）。特別需要指出的是，由于導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療在臨床實(shí)踐中會(huì)有所不同，目前尚無關(guān)于抗凝持續(xù)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅有少量的描述了用普通肝素或維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療的回顧性或者前瞻性研究，關(guān)于利伐沙班使用的回顧性報(bào)道也很少。由于溶栓治療的數(shù)據(jù)有限，僅在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下才應(yīng)使用溶栓。有回顧性數(shù)據(jù)[76－78]和兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[79－80]對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血栓患者均采用抗凝治療，建議在拔出導(dǎo)管后3個(gè)月使用低分子肝素或維生素K拮抗劑，期待更多關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性血栓的研究能夠改變指南。同時(shí)對(duì)于懷疑患有上肢DVT的患者，各種診斷方式的相對(duì)敏感性和特異性結(jié)果均基于小型研究，其推薦證據(jù)級(jí)別都不高。另外，由于缺乏高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)研究，上肢DVT術(shù)后首次肋骨切除的作用也存在爭(zhēng)議。特殊人群DVT3.1兒童兒童患者接受的侵入性操作日益增多，導(dǎo)致兒童VTE發(fā)病率在增加。兒童患者的大多數(shù)DVT事件與導(dǎo)管相關(guān)。治療選擇需要在小兒血栓形成和止血方面具有專業(yè)知識(shí)的臨床醫(yī)生指導(dǎo)。利伐沙班治療在兒童患者中同樣有效和安全，但需要進(jìn)一步研究直接口服抗凝劑治療。3.2妊娠婦女妊娠婦女產(chǎn)前VTE的發(fā)病率高10倍，產(chǎn)后VTE的發(fā)病率高25倍。VTE仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要直接原因。推薦使用低分子肝素至少3個(gè)月到產(chǎn)后6周，不推薦D－二聚體及Wells評(píng)分。對(duì)于DVT孕婦在預(yù)計(jì)分娩日期前不到2周可以考慮使用臨時(shí)的下腔靜脈濾器，但需注意這并非基于臨床試驗(yàn)證據(jù)。3.3惡性腫瘤患者DVT惡性腫瘤患者本身就是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推薦使用低分子肝素和直接口服抗凝劑治療。對(duì)于非胃腸道、非泌尿道惡性腫瘤患者3～6個(gè)月后的延長治療均推薦了直接口服抗凝劑治療。3.4具有血栓形成傾向的患者具有血栓形成傾向的患者需要注意預(yù)防DVT的發(fā)生。推薦使用低分子肝素和直接口服抗凝劑治療。治療選擇需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化決策。血栓形成傾向是指由于遺傳和（或）獲得性血栓形成異常而導(dǎo)致血栓形成的傾向。遺傳性血栓形成癥可分為天然凝血抑制劑（抗凝血酶、C蛋白