局部血循障礙

關(guān)于局部血循障礙第1頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第2頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類血液循環(huán)障礙全身性血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙局部循環(huán)血量異常（充血）血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)（血栓和栓塞）血管壁的改變（水腫和出血）第3頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一節(jié)充血和淤血（HyperemiaandCongestion）HyperemiaisactiveprocessCongestion

ispassiveprocess充血和淤血都是指局部組織血管內(nèi)血液含量增多(Hyperemiaandcongestionbothrefertoanincreaseinbloodvolumewithinatissuebuttheyhavedifferentunderlyingmechnisms)。第4頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、充血(hyperemia)充血是指器官或組織因動(dòng)脈輸入血量的增多而發(fā)生血管內(nèi)血液量增多。（一）機(jī)制：生理或病理情況舒血管神經(jīng)興奮性增高縮血管神經(jīng)興奮性降低或細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張組織充血第5頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）分類：生理性充血(physiological)炎癥性充血(inflammatory)減壓后充血(decompress)病理性充血(pathological)充血(hyperemia)第6頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）病變和后果(morphologyandresults)病變充血器官或組織體積大，色紅，溫度升高。后果

動(dòng)脈性充血為暫時(shí)性血管反應(yīng)，一般對(duì)機(jī)體無(wú)重要影響。第7頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、淤血（congestion）

淤血是指靜脈回流受阻，血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)。（一）原因：1、靜脈受壓2、靜脈腔阻塞3、心力衰竭

第8頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）MorphologyGrossly：淤血器官腫脹，紫紅，包膜緊張，重量增加，切面潮濕多血；皮膚、粘膜紫紺，局部溫度降低。Microscopically：毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血，可伴有水腫。（三）Result:決定于器官或組織的性質(zhì)、淤血的程度和時(shí)間長(zhǎng)短等。第9頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）慢性淤血后果（繼發(fā)病變）

慢性淤血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化血管基膜變性內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫淤血性出血側(cè)枝循環(huán)淤血第10頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

1、肺淤血(pulmonarycongestion)（1）急性肺淤血（acutepulmonarycongestion）

Grossly：肺體積增大、暗紅色，切面流出泡沫狀紅色液體。Microscopically：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血；肺泡腔內(nèi)有大量水腫液及紅細(xì)胞。（五）重要器官的淤血第11頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性肺淤血第12頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）慢性肺淤血（chronicpulmonarycongestion）Grossly：肺褐色硬化（Browninduration）Microscopically：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡壁變厚和纖維化；肺泡腔內(nèi)有紅細(xì)胞、水腫液及心力衰竭細(xì)胞（Heartfailurecell）心衰細(xì)胞（Heartfailurecell）：含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞。第13頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三chronicpulmonarycongestion(browninduration)第14頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三chronicpulmonarycongestion第15頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三chronicpulmonarycongestion第16頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、慢性肝淤血（Chronichepaticcongestion）（1）Causes：多見于右心衰竭（2）Morphology：Grossly：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。Microscopically：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴(kuò)張淤血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，可見脂肪變性的肝細(xì)胞。（3）Results：長(zhǎng)期慢性肝淤血，間質(zhì)纖維組織增生，會(huì)引起淤血性肝硬變。第17頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Chronichepaticcongestion(nutmegliver)第18頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Chronichepaticcongestion(nutmegliver)第19頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Chronichepaticcongestion第20頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)出血（hemorrhage）血液從心血管腔溢出，稱為出血（hemorrhage,definedastheextravasationofbloodfromvessels,occursinavarietyofsettings)一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）破裂性出血（二）漏出性出血二、病理變化（一）內(nèi)出血（Internal）（二）外出血（External）三、后果第21頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三節(jié)血栓形成（thrombosis）

在活體的心臟和血管內(nèi)血液成分形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）。內(nèi)容血栓形成的條件和機(jī)制血栓形成的過程和血栓的形態(tài)血栓的結(jié)局血栓對(duì)機(jī)體的影響第22頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Normalhemostasis第23頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、血栓形成的條件和機(jī)制3.血液凝固性增高(hypercoagulability)1.心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷(endothelialinjury)2.血流狀態(tài)的改變(abnormalbloodflow)條件第24頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三抑制血栓形成

Endothelium

normalMechanicalbarrierAntiplateleteffects(NO,PGI2,ADPase)Anticoagulantproperties（membrane-associatedheparinlikemolecules,thrombomodulin,proteinS,TFPI）Fibrinolyticproperties(tPA)Injury血栓形成TriggerthecascadeofintrinsicandextrinsiccoagulationActivationandaggregationofplatelet

Secreteinhibitorsofplasminogenactivator(PAI)Destructionofthebarrier第25頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Pro-andanticoagulantactivitiesofendothelium.第26頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，是血栓形成最重要和最常見的原因。血小板活化是血栓形成極為重要的步驟，其分為三步：（1）粘附反應(yīng)(adhesionandconformationalchange)

PlateletadhesiontoECMismediatedlargelyviainteractionwithvW

factor,whichactsasabridgebetweenplateletsurfacereceptorsandexposedcollagen.

第27頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）釋放反應(yīng)(releasereaction)

釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白、V、vW、血小板IV因子、生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)化因子；Ca2+、ADP、TXA2（血栓素A2）、ATP、5-HT、腎上腺素等。（3）粘集反應(yīng)(aggregation)

Ca離子、ADP、TXA2共同使血小板粘集成為粘集堆（可逆－凝血酶－不可逆），即纖維蛋白把血小板緊緊交織在一起。第28頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三血小板粘集第29頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Plateletadhesionandaggregation第30頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三凝血過程第31頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管內(nèi)膜損傷常見于：（1）風(fēng)濕性和感染性心內(nèi)膜炎（2）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍、心肌梗死區(qū)心內(nèi)膜（3）創(chuàng)傷性、炎癥性動(dòng)靜脈損傷（4）缺氧、休克、敗血癥等DIC第32頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Abnormalbloodflow渦流形成(turbu-lence)血流緩慢(stasis)1.血小板進(jìn)入邊流2.凝血因子局部堆積、活化3.產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞1.血小板靠邊2.局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運(yùn)走；凝血物在局部滯留3.缺氧，損傷內(nèi)皮血栓形成第33頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Alterationinnormalbloodflow：長(zhǎng)期臥床患者的靜脈內(nèi)、心瓣膜狹窄的心臟內(nèi)，動(dòng)脈瘤或血管分支處。靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍（1）靜脈瓣（2）靜脈無(wú)搏動(dòng)、血流有時(shí)短暫停滯（3）壁薄、易受壓（4）血液粘性增加第34頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三hypercoagulability腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC妊高癥；高脂血，吸煙，肥胖獲得性高凝狀態(tài)(acquired)

V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏遺傳性高凝狀態(tài)(genetic)第35頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Virchow'striadinthrombosis第36頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、血栓形成的過程和形態(tài)

血栓形成的過程第37頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

血栓的形態(tài)和組成：取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流狀態(tài)。第38頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

類型部位

主要成分形態(tài)特征

白色血栓

(pale~)血流較快的心瓣膜；血小板和纖維素灰白小結(jié)節(jié)或贅生物狀、質(zhì)實(shí)、與血管壁粘著

混合血栓

(mixed~)（心腔和主動(dòng)脈）附壁血栓；動(dòng)脈血栓血小板、紅細(xì)胞、纖維素、白細(xì)胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、層狀結(jié)構(gòu)

紅色血栓

(red~)靜脈血栓紅細(xì)胞、纖維素紅、濕潤(rùn)、有彈性

透明血栓(hyaline~)毛細(xì)血管纖維素鏡下可辨血栓的類型及其形態(tài)第39頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Palethrombus第40頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Palethrombus第41頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Attachedthrombus第42頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三髂動(dòng)脈血栓第43頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Mixedthrombus第44頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Thrombusinvein第45頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Hyalinethrombus第46頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三軟化、溶解、吸收(dissolution)機(jī)化、再通(Organizationandrecanalization)鈣化(Calcification)三、Fateofthethrombus第47頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Organizationofthrombus第48頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Organizationandrecanalization第49頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三阻塞血管（梗死）栓塞心瓣膜變形廣泛出血（DIC）有利不利四、血栓對(duì)機(jī)體的影響第50頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三ThrombusdevelopmentdependsontherelativecontributionofthecomponentsofVirchow'striad:Endothelialinjury(e.g.,bytoxins,hypertension,inflammation,ormetabolicproducts)Abnormalbloodflow-stasisorturbulence(e.g.,duetoaneurysms,atheroscleroticplaque)Hypercoagulability,whichcanbeeitherprimary(e.g.,factorVLeiden,increasedprothrombinsynthesis,antithrombinIIIdeficiency)orsecondary(e.g.,bedrest,tissuedamage,malignancy)Thrombimaypropagate,resolve,becomeorganized,orembolize.Thrombosiscausestissueinjurybylocalvascularocclusionorbydistalembolization.Summaryofthrombosis第51頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四節(jié)栓塞（embolism）

概念：循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)隨血流阻塞血管腔的現(xiàn)象，稱為栓塞；阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。內(nèi)容栓子的運(yùn)行途徑栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響第52頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、栓子的運(yùn)行途徑

栓子的運(yùn)行途徑一般與血流的方向一致。順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運(yùn)行途徑第53頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三順行性栓塞左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支。體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支。腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。第54頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動(dòng)脈血流栓塞相應(yīng)的分支，也稱反常栓塞。

逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的，如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞肝、腎、髂靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞第55頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（airembolism）羊水栓塞（amnioticfluidembolism）脂肪栓塞（fatembolism）其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞二、栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響第56頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Sourcesandeffectsofvenousemboli第57頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、Thromboembolism（1）Pulmonarythromboemnolism栓子來源：95%以上來自下肢深靜脈后果：取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，右心衰竭猝死中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干，呼吸困難，休克，嚴(yán)重者猝死第58頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺動(dòng)脈栓塞第59頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第60頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

栓子來源：多源于左心

栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢

后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無(wú)嚴(yán)重后果栓塞較大A無(wú)足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重（2）systemicthromboembolism第61頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三髂內(nèi)動(dòng)脈血栓第62頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第63頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

概念：是一種由大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓病（decompressionsickness）。2、氣體栓塞(gasembolism)第64頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞后果超過100毫升時(shí)，猝死機(jī)制：空氣隨血流進(jìn)入右心聚集，因心臟跳動(dòng)，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動(dòng)脈出口，致血流中斷。第65頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

減壓病：又稱沉箱病(caissondisease)，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮?dú)馀萑芙膺t緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時(shí)，可缺血、梗死,嚴(yán)重者危及生命骨骼肌、關(guān)節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關(guān)節(jié)疼痛骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛第66頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、羊水栓塞(amnioticfluidembolism)分娩過程中發(fā)生，罕見子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。

機(jī)制：1、肺循環(huán)機(jī)械性阻塞及血管痙攣2、羊水引起過敏性休克，3、羊水內(nèi)凝血激活酶樣物致DIC第67頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水栓塞第68頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三Amnioticfluidemboli.Twosmallpulmonaryarteriolesarepackedwithlaminatedswirlsoffetalsquamouscells.Thesurroundinglungisedematousandcongested.第69頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、脂肪栓塞(fatembolism)

長(zhǎng)骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷。

后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況。

機(jī)制：1.機(jī)械性阻塞；2.脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。第70頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第71頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、其他類型栓塞

腫瘤、細(xì)菌、血吸蟲卵、異物等。第72頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三SummaryofEmbolismAnembolusisanydetachedsolid,liquid,orgaseousmasscarriedbythebloodtoasitedistantfromitsorigin;thevastmajorityarepartofadislodgedthrombus.Pulmonaryembolideriveprimarilyfromlowerextremitydeepveinthrombosis;theireffect(suddendeath,rightheartfailure,pulmonaryhemorrhage,orinfarction)dependsonthesizeoftheembolus.Systemicembolideriveprimarilyfromcardiacmuralorvalvularthrombi,aorticaneurysms,oratheroscleroticplaque;whetheranemboluscausestissueinfarctiondependsonthesiteofembolizationandcollateralcirculation.第73頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三第五節(jié)梗死（i