急診醫(yī)學(xué)科疾病診療指南與護(hù)理常規(guī)312

急診醫(yī)學(xué)科疾病診療指南與護(hù)理常規(guī)（2022版）

目錄第一章緒論第一節(jié)急診科的發(fā)展第二節(jié)急診科建設(shè)模式及標(biāo)準(zhǔn)第二章急診常見(jiàn)癥狀及護(hù)理第一節(jié)發(fā)熱第二節(jié)急性頭痛第三節(jié)昏迷第四節(jié)咯血第五節(jié)呼吸困難第六節(jié)心悸第七節(jié)急性腹痛第八節(jié)嘔血第九節(jié)急性腹瀉第三章常見(jiàn)急癥及護(hù)理第一節(jié)呼吸系統(tǒng)急癥及護(hù)理一、急性呼吸窘迫綜合征二、肺血栓栓塞癥三、自發(fā)性氣胸四、社區(qū)獲得性肺炎第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)急癥及護(hù)理一、心臟驟停二、急性心力衰竭三、高血壓危象四、急性冠脈綜合征五、急性病毒性心肌炎六、感染性心內(nèi)膜炎七、急性感染性心肌炎第三節(jié)消化系統(tǒng)急癥及護(hù)理一、急性闌尾炎二、急性胰腺炎三、急性腸梗阻四、膽石癥第四節(jié)泌尿系統(tǒng)急癥及護(hù)理一、急性腎衰竭二、急性膀胱炎三、急性腎盂腎炎四、尿石癥第五節(jié)血液系統(tǒng)急癥及護(hù)理一、特發(fā)性血小板減少性紫癜二、彌漫性血管內(nèi)凝血第六節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及護(hù)理一、甲狀腺危象二、糖尿病酮癥酸中毒三、糖尿病非酮癥性高滲綜合征第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)急癥及護(hù)理一、急性腦卒中二、吉蘭巴雷綜合征三、重癥肌無(wú)力第八節(jié)婦產(chǎn)科急癥及護(hù)理一、妊娠高血壓綜合征二、異位妊娠三、急性盆腔炎第九節(jié)兒科急癥及護(hù)理一、小兒高熱二、小兒驚厥三、手足口病第四章急診創(chuàng)傷第五章理化因素所致急癥及護(hù)理第一節(jié)農(nóng)藥中毒一、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒二、滅鼠藥中毒第二節(jié)急性一氧化碳中毒第三節(jié)淹溺第四節(jié)電擊傷第五節(jié)燒傷第六章急診特殊技術(shù)及操作規(guī)范第一節(jié) 心肺復(fù)蘇術(shù)一、成人基礎(chǔ)生命支持二、成人高級(jí)生命支持三、簡(jiǎn)易呼吸器的使用第二節(jié)電復(fù)率技術(shù)(AED/多功能除顫儀監(jiān)護(hù)儀的使用)一、電復(fù)律二、體外自動(dòng)除顫儀(AED)三、多功能除顫監(jiān)護(hù)儀的使用第三節(jié)機(jī)械通氣技術(shù)與人工氣道管理技術(shù)一、氧療技術(shù)二、機(jī)械通氣技術(shù)三、氣道梗阻急救法第四節(jié)急診心電圖的使用技術(shù)與多功能心電監(jiān)護(hù)儀的使用一、異常心電圖的識(shí)別二、心電圖機(jī)的操作三、多功能心電監(jiān)護(hù)儀的使用第五節(jié)創(chuàng)傷急救技術(shù)一、止血二、包扎三、固定術(shù)四、搬運(yùn)術(shù)第六節(jié)氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)術(shù)一、氣管內(nèi)插管術(shù)二、氣管切開(kāi)術(shù)第七節(jié)洗胃技術(shù)第八節(jié)三腔二囊管的應(yīng)用第九節(jié)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第十節(jié)各種靜脈穿刺術(shù)/中心靜脈壓測(cè)定一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)二、頸外靜脈穿刺術(shù)三、股靜脈穿刺術(shù)四、中心靜脈壓測(cè)定第十一節(jié)各種急診穿刺技術(shù)一、環(huán)甲膜穿刺術(shù)二、胸腔穿刺術(shù)三、心包穿刺術(shù)四、腹腔穿刺術(shù)五、腰椎穿刺術(shù)第十二節(jié)急診血液凈化技術(shù)第十三節(jié)纖維支氣管鏡檢查第十四節(jié)腦功能監(jiān)測(cè)第十五節(jié)急診疼痛管理

緒論第一節(jié)急診科的發(fā)展急診醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)60～70年代，美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)于1979年將其列為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科。為適應(yīng)社會(huì)事業(yè)發(fā)展需求，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，急診科誕生了。急診學(xué)科的發(fā)展和急診科室的創(chuàng)建與現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快及“疾病譜”的變化密切相關(guān)。我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史較短。1982年1月30日，衛(wèi)生部明確提出有條件的醫(yī)院可以設(shè)置急診科。同年4月7日，衛(wèi)生部制定了較為完善的“急診科工作制度”，為“急診科”的建立創(chuàng)造了條件。1984年6月11日，衛(wèi)生部的第36號(hào)文件明確要求綜合醫(yī)院要建立急診科室。36號(hào)文件的主要意義在于：急診科的建設(shè)從位置選擇、流程布局、科室標(biāo)志、床位配置等方面都提出了明確要求，為急診科的建設(shè)發(fā)展奠定了較為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；對(duì)急診科的管理從運(yùn)行體制、組織架構(gòu)、人員配備、工作制度等方面也都提出了明確的要求，為急診科的正常運(yùn)行創(chuàng)造了有利的條件；對(duì)急診科的基本職能從急診任務(wù)、急診范圍、科研定位、教育培訓(xùn)等方面同樣也提出了明確的要求，為急診科的臨床執(zhí)業(yè)和學(xué)科發(fā)展提供了科學(xué)的參考依據(jù)。急診科經(jīng)過(guò)十年的發(fā)展，出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題，不僅規(guī)模和水平參差不齊，也有認(rèn)識(shí)上的偏差，如不被重視。1994年9月2日，衛(wèi)生部要求二、三級(jí)綜合醫(yī)院要設(shè)置急診科。1994年9月5日衛(wèi)生部明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目設(shè)置急診醫(yī)學(xué)科，并設(shè)置急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，從而為急診醫(yī)學(xué)在學(xué)科建設(shè)和專(zhuān)業(yè)發(fā)展上確定了具有法律性質(zhì)的地位。隨后，急診醫(yī)學(xué)進(jìn)入了蓬勃發(fā)展階段。2005年3月17日衛(wèi)生部104號(hào)文件《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)〉的通知》進(jìn)一步為急診科的發(fā)展添磚加瓦，使急診科的運(yùn)行管理和服務(wù)質(zhì)量更加規(guī)范、科學(xué)、合理。現(xiàn)代的急診科室是一門(mén)新興的跨學(xué)科的邊緣性學(xué)科，業(yè)內(nèi)人士對(duì)急診學(xué)科的定位始終有不同的認(rèn)識(shí)。在急救醫(yī)學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、救援醫(yī)學(xué)、應(yīng)急醫(yī)學(xué)紛至沓來(lái)的今天，急診醫(yī)學(xué)的定位不僅事關(guān)急診科室的發(fā)展建設(shè)，同時(shí)也關(guān)系到急診服務(wù)的能力和水平。因此，急診的學(xué)科定位要在繼承發(fā)揚(yáng)與傳統(tǒng)學(xué)科相關(guān)優(yōu)勢(shì)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)上，通過(guò)不斷的整合創(chuàng)新來(lái)形成自己特有的學(xué)科內(nèi)涵。其職能主要包括預(yù)檢職能、預(yù)警職能、搶救職能、分流職能等，使之既能保證日常急診接診，又能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件。第二節(jié)急診科建設(shè)模式及標(biāo)準(zhǔn)急診科主要任務(wù)有：①有效的救治各種急危重病患者。②接診急救車(chē)等送來(lái)的多發(fā)傷等急性病患者。③應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生亊件成批傷員、成批中毒患者等。急診科患者具有危重性、復(fù)雜性、多學(xué)科交叉性及群體性等特點(diǎn)，決定了急診科需要規(guī)范、科學(xué)的建設(shè)模式及診療流程，這就需要從急診科建設(shè)的硬件設(shè)施及軟件管理制度標(biāo)準(zhǔn)等方面予以規(guī)范和設(shè)定。一、急診科設(shè)置的準(zhǔn)入及分類(lèi)為合理利用有限寶貴的醫(yī)療資源，確保急危重癥患者的利益，對(duì)醫(yī)院急診科進(jìn)行分類(lèi)或?qū)︶t(yī)院設(shè)置急診科實(shí)行準(zhǔn)入制度。1.醫(yī)院急診科設(shè)置的準(zhǔn)入一級(jí)醫(yī)院不具備救治急危重病患者的能力，不能設(shè)置急診科。其負(fù)責(zé)社區(qū)的居民如有急危重病患者應(yīng)就近送到二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院急診科。專(zhuān)科性質(zhì)的醫(yī)院，也不應(yīng)設(shè)置急診科。如患者到達(dá)專(zhuān)科醫(yī)院急診科，其不具備綜合救治患者能力，很可能會(huì)耽誤患者病情。但專(zhuān)科醫(yī)院可以接收轉(zhuǎn)診本專(zhuān)業(yè)的急危重病患者。急診科的設(shè)置應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的密度和救治半徑。如醫(yī)院密度較大，可擇優(yōu)僅規(guī)定1-2家醫(yī)院設(shè)置急診科。建議二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院有資質(zhì)者設(shè)置急診科，因?yàn)檫@類(lèi)醫(yī)院臨床專(zhuān)業(yè)科室門(mén)類(lèi)齊全，綜合能力強(qiáng)，急診科以此為依托能更好地提高危重癥病患者的救治能力。2.急診科的分類(lèi)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、承擔(dān)的任務(wù)將急診科分為二級(jí)。三級(jí)醫(yī)院急診科定為1級(jí)。其功能和任務(wù)除完成規(guī)定的急診服務(wù)范疇之外，同時(shí)應(yīng)有處理多發(fā)傷的救治團(tuán)隊(duì)；能立即手術(shù)和監(jiān)護(hù)；能有對(duì)急性冠脈綜合征患者做PCI治療的準(zhǔn)入證；對(duì)急性缺血性腦卒中患者做溶栓治療。二級(jí)醫(yī)院急診科定為2級(jí)。只能完成常規(guī)的急診患者的救治，對(duì)急性心肌梗死、多發(fā)傷患者應(yīng)轉(zhuǎn)到專(zhuān)科醫(yī)院或有資質(zhì)的醫(yī)院。二、急診科的硬件設(shè)施呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、喉鏡、吸痰器、纖維支氣管鏡、中央供氧、供氣、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、洗胃機(jī)、血?dú)夥治鰞x、床旁血液凈化儀、心電圖機(jī)、除顫儀、床旁多功能監(jiān)護(hù)儀、降溫毯、麻醉機(jī)、快速血糖自動(dòng)檢測(cè)儀、床旁B超、心肺復(fù)蘇機(jī)、搶救室等。所有設(shè)備應(yīng)有專(zhuān)人保管及維護(hù)。三、急診科人員配備、技能要求及管理制度1.人員配備①急診科主任三級(jí)綜合醫(yī)院急診科主任應(yīng)由具備急診醫(yī)學(xué)副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。二級(jí)綜合醫(yī)院的急診科主任應(yīng)當(dāng)由具備急診醫(yī)學(xué)中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。急診科主任負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療，教學(xué)，科研，預(yù)防和行政管理工作，是急診科診療質(zhì)量，病人安全管理和學(xué)科建設(shè)的第一責(zé)任人。能夠把握急診學(xué)科的發(fā)展方向，學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)，經(jīng)營(yíng)管理。最好是急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師。②急診科副主任應(yīng)有2位。一位是急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才，主要輔助科主任負(fù)責(zé)急診醫(yī)療、教學(xué)、科研等實(shí)際業(yè)務(wù)工作，應(yīng)為急診專(zhuān)業(yè)的副主任醫(yī)師。另一位是懂醫(yī)療的行政人員，主要輔助科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)行政亊務(wù)性工作。③科護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)綜合醫(yī)院急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)由具備主管護(hù)師以上任職資格和2年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。二級(jí)綜合醫(yī)院的急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)由具備護(hù)師以上任職資格和1年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。主要負(fù)責(zé)全科護(hù)士的管理工作及護(hù)理工作。④急診科的急診醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)持有急診專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)照，或其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師、固定在急診科工作的人員組成，人員要100%的固定。2.急診科人員需要掌握的急救技術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)，心電復(fù)律術(shù)，氧治療及呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，機(jī)械通氣技術(shù)與人工氣道管理，急診心電圖的使用技術(shù)，洗胃及胃排空術(shù)，緊急氣道開(kāi)放與復(fù)蘇囊的應(yīng)用，止血、包扎、固定、搬運(yùn)技術(shù)，急診穿刺技術(shù)(環(huán)甲膜穿刺術(shù)，腰、腹、胸穿刺術(shù))，急診危急重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)，急救中的醫(yī)護(hù)配合技術(shù)，臨時(shí)心臟起搏術(shù)，吸痰術(shù)，淸創(chuàng)縫合術(shù)，氣管插管術(shù)，無(wú)菌操作術(shù)，深靜脈置管術(shù)，床旁血液凈化術(shù)，高級(jí)創(chuàng)傷生命支持術(shù)，檢傷分類(lèi)，灌腸，導(dǎo)尿術(shù)，三腔管壓迫止血術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位術(shù)等。3.急診科人員資質(zhì)要求與科室管理制度急診科實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。急診醫(yī)師應(yīng)具有急診專(zhuān)科醫(yī)師執(zhí)照，必須具有2年以上的急診值班工作經(jīng)驗(yàn)。急診進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)生不得單獨(dú)值急診班。急診科的急診定編人員應(yīng)100%，真正建立起急診專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍。非急診專(zhuān)業(yè)的未晉升專(zhuān)科醫(yī)生者必須輪轉(zhuǎn)急診，時(shí)間不得少于半年，派出人員由急診科統(tǒng)一安排、在急診主治醫(yī)師指導(dǎo)下工作，以提高救治急危重病患者的能力和綜合素質(zhì)。①急診工作制度醫(yī)院每年要召開(kāi)1次急診工作會(huì)議，討論解決涉及急診工作的相關(guān)問(wèn)題，加強(qiáng)急診科建設(shè)，健全急診工作管理制度，規(guī)范救治診療措施，優(yōu)化急診救治流程等。②搶救室工作制度急診搶救室，主要提供緊急救治和高級(jí)生命支持。一旦生命體征穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)，要及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)專(zhuān)科和ICU治療，不得滯留在搶救室。搶救室始終保持有空的搶救床，以備急?；颊呤褂?。參與搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握急救技能、操作規(guī)范、密切配合，切實(shí)提高搶救成功率，并及時(shí)總結(jié)和講評(píng)。③急診ICU工作制度急診ICU的運(yùn)作應(yīng)參照住院部綜合ICU的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。人員應(yīng)相對(duì)固定。四、急診工作的質(zhì)量控制及督查1.急診工作流程急診患者按照A為危重病、B為重病、C為普通病分診和分層救治，危重病患者執(zhí)行優(yōu)先處理原則。成批傷病員檢傷分類(lèi)紅一危重一第一優(yōu)先；黃一重；綠一輕；黑一死。急診搶救、EICU、觀察室、診室四者互動(dòng)。對(duì)危重癥患者進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)。對(duì)于極危重癥患者應(yīng)有搶救小組。2.急診醫(yī)療質(zhì)量效率評(píng)估考核指標(biāo)有：重大事件匯報(bào)制度、醫(yī)療糾紛登記及處理記錄和整改措施、急救綠色通道反應(yīng)時(shí)間、應(yīng)住院與未住院患者比例、化驗(yàn)單、X線、CT報(bào)告單時(shí)間及診斷符合率、平均等待會(huì)診時(shí)間等。

第二章急診常見(jiàn)癥狀及護(hù)理第一節(jié)發(fā)熱機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱(fever)。正常人體溫一般為36～37℃?！静∫颉?.感染性發(fā)熱各種病原菌如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲(chóng)等引起的感染。2.非感染性發(fā)熱包括結(jié)締組織、內(nèi)分泌與代謝疾病、惡性腫瘤、組織損傷、血液病、自主神經(jīng)功能紊亂等。【分類(lèi)】1.發(fā)熱程度臨床將發(fā)熱的程度(以口腔為例)分為：低熱(37.4～38℃)、中等度熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)、，超高熱(>41℃)。2.病程按病程分為急性發(fā)熱和長(zhǎng)期發(fā)熱。急性發(fā)熱是指發(fā)熱在2～3周內(nèi)，臨床極為常見(jiàn)。長(zhǎng)期發(fā)熱一般指發(fā)熱在4周以上，經(jīng)常規(guī)檢查未能查明病因者?！緹嵝汀繙?zhǔn)確掌握患者的熱型，往往能夠迅速指導(dǎo)病因的判斷。常見(jiàn)熱型主要有以下幾類(lèi)。(1)稽留熱體溫持續(xù)39～40℃達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃，多見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒、乙腦、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。(2)弛張熱體溫在39℃以上，24小時(shí)體溫波動(dòng)在2℃以上，體溫最低時(shí)仍髙于正常水平，多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、膿毒血癥、重癥結(jié)核及惡性組織細(xì)胞病。(3)間歇熱高熱期與低熱期交替的出現(xiàn)，體溫正常后1～2天再次高熱，反復(fù)發(fā)作，多見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿性感染等。(4)回歸熱體溫急劇升離至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天，見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。(5)波狀熱體溫逐漸升高至39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，隔數(shù)天后又再次逐漸升高，如此反復(fù)，常見(jiàn)于布氏菌病、惡性淋巴瘤、腹膜炎等。(6)不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、體溫波動(dòng)無(wú)一定的規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病，風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。【診斷和鑒別診斷】1.病史注意年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病史、傳染病接觸史，起病緩急，病程長(zhǎng)短，熱型和伴隨癥狀。①冬春季以呼吸道感染，流行性腦脊髓膜炎等多見(jiàn)，夏秋季以急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、乙型腦炎、傷寒等較多見(jiàn)。②呼吸道感染、急性傳染病等常起病較急，病程較短。結(jié)核病、傷寒、血液病、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等起病稍緩，病程較長(zhǎng)，常超過(guò)兩周。③敗血癥、急性粟粒性肺結(jié)核、深部膿腫等呈弛張熱；傷寒、副傷寒為稽留熱，熱型在未應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)激素等特殊藥物治療時(shí)，對(duì)發(fā)熱的診斷非常重要。④詢問(wèn)發(fā)熱的同時(shí)要注意各系統(tǒng)的特殊性臨床表現(xiàn)。如呼吸道感染常有咳嗽、氣急。消化道感染常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，泌尿系感染有尿頻、尿急、尿痛等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患多有嘔吐、驚厥、昏迷等。2.體征(1)皮膚檢查發(fā)熱患者皮膚的干濕度、皮疹、出血點(diǎn)等改變都有重要的意義。如皮疹見(jiàn)于猩紅熱(口圍蒼白)、流行性出血熱(醉酒貌)、傷寒(傷寒面容)、紅斑狼瘡(蝶形紅斑)等；出血點(diǎn)常提示重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流行性腦脊髄膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱等；發(fā)熱伴皮膚黃染要注意肝膽道感染、重癥肝炎和急性溶血等。(2)淋巴結(jié)局部淋巴結(jié)腫大常提示有局限性急性炎癥，如口腔和咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大，下肢感染有腹股溝淋巴結(jié)腫。全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于全身性感染疾病，如結(jié)核病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，亦可見(jiàn)于原發(fā)性淋巴組織病變，如急性淋巴細(xì)胞白血病、惡性組織細(xì)胞病等。(3)其他伴隨癥狀和體征如心血管系統(tǒng)(發(fā)熱伴栓塞、心臟雜音、心包摩擦音或心包積液體征等)、呼吸系統(tǒng)(發(fā)熱伴肺部實(shí)變體征或聞及肺部干濕性啰音等)、肝脾腫大等表現(xiàn)對(duì)于診斷有重要參考價(jià)值。3.輔助檢查經(jīng)病史和體檢不能明確發(fā)熱原因者，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查。(1)血常規(guī)進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類(lèi)，對(duì)于判斷發(fā)熱原因有重要的參考價(jià)值。①多數(shù)病毐性感染白細(xì)胞數(shù)無(wú)明顯増減。②白細(xì)胞分類(lèi)中嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于各種嗜酸細(xì)胞增多癥、變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲(chóng)?。皇人嵝粤＜?xì)胞減少見(jiàn)于傷寒、副傷寒和應(yīng)激狀態(tài)。③淋巴細(xì)胞增多見(jiàn)于病毒感染。④單核細(xì)胞增多見(jiàn)于某些細(xì)菌感染，如活動(dòng)性結(jié)核病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病等。(2)尿常規(guī)尿液離心后每高倍視野白細(xì)胞數(shù)超過(guò)5個(gè)，則表示有泌尿道化膿性感染，如腎盂腎炎、膀胱炎或腎結(jié)核等，尿液離心后每高倍視野紅細(xì)胞數(shù)超過(guò)2個(gè)，常見(jiàn)于急慢性腎炎、腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、急性膀胱炎以及出血性疾病、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱等。(3)大便常規(guī)、X線檢查以及超聲心動(dòng)圖等亦有一定的參考價(jià)值。如有必要，可進(jìn)行CT或MRI等檢查。(4)血清學(xué)檢查對(duì)發(fā)熱診斷有一定價(jià)值，如肥大氏反應(yīng)、外斐反應(yīng)，鉤端螺旋體病的凝集試驗(yàn)，乙腦補(bǔ)體試驗(yàn)，風(fēng)濕病的抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的抗核抗體試驗(yàn)等都對(duì)確診有幫助。(5)細(xì)菌培養(yǎng)血、尿、糞、痰、膿、引流物、腦脊液、骨髓培養(yǎng)都對(duì)病因診斷有幫助。(6)X線及其他檢查：胸部X線檢查有助于肺與胸部疾病的診斷。其他可根據(jù)情況選擇CT、B超、纖維內(nèi)窺鏡等。【急診處理】1.病因治療針對(duì)病因是治療發(fā)熱的關(guān)鍵。對(duì)中低度發(fā)熱，不要急于降溫。因解熱本身不能導(dǎo)致疾病的康復(fù)。但有下列情況者，應(yīng)及時(shí)采取降溫措施：①體溫超過(guò)40℃。②高熱伴驚厥或譫妄。③高熱伴休克。④高溫中暑。⑤有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病的高熱病人。2.退熱治療需明確診斷后，方可開(kāi)始退熱治療。首選物理降溫，如酒精、溫水擦浴。若病情嚴(yán)重或者對(duì)于患者存在威脅，應(yīng)及時(shí)給予藥物退熱，一般可選阿司匹林0.3～1g口服，每2～3小時(shí)1次。對(duì)于持續(xù)高溫不退者，可適當(dāng)實(shí)用糖皮質(zhì)激素治療。3.對(duì)癥支持治療發(fā)熱患者應(yīng)注意補(bǔ)液，若補(bǔ)液不足，可引起循環(huán)血量不足、低血容量性休克。同時(shí)。要補(bǔ)充足量的維生素、微量元素以及高蛋白飲食等，提高患者的抵抗力。對(duì)于存在心血管疾病、肺部疾病、腎病等基礎(chǔ)疾病的患者，在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)考慮治療對(duì)于原有疾病的影響。必要時(shí)，可進(jìn)行器官保護(hù)?！咀o(hù)理措施】1.臥床休息傳染病患者在癥狀明顯期多表現(xiàn)為高熱，故應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，注意變換體位，使患者有舒適感。2.對(duì)患者做好解釋指導(dǎo)講解發(fā)熱的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者合理休息、合理飲食；介紹發(fā)熱的處理方法和注意事項(xiàng)，如體溫計(jì)的使用及注意事項(xiàng)，冰袋冷敷的部位，如何觀察體溫的變化及局部皮膚顏色有無(wú)改變，溫水擦浴時(shí)，水的溫度、擦浴的方法等。鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理并提出問(wèn)題，耐心給予解答，以消除顧慮。3.監(jiān)測(cè)體溫變化根據(jù)病種和病情決定測(cè)量體溫的時(shí)間間隔。注意熱型、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、身心反應(yīng)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，以綜合評(píng)估病情。4.病室環(huán)境清潔、溫度適宜保持環(huán)境清潔，空氣清新，室溫維持在20～22℃，濕度55%～60%為宜，經(jīng)常通風(fēng)換氣。患者宜穿透氣、棉質(zhì)衣服，避免衣物過(guò)厚而阻礙散熱，有寒戰(zhàn)應(yīng)保暖。5.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及液體患者應(yīng)攝取足夠的液體與熱量，如無(wú)心腎功能損害，每天至少攝入足量的水分以防脫水。能進(jìn)食者，給予高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富流質(zhì)或半流飲食，維持水和電解質(zhì)平衡，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液。6.注意觀察病情變化應(yīng)注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量、體重、發(fā)熱引起的身心反應(yīng)、治療及護(hù)理效果等。7.采取降溫措施8.口腔、皮膚護(hù)理高熱患者易發(fā)生口腔炎，可用生理鹽水餐前、餐后、睡前漱口。病情重者，協(xié)助口腔護(hù)理?；颊叽罅砍龊购蠼o予溫水擦拭，及時(shí)更換衣褲及被服，保持皮膚清潔、干燥、舒適，防止感染。9.藥物治療的護(hù)理病原體感染引起的發(fā)熱須進(jìn)行病原治療，護(hù)士應(yīng)了解病原治療藥物的作用、用法、劑量、用藥間隔時(shí)間和藥物的不良反應(yīng)等。嚴(yán)格按規(guī)定用藥，以保證藥物療效。10.健康教育向患者解釋發(fā)熱的原因、誘因、治療及有關(guān)的預(yù)防知識(shí)，鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題，并給予耐心解答，以使其解除焦慮。同時(shí)，還應(yīng)向患者、家屬介紹發(fā)熱時(shí)的休息、飲食、飲水要求及物理降溫方法，使其參與護(hù)理活動(dòng)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理。第二節(jié)急性頭痛頭痛(headache)是一種主觀感受，通常指額、頂、顳及枕部的疼痛。頭痛多無(wú)特異性，可見(jiàn)于多種疾病。【病因】1.原發(fā)性顱內(nèi)疾病如感染、腦血管病、顱腦外傷、腫瘤等。2.顱外病變?nèi)顼B骨疾病、頭頸部疾病或全身性疾病的表現(xiàn)等。【分類(lèi)】2004年國(guó)際頭痛分類(lèi)委員會(huì)發(fā)布的第二版“頭痛疾病的國(guó)際分類(lèi)”"，將頭痛分為“原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛和顱神經(jīng)痛、中樞性和原發(fā)性面痛”三大類(lèi)?！驹\斷和鑒別診斷】頭痛的診斷往往存在諸多的干擾與疑點(diǎn)，這些多是由于病人的主訴不清所致，因此在采集病史時(shí)要做到去偽存真，抓住主要矛盾。當(dāng)獲得可靠的病史后首先結(jié)合病人的體征采用排除法進(jìn)行診斷，因此要求對(duì)頭痛的各種類(lèi)型都要全面的了解，因此將各個(gè)類(lèi)型的頭痛的診斷分類(lèi)描述，以此才能對(duì)接診病人進(jìn)行有目的的診斷與治療。第一步：判斷頭痛是否顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)病變引起的頭痛通常分為顱內(nèi)腫瘤性頭痛、顱內(nèi)高壓性頭痛、顱內(nèi)血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、顱內(nèi)低壓性頭痛和丘腦性疼痛。1.顱內(nèi)腫瘤性頭痛早期癥狀較輕，呈間歇性，后逐漸加重，多為鈍性疼痛，伴有或不伴有顱內(nèi)高壓癥狀及局灶性體征。反復(fù)發(fā)作及漸進(jìn)性加劇的頭痛無(wú)法以偏頭痛或全身情況解釋?zhuān)⑶曳孟嚓P(guān)止痛藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)占位病變的可能性。2.顱內(nèi)高壓性頭痛緩慢起病逐漸加重，伴有惡性、嘔吐的癥狀，高度懷疑顱內(nèi)高壓性頭痛，此時(shí)常規(guī)進(jìn)行眼底檢查，如果發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)盤(pán)水腫，則可以肯定為顱內(nèi)高壓，進(jìn)一步選擇進(jìn)行CT、MRI檢查。3.顱內(nèi)血管性頭痛(1)非偏頭痛型血管性頭痛多見(jiàn)于高血壓動(dòng)脈粥樣硬化病人，通過(guò)其病史中明確的高血壓疾患、眼底血管改變及高血膽固醇水平可高度懷疑本病的存在。(2)偏頭痛型血管性頭痛頭痛呈反復(fù)發(fā)作及發(fā)作前有預(yù)兆如幻視、偏盲、肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐，間歇期正常，常有家族史。(3)腦血管畸形和腦動(dòng)脈瘤引起的頭痛發(fā)病急驟，頭痛劇烈，腦膜刺激征明顯，有時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征如上瞼下垂等，此時(shí)病人往往急診入院，CT可以作為初步篩查手段首先使用，進(jìn)而進(jìn)行CTA或DSA檢查，往往可明確診斷，有時(shí)可能出現(xiàn)CTA或DSA陰性結(jié)果，需要定期隨訪復(fù)診，以免遺漏。根據(jù)這一類(lèi)疾病的發(fā)病特點(diǎn)，年輕病人多以血管畸形為主，而老年病人以動(dòng)脈瘤為主。4.顱內(nèi)感染性頭痛病人的頭痛多為慢性起病，伴有或不伴有發(fā)熱，頭痛呈漸進(jìn)性加重，逐漸出現(xiàn)腦膜刺激征或明顯的顱腦高壓癥狀，病史采集時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)是否有發(fā)熱史、外耳道有無(wú)分泌物、痔瘡是否存在、是否有皮膚膿腫、是否有拔牙史，甚至是否有過(guò)器官移植病史及服用抑制免疫反應(yīng)藥物史。上述病史中任意一種均需要懷疑顱內(nèi)感染。血常規(guī)是必檢項(xiàng)目之一，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高的情況下可選擇CT或MRI，腰穿是最為可靠的檢查，但是如果病人存在顱內(nèi)高壓當(dāng)謹(jǐn)慎為之以免誘發(fā)腦疝。5.顱內(nèi)低壓性頭痛病人可能進(jìn)行過(guò)腰穿大量釋放腦脊液，或顱腦手術(shù)后腦脊液引流過(guò)量而致，常表現(xiàn)為劇烈頭痛，直立時(shí)明顯加重，平臥位緩解。這一類(lèi)的頭痛常通過(guò)病人所接受過(guò)的治療和檢查而得到明確診斷。第二步：判斷頭痛是否由顱腦外傷引起顱腦外傷性頭痛呈現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作，情緒變化及氣候變化時(shí)可誘發(fā)，常伴有神經(jīng)官能癥，病史中有明確的外傷史或顱腦手術(shù)史。第三步：頭痛型癲癇是臨床少見(jiàn)的疾病，應(yīng)引起重視頭痛型癲癇以發(fā)作性前額、雙側(cè)顳部及眶周劇烈跳動(dòng)為主要表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘，伴有或不伴有意識(shí)障礙，當(dāng)無(wú)法明確診斷其他類(lèi)型的頭痛時(shí)，可考慮輔檢腦電圖。第四步：非頭顱疾病導(dǎo)致的頭痛臨床常見(jiàn)，應(yīng)予鑒別非頭顱疾病導(dǎo)致的頭痛往往由顏面部感覺(jué)器官疾病或相關(guān)附屬器官疾病引起。1.眼部疾病起病可能緩慢，伴有視力障礙，多因視覺(jué)疲勞所致，休息后緩解。疼痛集中于眶部、前額。眼科檢查有明確的體征，治療眼疾后頭痛可能緩解。2.鼻竇炎癥病人常有晨起加重的現(xiàn)象，鼻竇區(qū)有明顯壓痛。體檢可發(fā)現(xiàn)明確鼻竇炎體征。3.口腔疾病病人的患齒常有明顯的叩痛，頭痛呈放射性，根據(jù)口腔的檢查不難診斷。第五步：神經(jīng)性頭痛應(yīng)在診斷程序中重點(diǎn)鑒別1.三叉神經(jīng)痛病人頭痛常有明確誘發(fā)因素，如刷牙、冷熱刺激，存在“扳機(jī)點(diǎn)”之說(shuō)，患側(cè)的顳肌可能有萎縮。總之，三叉神經(jīng)痛一般能夠通過(guò)上述特點(diǎn)明確診斷。2.舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛類(lèi)似，發(fā)病突然，常被誤認(rèn)為牙痛，但是詳細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)疼痛以咽后壁為甚。診斷需與三叉神經(jīng)痛鑒別。3.丘腦性疼痛病人常有嚴(yán)格中線之分的軀體與頭部疼痛，而且多伴有半切身體感覺(jué)異常。【輔助檢查】(1)血常規(guī)(2)顱腦CT適用于病史和查體診斷仍未明確；新發(fā)頭痛或復(fù)發(fā)頭痛的性質(zhì)、強(qiáng)度有變化的患者；顱內(nèi)壓增高患者；創(chuàng)傷有關(guān)疼痛等。(3)MRI適用于懷疑腦干病變這。(4)腰椎穿刺適用于懷疑顱內(nèi)感染者等(5)其他檢查：有必要可進(jìn)行血管造影、靜脈竇造影等?！炯痹\處理】首要任務(wù)是排除引起頭痛的嚴(yán)重病因：腦腫瘤、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血、硬膜外血腫、高血壓急癥、青光眼等。1.止痛藥輕度患者可用非成癮性止痛藥，如阿司匹林(0.3～0.6g)。對(duì)嚴(yán)重、持續(xù)疼痛用非麻醉性止痛鎮(zhèn)靜藥，如可待因(0.03g)。必要時(shí)，可兩者何用，能提高痛閾，并減輕焦慮和對(duì)疼痛的反應(yīng)。2.手術(shù)治療如脊神經(jīng)根切斷術(shù)3.病因治療如良性腦腫瘤可考慮切除。4.中醫(yī)治療如針灸。第三節(jié)昏迷昏迷是指對(duì)外界環(huán)境和自身狀態(tài)無(wú)反應(yīng)，并伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射功能障礙及大、小便失禁等，而生命體征如呼吸、脈搏和血壓等存在。昏迷是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，可見(jiàn)于多種疾病?！静∫颉炕杳圆∫驈?fù)雜，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法，本節(jié)就顱內(nèi)外病變分類(lèi)法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。1.顱內(nèi)疾病(1)顱內(nèi)幕上病變腦內(nèi)出血、硬膜下血腫、腦梗死、腦腫瘤.、閉合性顱腦損傷等。(2)顱內(nèi)幕下病變腦干出血、腦干梗死、腦干腫瘤、腦干膿腫、小腦腫瘤等。(3)顱內(nèi)彌漫性病變乙型腦炎、其他病毐性腦炎、細(xì)鑿件腦膜炎、腦型瘧疾、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦挫傷等。2.顱外疾病重癥急性感染性疾病，如病毒性心肌炎、肺炎、.斑疹傷寒.、敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染等；內(nèi)分泌及代謝障礙性疾??；水及電解質(zhì)平衡紊亂；心血管疾病等?！净杳猿潭取?.輕度昏迷意識(shí)大部分喪失，自主運(yùn)動(dòng)罕見(jiàn)，對(duì)外界的各種刺激及內(nèi)在的需要完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。吞咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等仍存在。2.中度昏迷對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。3.重度昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失?！驹\斷和鑒別診斷】1.診斷要點(diǎn)(1)發(fā)病季節(jié)流腦以冬、春多見(jiàn)，乙腦以夏秋多見(jiàn)，大多數(shù)地區(qū)集中在7、8、9三個(gè)月份，腸道病毒引起的腦膜炎亦多在夏秋季。(2)發(fā)病年齡新生兒常發(fā)生大腸桿菌腦膜炎，6個(gè)月至2歲小兒多為肺炎球菌和流感桿菌腦膜炎，流腦多見(jiàn)于15歲以下兒童。(3)流行地區(qū)如乙腦僅見(jiàn)于日本、中國(guó)及東南亞，森林腦炎見(jiàn)于俄羅斯西伯利亞及我國(guó)東北某些森林地帶，而各種馬腦炎僅見(jiàn)于美洲。(4)癥狀表現(xiàn)每一種疾病既有共同癥狀，也有特殊表現(xiàn)，由于病原和主要病變的部位不同或損害程度不一，癥狀有輕有重或各不相同，如流腦和乙腦起病突然，來(lái)勢(shì)兇猛，而結(jié)腦、真菌性腦膜炎則緩慢起病，癥狀逐漸加重，一般腦炎表現(xiàn)以腦實(shí)質(zhì)損害癥狀為主，而腦膜炎則以腦膜刺激征最突出。脊髓灰質(zhì)炎常出現(xiàn)某些部位癱瘓等，某些腦炎、腦膜炎尚可有與其相關(guān)的原發(fā)疾病的特殊癥狀。(5)體征變化腦膜炎的突出體征是腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸項(xiàng)有抵抗或強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽(yáng)性，有的腦炎病例主要病變雖在腦實(shí)質(zhì)，由于其炎癥常可波及到鄰近腦膜，故亦有不同程度的腦膜刺激征。腦實(shí)質(zhì)損害的體征與病變部位有關(guān)，一般病變廣泛者常有明顯意識(shí)障礙、持續(xù)性抽搐，如病變損及延腦常有呼吸或循環(huán)衰竭表現(xiàn)，損及腦神經(jīng)核或壓迫腦神經(jīng)則可有不同的腦神經(jīng)受損體征，損害運(yùn)動(dòng)中樞或錐體系則出現(xiàn)癱瘓、肌張力增加等。(6)輔助檢查主要是腦脊液檢查，尤其是對(duì)疑診病例可根據(jù)腦脊液(CSF)壓力、外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)以及糖、蛋白、氯化物定量以確定是否是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，無(wú)論是腦炎或腦膜炎，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白含量均應(yīng)有改變，部分病毒性腦炎病人腦脊液改變可不明顯。常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)2.鑒別診斷過(guò)病史詢問(wèn)和體格檢查，判斷病人是否有昏迷，一般不會(huì)很困難，但一些精神病理狀態(tài)和閉鎖綜合征，也可對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，貌似昏迷，需加以鑒別。(1)醒狀昏迷病人表現(xiàn)為雙目睜開(kāi)，眼瞼開(kāi)閉自如，眼球可以無(wú)目的的活動(dòng)，似乎意識(shí)清醒，但其知覺(jué)、思維、語(yǔ)言、記憶、情感、意識(shí)等活動(dòng)均完全喪失，呼之不應(yīng)，而覺(jué)醒——睡眠周期保存，臨床上包括：①去皮質(zhì)綜合征：多見(jiàn)于缺氧性腦病和腦外傷等，在疾病的恢復(fù)過(guò)程中皮質(zhì)下中樞及腦干因受損較輕而先恢復(fù)，皮層廣泛損害重而仍處于抑制狀態(tài)。②無(wú)動(dòng)性緘默癥：病變位于腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，大腦半球及其傳出通路則無(wú)病變。(2)持久植物狀態(tài)是指大腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙，多見(jiàn)于腦外傷病人，是經(jīng)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)而得以長(zhǎng)期生存。(3)假性昏迷意識(shí)并非真正消失，但不能表達(dá)和無(wú)反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，維持正常意識(shí)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)并無(wú)受損，心理活動(dòng)和覺(jué)醒狀態(tài)保存，臨床上貌似昏迷。(4)心因性不反應(yīng)狀態(tài)見(jiàn)于癔癥和強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷之后，病人看似無(wú)反應(yīng)，生理上覺(jué)醒狀態(tài)保存，神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查正常。在檢查者試圖令病人睜開(kāi)雙眼時(shí)，會(huì)有主動(dòng)的抵抗，腦電圖檢查正常。(5)木僵狀態(tài)常見(jiàn)于精神分裂癥，病人不言、不動(dòng)、不食，甚至對(duì)強(qiáng)烈的刺激亦無(wú)反應(yīng)。常伴有蠟樣彎曲、違拗癥等，并伴有紫紺、流涎、體溫過(guò)低、尿潴留等自主神經(jīng)功能紊亂，緩解后病人可清晰回憶起發(fā)病時(shí)的情況。(6)意志缺乏癥是一種嚴(yán)重的淡漠，行為上表現(xiàn)不講話，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重的病例類(lèi)似無(wú)動(dòng)性緘默癥，但病人能保持警覺(jué)并意識(shí)到自己的環(huán)境。(7)癲癇伴發(fā)精神障礙可出現(xiàn)在癲癇發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后，也可以單獨(dú)發(fā)生，表現(xiàn)有精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊、定向障礙、反應(yīng)遲鈍、幻覺(jué)等。癲癇性精神障礙仍具有癲癇的一般特征：①精神障礙呈發(fā)作性；②突發(fā)突止，少數(shù)病人可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日；③精神障礙出現(xiàn)的前后或發(fā)病期內(nèi)可有全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作；④每次精神癥狀雷同。腦電圖可發(fā)現(xiàn)癲癇活動(dòng)波。(8)閉鎖綜合征見(jiàn)于腦橋基底部病變，病人四肢及腦橋以下顱神經(jīng)均癱瘓，僅能以眼球運(yùn)動(dòng)示意。因大腦半球及腦干背蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損，故意識(shí)保持清醒，因病人不動(dòng)不語(yǔ)而易被誤診為昏迷?！炯痹\處理】1.急診處理保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管；補(bǔ)液以維持有效循環(huán)血量，防休克。2.對(duì)癥治療預(yù)防或者抗感染治療；控制血壓和體溫；對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者給予降顱內(nèi)壓藥物；必要時(shí)可進(jìn)行外科手術(shù)治療3.病因治療昏迷患者的重要治療是找出導(dǎo)致昏迷的原因，針對(duì)主要疾病進(jìn)行病因治療。感染性疾病所致昏迷須及時(shí)有效地給予抗感染治療；內(nèi)分泌和代謝性障礙所致昏迷須針對(duì)其特殊病因進(jìn)行治療；外源性中毒所致昏迷須采取特殊的解救措施。4.其他治療注意口腔、呼吸道、泌尿道等的清潔，防感染；給予促醒藥物，如醒腦靜；糾正水及電解質(zhì)紊亂等。【護(hù)理措施】1.保持呼吸道通暢(1)舌后墜影響呼吸時(shí)，可用舌鉗將其牽出或置入咽導(dǎo)管。(2)應(yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流，也可防止分泌物或嘔吐物吸入肺內(nèi)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。(3)病人分泌物多時(shí)，應(yīng)迅速吸痰以保持呼吸道通暢，一般每15～30分鐘吸痰一次，吸痰器要嚴(yán)格消毒。如痰液多，黏稠而深在，不易吸引，嚴(yán)重影響通氣功能時(shí)，可行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)術(shù)。2.給氧給氧的目的在于糾正缺氧及保持組織細(xì)胞內(nèi)的氧張力，根據(jù)缺氧的嚴(yán)重程度具體給予氧流量。3.安全護(hù)理措施病人意識(shí)不清，易發(fā)生墜床、燙傷、碰傷等情況，應(yīng)及時(shí)采取保護(hù)性措施。如加用床檔去除假牙、發(fā)卡、剪短指甲，以免抓傷。為防止病人舌咬傷，應(yīng)準(zhǔn)備開(kāi)口器、舌鉗子和紗布等，有抽搐時(shí)，上下臼齒之間放置牙墊，以防舌咬傷。4.密切觀察生命體征的變化注意觀察病人昏迷程度是否加重，記錄昏迷病人的瞳孔、體溫、脈搏呼吸、血壓及抽搐等情況。如昏迷雙側(cè)瞳孔大小不等，一般病灶側(cè)瞳孔散大，對(duì)病情危重的昏迷病人病伴有血壓下降時(shí)，應(yīng)每15～30分鐘觀察，測(cè)量血壓一次并記錄，同時(shí)測(cè)定尿量，及時(shí)安放休克臥位，并配合醫(yī)生積極搶救。5.對(duì)癥護(hù)理(1)口腔護(hù)理昏迷病人一般機(jī)體抵抗力減弱，口腔內(nèi)細(xì)菌極易繁殖，而造成口腔炎和吸入性肺炎，故昏迷病人口腔護(hù)理十分重要。每天用生理鹽水清潔口腔2～3次，不能張口者，可在壓舌板或開(kāi)口器的協(xié)助下進(jìn)行口腔護(hù)理。護(hù)理時(shí)嚴(yán)防棉球遺留在口腔內(nèi)。(2)皮膚護(hù)理昏迷病人大都大小便失禁，出汗多，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)給病人擦洗更換床單及衣服。經(jīng)常保持皮膚清潔和干燥，以減少局部皮膚的受壓和尿液的浸泡，故一般每2～3小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡片。協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推的動(dòng)作，以防擦破皮膚，經(jīng)常保持床鋪干燥清潔和平整，衣物要柔軟。對(duì)易發(fā)生褥瘡的部位可采用氣圈、海綿墊、軟枕等以減輕壓力；對(duì)于水腫及肥胖者不宜用橡膠氣圈，因局部壓力重，反而影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚?？筛鶕?jù)不同部位制作柔軟及大小合適的海綿墊或棉圈，使受壓部位能懸空。還要經(jīng)常檢查受壓部位，定時(shí)用50%酒精按摩背部及受壓處。每天用溫水擦洗受壓部位，除保持局部清潔外，并可促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。(3)眼的護(hù)理昏迷的病人眼睛常不能閉合或閉合不全，而易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍。在護(hù)理上，宜用生理鹽水紗布或油紗布蓋眼進(jìn)行保護(hù)。如眼有分泌物則宜專(zhuān)用生理鹽水沖洗干凈，應(yīng)注意防止異物對(duì)角膜的損傷和感染的發(fā)生。(4)預(yù)防消化道出血神經(jīng)內(nèi)科急癥尤其是腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致昏迷病人，常易出現(xiàn)胃腸道的應(yīng)急性潰瘍和出血，因此，每次鼻飼前應(yīng)檢查有無(wú)腹脹，有無(wú)咖啡色液體。如出現(xiàn)消化道出血，除給予全身用藥外，還應(yīng)加強(qiáng)局部用藥或鼻飼冰水或冰奶，嚴(yán)重者應(yīng)暫停鼻飼，密切觀察出血量及血壓情況，必要時(shí)行胃腸減壓，做好搶救工作。(5)大小便的護(hù)理昏迷病人常因意識(shí)不清而發(fā)生尿潴留時(shí)，可采取導(dǎo)尿術(shù)，操作時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌，防止尿路感染。少尿、無(wú)尿應(yīng)嚴(yán)格記錄尿量，每天尿量不應(yīng)少于1000mL。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)每天給予抗生素沖洗膀胱1～2次，昏迷患者易發(fā)生便秘，如三天無(wú)大便，可給予番瀉葉沖服，必要時(shí)進(jìn)行灌腸(對(duì)腦出血急性昏迷及有顱內(nèi)壓增高的患者不宜灌腸)。準(zhǔn)確記錄排便次數(shù)及量。第四節(jié)咯血咯血(hemoptysis)是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位(包括氣管、支氣管、肺)的出血、并經(jīng)口腔咳出者?？┭杀憩F(xiàn)為痰中帶血、滿口鮮血到致命性的大咯血。大咯血可引起窒息、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥?！静∫颉靠妊蚝芏?，主要見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。1.呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)有支氣管疾病，如支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核等；以及肺部疾病，如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。2.心血管疾病常見(jiàn)的有二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓、高血壓、肺栓塞等。3.其他疾病如血液病、風(fēng)濕性疾病等?！境潭确旨?jí)】1.小量：指24小時(shí)咳血量不足100ml者，包括痰中帶血絲者。2.中量：指24小時(shí)咳血量在100～500ml者。3.大量：指24小時(shí)咳血超過(guò)500ml，或一次咳血量超過(guò)300ml者?！驹\斷和鑒別診斷】1.病史咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰的性狀對(duì)咯血病因的鑒別診斷有重要價(jià)值。膿性痰伴咯血多見(jiàn)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫。肺水腫多見(jiàn)為粉紅泡沫痰。長(zhǎng)期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對(duì)年輕女性，反復(fù)慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。2.咳血與嘔血的鑒別(1)嘔血嘔血患者通常有胃、腸、膽管疾患或肝硬化門(mén)脈高壓等疾病病史；嘔血之前可先有上腹部不適、惡心嘔吐等先兆癥狀；嘔血時(shí)可伴有頭暈、心慌、面色蒼白、出汗癥狀以及血壓和脈搏改變。一般來(lái)說(shuō)，嘔血患者的出血量相對(duì)較多，方式也較急。嘔出的血液顏色多為暗紅或棕褐色，這是血液受胃酸作用的結(jié)果，但嘔血不止的患者的血液顏色也可呈鮮紅色；嘔吐的血液內(nèi)常混有未消化食物及食物殘?jiān)臀敢海换颊叱Ｔ趪I血后不久有黑便。(2)咯血咯血患者可有支氣管、肺臟、心血管系統(tǒng)疾??；咯血前患者常先有喉癢、咳嗽癥狀；咯血時(shí)可有胸痛、心悸、發(fā)紺等伴隨癥狀；咯血量與嘔血量相比相對(duì)要少，血液的顏色多呈鮮紅色；咯血之后患者常無(wú)黑便癥狀，除非經(jīng)咽下，否則糞便無(wú)改變，咯血后繼有少量血痰數(shù)天。對(duì)咯血患者雖然應(yīng)用了各種檢查方法，仍有5%～15%患者的咯血原因不明，稱(chēng)隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變引起。3.輔助檢查主要有血常規(guī)、痰液檢查X線、CT等，必要時(shí)可進(jìn)行纖維支氣管鏡和肺血管造影檢查4.鑒別診斷支氣管肺癌都發(fā)生于40歲以上的男性，多為長(zhǎng)久的血痰或小量咯血，痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性等；支氣管擴(kuò)張主要以咳嗽和咳大量膿性痰液為主，見(jiàn)后少量咳血或血痰，或以反復(fù)間斷性大咯血為主。肺結(jié)核多始于青年，有小量咳血或者痰中帶血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；肺炎起病急、高熱、胸痛、咳嗽，可伴有小量的咳血或血痰等。二尖瓣狹窄可知大量咳血?！炯痹\處理】1.一般處理大咯血病人要求絕對(duì)臥床休息；同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張，對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d，必要時(shí)可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。2.止血治療(1)藥物止血：①垂體后葉素：垂體后葉素5～10U25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注(10～15min)；或垂體后葉素10～20U5%葡萄糖液250～500m1，靜滴，必要時(shí)6～8h重復(fù)1次，對(duì)患有高血壓，冠心病，動(dòng)脈硬化，肺源性心臟病，心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。②血管擴(kuò)張劑：如酚妥拉明(用量為10～20mg5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天)；阿托品，山莨菪堿(阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射)，氨基己酸(6.0g5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d)；巴曲酶：(用量1.0～2.0KU，兒童0.3～1.0KU)等。(2)支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用①支氣管灌洗：采用4℃冰生理鹽水50ml，通過(guò)纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min后吸出，連續(xù)數(shù)次，一般每個(gè)病人所需的灌洗液總量以500ml為宜。②局部用藥：通過(guò)纖維支氣管鏡將(1∶20000)腎上腺素溶液1～2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進(jìn)凝血的作用，止血效果肯定。③氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過(guò)導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達(dá)到止血的目的，同時(shí)還可防止因出血過(guò)多導(dǎo)致的血液溢入健肺，從而有效地保護(hù)了健側(cè)肺的氣體交換功能，一般氣囊留置24～48h以后，放松氣囊，觀察幾小時(shí)后未見(jiàn)進(jìn)一步出血即可拔管。(3)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)3.手術(shù)治療若上述措施無(wú)法有效止血時(shí)，可考慮手術(shù)治療。4.并發(fā)癥的處理(1)窒息①盡快清除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢迅速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成45℃～90℃角，助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲，并拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內(nèi)的積血，同時(shí)將口撬開(kāi)，清理口咽部的積血，然后用粗導(dǎo)管經(jīng)鼻插入氣管內(nèi)吸出積血。②吸氧立即給予高流量氧氣。③迅速建立靜脈通道最好建立兩條靜脈通道，并根據(jù)需要給予呼吸興奮劑，止血藥物及補(bǔ)充血容量。④絕對(duì)臥床待窒息解除后，保持病人于頭低足高位。⑤加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，防止再度窒息發(fā)生注意血壓，心率，心電，呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)施，以防再窒息。(2)失血性休克應(yīng)按照失血性休克的救治原則進(jìn)行搶救。(3)吸入性肺炎應(yīng)給予充分的抗生素或抗結(jié)核藥物治療。【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察咯血的先兆癥狀如胸悶、胸前區(qū)灼熱感、心悸頭暈、喉部發(fā)癢、口有腥味或痰中帶血絲，出現(xiàn)上述癥狀要通知醫(yī)生。注意觀察，及時(shí)處理，防止大咯血。2.病室保持安靜，臥床休息，并給予患者精神安慰，消除恐懼與顧慮，防止因情緒波動(dòng)而再度引起咯血。3.讓患者盡量將痰或血塊咯出，輕輕呼吸，不可屏氣。保持呼吸道通暢，防止窒息。4.做好Ⅰ級(jí)護(hù)理及護(hù)理記錄。安靜平臥或臥向患側(cè)，平臥時(shí)頭宜偏向一側(cè)，冰袋置患側(cè)。5.備好搶救藥品、氧氣、氣管切開(kāi)包、纖維支氣管鏡、吸引器、輸血用物及備血。6.遵醫(yī)囑使用止血藥物。靜脈點(diǎn)滴垂體后葉素時(shí)，要注意滴速，靜注時(shí)須緩慢注入(10U溶于10～20ml的生理鹽水)，至少10min推完，觀察有無(wú)惡心、便意、腹痛及血壓升高等副作用，心絞痛、高血壓及妊娠者禁用。7.注意觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、體溫。密切注意失血性休克的出現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，并按休克護(hù)理。8.若突然出現(xiàn)胸悶、躁動(dòng)、呼吸困難、咯血不暢時(shí)，應(yīng)立即將患者臀部墊高，頭低位，輕拍健側(cè)背部，使血塊排出，保持呼吸道通暢。9.適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。慎用鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡及可待因，以免抑制呼吸中樞和咳嗽反射，使血塊不易排出，引起窒息。10.飲食，出血期應(yīng)給予高熱量、易消化食物。禁食刺激性食物。減少用力，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。第五節(jié)呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指當(dāng)患者主觀上感覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上患者有力呼吸，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，通氣增加，呼吸頻率、深度與節(jié)律都發(fā)生改變。呼吸困難是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀?！静∫颉?.呼吸系統(tǒng)疾病(1)上呼吸道疾?。罕馓殷w腫大、喉水腫、喉癌等。(2)支氣管疾病:支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、支氣管異物和腫瘤等。(3)肺部疾病:慢性阻塞性肺病(COPD)、各型肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺癌、肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。(4)胸膜疾病:自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重胸膜粘連增厚等。(5)胸壁疾病:胸廓畸形、胸壁炎癥、結(jié)核、外傷、胸壁呼吸肌麻痹、硬皮病、重癥肌無(wú)力、過(guò)度肥胖癥等。(6)縱隔疾病:縱隔炎癥、氣腫、疝、主動(dòng)脈瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤、胸腺瘤等。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病主要有心力衰竭、心包壓塞等。3.中毒如糖尿病酮癥酸中毒、藥物中毒4.血液病常見(jiàn)于中毒貧血、高鐵血紅蛋白血癥。5.精神神經(jīng)性急性如腦外傷、腦出血、腦炎等.【分型】根據(jù)發(fā)病機(jī)制，可分為5型1.肺源性呼吸困難主要有以下三種形式(1)吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為喘鳴、吸氣時(shí)胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷－三凹征。常見(jiàn)于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。(2)呼氣性呼吸困難：呼氣相延長(zhǎng)，伴有哮鳴音，見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺病。(3)混合性呼吸困難：見(jiàn)于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。2.心源性呼吸困難3.中毒性呼吸困難4.血源性呼吸困難重癥貧血可因紅細(xì)胞減少，血氧不足而致氣促，尤以活動(dòng)后明顯加劇；大出血或休克時(shí)因缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞而引起呼吸困難。5.神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難【診斷和鑒別診斷】1.病史詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因的直接誘因；起病的緩急、時(shí)間；呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系以及有無(wú)伴隨癥狀。2.臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難特點(diǎn)為吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)三凹征，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。呼氣性呼吸困難特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力，呼氣相延長(zhǎng)，常伴有干啰音或哮鳴音?；旌闲院粑щy特點(diǎn)為吸氣呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快、伴有呼吸音異常(減弱或消失)，可出現(xiàn)病理呼吸音。心源性呼吸困難臨床特點(diǎn)為勞力性呼吸困難(活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，仰臥位加重，坐位減輕)。重者出現(xiàn)強(qiáng)迫半臥位或端坐位呼吸。以及陣發(fā)性夜間呼吸困難(多在急性左心衰竭出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為睡眠中突然呼吸困難而驚醒，被迫坐起，高度氣喘，咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀緩解，重者伴大汗、呼吸伴哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱(chēng)為心源性哮喘。)急慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒等，表現(xiàn)為慢而深長(zhǎng)規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱(chēng)為Kussmaul呼吸。藥物或某些化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)變慢、變淺、間停的呼吸，稱(chēng)為Cheyne-Stokes呼吸。血液病臨床有氣短的感覺(jué)。重度顱腦損傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤等因顱壓增高，使呼吸變慢變深，并伴呼吸節(jié)律變化。癔病患者的呼吸困難常表現(xiàn)為嘆息樣，可因過(guò)渡通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。3.輔助檢查(1)血常規(guī)(2)痰培養(yǎng)(3)X線、CT檢查(4)脈氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?5)心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超等。(6)必要時(shí)，可進(jìn)行支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查等?！炯痹\處理】1.病因治療確定病因后采取相應(yīng)治療。2.對(duì)癥治療包括保持氣道通暢、糾正缺氧及二氧化碳潴留、控制感染、糾正酸堿及電解質(zhì)失衡。(1)保持呼吸道通暢①清除痰液、痰黏稠者可用祛痰劑、超聲霧化吸入或適當(dāng)補(bǔ)充液體，使痰稀釋?zhuān)阌诳瘸?。②咳痰無(wú)力者，可采用翻身、拍背、體位引流等措施協(xié)助排痰。③糖皮質(zhì)激素兼有解痙、消炎、抗過(guò)敏作用，可短期應(yīng)用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注。④供氧可避免組織產(chǎn)生難以復(fù)原的損害，常用鼻導(dǎo)管低流量(1～2L/min)持續(xù)供給。(2)呼吸興奮劑應(yīng)用可刺激呼吸中樞或主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，在氣道通暢時(shí)可提高通氣量，以糾正缺氧及促進(jìn)二氧化碳排出。①尼克剎米(可拉明)皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，成人0.25～0.5g/次，極量1.25g/次。②洛貝林靜脈注射，成人3mg/次，極量6mg/次。皮下或肌內(nèi)注射，成人10mg/次，極量20mg/次。(3)控制感染嚴(yán)重呼吸道感染常誘發(fā)呼吸困難，故控制感染十分重要，應(yīng)選擇適當(dāng)抗生素，足量、聯(lián)合應(yīng)用。(4)糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。【護(hù)理措施】1.吸氧中、重度呼吸困難者，可根據(jù)不同病因采取不同吸氧濃度，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病者，用低濃度(20%～28%)、低流量(1～2L/min)氧氣吸入。否則濃度過(guò)高，可加重病情，甚至可發(fā)生肺性腦病。急性左心衰竭時(shí)應(yīng)高流量(4～6L/min)鼻導(dǎo)管給氧或以面罩加壓給氧。其他疾病可用中、高濃度氧吸入，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。2.調(diào)整體位宜采取半臥位或坐位，尤其是對(duì)已有心功能不全的呼吸困難病人。一旦病人發(fā)生極度呼吸困難，應(yīng)迅速給予兩腿下垂坐位及其他必要措施。注意體位的舒適與安全，用軟墊支托臂、肩、骶、膝部以防受壓或滑坡。3.保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者做深緩呼吸，協(xié)助其咳嗽、排痰，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。保持室內(nèi)空氣新鮮，衣服、被褥輕軟，以減輕憋悶感。按醫(yī)囑行動(dòng)脈血?dú)夥治觯w征發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，備氣管插管及呼吸機(jī)等，配合搶救。4.心理護(hù)理多與病人溝通，了解病人的心理狀態(tài)，及時(shí)解釋呼吸困難的原因，穩(wěn)定病人的情緒，解釋緊張、焦慮可興奮呼吸中樞而加重呼吸困難。病室保持安靜、清潔，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境。第六節(jié)心悸心悸(palpitation)指患者自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。發(fā)生時(shí)，患者自覺(jué)心跳快而強(qiáng)，并伴有心前區(qū)不適感。本病癥可見(jiàn)于多種疾病過(guò)程中，多與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等并存，凡各種原因引起心臟搏動(dòng)頻率、節(jié)律發(fā)生異常，均可導(dǎo)致心悸。【病因】引起心悸的原因眾多，大致可分為：1.心血管疾病常見(jiàn)于心室肥大、心律失常、心肌炎、心肌病、及高血壓等。2.非心血管疾病常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、低血糖、大量失血、等疾??；還可見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿、阿托品等藥物后出現(xiàn)的心悸。3.植物神經(jīng)功能紊亂最為常見(jiàn)，如神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、驚恐或過(guò)度興奮、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)心悸。【診斷和鑒別診斷】1.診斷步驟第一步：通過(guò)病史分析區(qū)別是心律失常還是非心律失常引起的心悸。通常，心律失常引起的心悸多呈發(fā)作性，非心律失常心悸通常呈持續(xù)性，也可呈發(fā)作性，且有心搏強(qiáng)烈的感覺(jué)。后者可因心臟擴(kuò)大、肥大引起的心肌收縮力增強(qiáng)引起，也可能是其他疾病引起心動(dòng)過(guò)速或心肌收縮力增強(qiáng)的結(jié)果。對(duì)于發(fā)作性心悸，應(yīng)了解起始與終止是突然性還是逐漸發(fā)生。前者提示各種類(lèi)型的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、早搏或間歇性交界性節(jié)律，后者提示竇性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)作持續(xù)時(shí)間對(duì)判斷心律失常類(lèi)型有意義。若病人訴說(shuō)心悸轉(zhuǎn)瞬即逝或者感到心臟突然“蹦”一下，提示早搏是其原因，如突然心悸發(fā)作持續(xù)一段時(shí)間后驟然停止，提示陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。第二步：對(duì)非心律失常性心悸，明確有無(wú)軀體性疾病及其嚴(yán)重程度。通過(guò)仔細(xì)體格檢查、心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，可以明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病或其他軀體疾病及嚴(yán)重程度。各種心臟病，當(dāng)引起心臟增大后因心縮力增強(qiáng)可引起心悸感覺(jué)，具體的心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)有關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍。非心臟性軀體疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、貧血、發(fā)熱、缺氧、類(lèi)癌及嗜鉻細(xì)胞瘤等，均可引起持續(xù)性心悸，診斷一般不難。有時(shí)，甲亢病人只表現(xiàn)為持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)，而其他癥狀不明顯，臨床醫(yī)師應(yīng)時(shí)刻想到這一可能性。對(duì)不明原因陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)或竇性心動(dòng)過(guò)速病人，甲狀腺功能檢查應(yīng)列為常規(guī)。嗜鉻細(xì)胞瘤病人表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定有助于診斷。許多藥物，如麻黃堿、異丙腎上腺素等?2受體激動(dòng)劑噴霧劑，甲狀腺制劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑及某些興奮劑等，均可引起心悸。飲用咖啡或乙醇后也可發(fā)生心悸，詢問(wèn)病史便可明確原因。排除了器質(zhì)性疾病及藥物因素(詢問(wèn)服藥史)引起心悸的原因后，結(jié)合其他癥狀如頭昏、失眠、焦慮等，可考慮精神因素引起的心悸。精神因素引起心悸的病人也可出現(xiàn)早搏等心律失常，但癥狀發(fā)生與心律失常不相關(guān)。第三步：通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查進(jìn)一步明確心律失常性心悸的原因。心律失?？捎尚呐K病引起，也可在無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生?？梢悦咳瞻l(fā)生，也可數(shù)日、數(shù)周，甚至數(shù)月、數(shù)年發(fā)生1次。不管有無(wú)心臟病，若心悸發(fā)作頻度很高，普通心電圖捕捉不到心律失常時(shí)，可做動(dòng)態(tài)心電圖檢查。若發(fā)作次數(shù)少或不可預(yù)測(cè)其何時(shí)發(fā)生，即使動(dòng)態(tài)心電圖檢查，明確診斷的機(jī)會(huì)也很小，對(duì)這類(lèi)病人，可分成下列兩種情況分別處理：1.瞬間心悸多提示早搏或短陣心動(dòng)過(guò)速。緩慢心律失常，如竇性靜止、竇房阻滯，極少引起心悸感覺(jué)。竇性靜止時(shí)間較長(zhǎng)常引起頭昏、暈厥的癥狀，但心動(dòng)過(guò)緩促使異位搏動(dòng)產(chǎn)生時(shí)，也可有心悸感。另外，間歇發(fā)生的交界性節(jié)律由于房室?guī)缀跬绞湛s也可引起心悸感覺(jué)。對(duì)發(fā)作次數(shù)少、心悸時(shí)間極短的病人，佩帶病人自己?jiǎn)?dòng)、記憶儲(chǔ)存式心電裝置較合適，病人覺(jué)得心悸時(shí)立即啟動(dòng)按鈕，事后可將記錄的心電信號(hào)回放出來(lái)。2.陣發(fā)性心悸每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多提示陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，如室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性心房顫動(dòng)。多數(shù)情況下，因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在條件許可的地方(如城市)應(yīng)有足夠時(shí)間到達(dá)醫(yī)院做急診心電圖檢查明確診斷，對(duì)不能及時(shí)確診的病人，可佩帶記憶儲(chǔ)存式心電裝置及(或)做心臟電生理檢查。(1)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能?chē)?yán)重受損的病人，持久性心動(dòng)過(guò)速常引起頭昏、胸痛，甚至?xí)炟实劝Y狀，也有以心悸為主訴來(lái)就診的。如懷疑是陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，或發(fā)作時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)影響，則對(duì)生命具有較大威脅，故不宜等待其下次復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)行診斷，應(yīng)首選心臟電生理檢查盡早明確診斷。(2)無(wú)器質(zhì)性心臟病或心功能良好的器質(zhì)性心臟病病人，持久性心動(dòng)過(guò)速以室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，也可能是室性心動(dòng)過(guò)速，一般預(yù)后較好，可根據(jù)醫(yī)院條件及病人經(jīng)濟(jì)條件等情況決定選擇佩帶記憶儲(chǔ)存式心電裝置或心臟電生理檢查以明確診斷。少數(shù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響，如預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)，應(yīng)首選電生理檢查。當(dāng)病史提示心悸癥狀與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)時(shí)，應(yīng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，觀察有無(wú)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常。2.臨床表現(xiàn)發(fā)作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過(guò)性、陣發(fā)性，或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或一日數(shù)次發(fā)作，或數(shù)日一次發(fā)作。常兼見(jiàn)胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現(xiàn)暈厥。3.輔助檢查(1)血常規(guī)懷疑貧血時(shí)，需要進(jìn)行血常規(guī)檢查；必要時(shí)，可進(jìn)行骨髓穿刺。(2)血糖(3)心肌酶譜(4)甲狀腺功能檢查若懷疑患者有甲狀腺功能亢進(jìn)疾病時(shí)可血清T3、T4甲狀腺吸碘率。(5)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)有無(wú)心律失常還可以發(fā)現(xiàn)心律失常的性質(zhì)4.鑒別診斷(1)過(guò)早搏動(dòng)分為房性、交界性和室性早搏三種，是臨床上引起心悸最常見(jiàn)的原因。常在情緒激動(dòng)、勞累消化不良、過(guò)度吸煙、飲酒及飲用大量刺激性飲料后誘發(fā)，常以心悸而就診。器質(zhì)性心臟病患者較易出現(xiàn)早搏，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)后，且較多表現(xiàn)為頻發(fā)早搏。早搏發(fā)生時(shí)患者常感覺(jué)突然心跳增強(qiáng)或心跳暫停。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心律不規(guī)則，第一心音多增強(qiáng)早搏之后有長(zhǎng)的間歇。(2)心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速中常見(jiàn)的為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，其特點(diǎn)為突然發(fā)作、突然中止，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，心律一般為規(guī)則的、快速的、心率常在160一220次/min之間。竇性心動(dòng)過(guò)速，心跳快而規(guī)則，成人超過(guò)100次/分鐘，兒童超過(guò)120次/分鐘，嬰兒超過(guò)150次/分鐘。多見(jiàn)于發(fā)熱時(shí)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等，運(yùn)動(dòng)后或情緒激動(dòng)時(shí)亦可發(fā)生。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速為突然發(fā)作、心跳很快且心律規(guī)則，每分鐘達(dá)160～220次，可發(fā)生于正常人的心臟或有器質(zhì)性心臟病者。竇性心律不齊為心跳之快慢隨呼吸而改變，吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢，如暫停呼吸憋一口氣，即自然會(huì)消失。多見(jiàn)于兒童及青年，是生理現(xiàn)象，不需治療?？焖傩托姆款潉?dòng)也較為常見(jiàn)，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上?；颊咧饕憩F(xiàn)為明顯的心悸，可發(fā)生心力衰竭，聽(tīng)診心律極不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀，心電圖表現(xiàn)為竇性P波消失，代之以形態(tài)不一、頻率不等的細(xì)小的鋸齒波。【急診處理】1.完善檢查完善血常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、心電圖、胸片等相關(guān)檢查。2.對(duì)癥處理囑患者合理安排生活及工作，避免勞累、精神緊張和情緒激動(dòng)。停用引起心悸的食物、藥物，如無(wú)呼吸抑制，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜安眠藥，但不宜過(guò)多、過(guò)濫。3.病因治療【護(hù)理措施】1.有心悸的患者多認(rèn)為自己已有心臟病，心悸越明顯精神越緊張，怕突然死去。對(duì)待此類(lèi)患者一定要沉著冷靜，給予精神安慰。2.對(duì)已確診為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速者，可壓迫其頸動(dòng)脈竇，或讓患者深吸氣然后憋氣。這些方法有時(shí)有效，可與醫(yī)生共同進(jìn)行，并做心電監(jiān)護(hù)。3.囑患者保持安靜，衣服要寬松。讓患者取舒適的體位或取半臥位。避免取左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位能感覺(jué)出心臟的搏動(dòng)，心音也容易傳入患者耳內(nèi)。4.長(zhǎng)時(shí)間的心律失常易導(dǎo)致心力衰竭，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)師取得聯(lián)系給患者以抗心律失常的藥或強(qiáng)心藥。要密切觀察療效，防止副作用的發(fā)生。第七節(jié)急性腹痛急性腹痛(abdominalpain)是指病人自覺(jué)腹部突發(fā)性疼痛，常由腹腔內(nèi)或腹腔外器官疾病所引起，前者稱(chēng)為內(nèi)臟性腹痛，常為陣發(fā)性并伴有惡心、嘔吐及出汗等一系列相關(guān)癥狀，腹痛由內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)；而后者腹痛是由軀體神經(jīng)傳導(dǎo)，故稱(chēng)軀體性腹痛，常為持續(xù)性，多不伴有惡心、嘔吐癥狀?！静∫颉?.腹膜炎癥最常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點(diǎn)：①疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；②呈持續(xù)性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加?。虎懿∽儾课粔和?、反跳痛與肌緊張；⑤腸鳴音消失。2.腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可引起強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛。急性內(nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。4.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)病、泌尿道結(jié)石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。5.腹腔內(nèi)血管梗阻甚少見(jiàn)，腹痛相當(dāng)劇烈，主要發(fā)生于心臟病、高血壓動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上如腸系膜上動(dòng)脈栓塞、夾層主動(dòng)脈瘤等。6.腹壁疾病如腹壁挫傷、膿腫等。7.胸腔疾病的牽涉痛肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類(lèi)似“急腹癥”。8.神經(jīng)官能性腹痛?！驹\斷和鑒別診斷】1.病史考慮腹痛與年齡、性別、職業(yè)等的關(guān)系，如幼兒常見(jiàn)有先天畸形、蛔蟲(chóng)病等，青年人常見(jiàn)于急性闌尾炎、腹膜炎等，；老年人常見(jiàn)于膽囊炎、膽石癥等。同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)腹痛的起病情況、腹痛的部位以及腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度等。2.臨床表現(xiàn)(1)疼痛的部位根據(jù)腹痛的部位可初步推斷可能的病因。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點(diǎn)。小腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見(jiàn)于急性盆腔炎癥。(2)疼痛的性質(zhì)與程度突發(fā)劇烈疼痛，多為膽道蛔蟲(chóng)癥、膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、消化道急性穿孔等；持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、膽囊炎等。(3)誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。(4)絞痛及放射痛①膽絞痛：右上腹痛向右肩胛及右背部放射。②胰腺絞痛：上腹或中上腹部向左側(cè)腰背部放射。③小腸絞痛：臍周劇痛。④腎絞痛：腎區(qū)痛沿腹直肌外緣向大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部放射。⑤子宮或直腸病變絞痛：腰骶部或下'腹部劇痛或墜痛。(5)伴隨癥狀①伴黃疸：可見(jiàn)于急性肝膽疾病、胰腺疾病、急性溶血等。②伴腹水：可見(jiàn)于血性腹水，膿性腹水等。③伴血尿：常是泌尿系統(tǒng)病。④伴休克：常見(jiàn)于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎等。⑤伴寒戰(zhàn)、高熱：可見(jiàn)于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。⑥伴包塊：應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉(zhuǎn)。3.輔助檢查(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)提示有無(wú)感染，紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容判斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血。(2)尿液檢查：尿pH值、蛋白、紅細(xì)胞、管型、細(xì)菌、真菌等。(3)X線檢查：膈下游離氣體提示空腔臟器破裂，多個(gè)液氣平面或較大液氣平面提示腸梗阻。(4)B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的損傷，破裂，占位可診斷。(5)CT(6)內(nèi)鏡檢查：對(duì)上、下消化道出血可判斷出血部位，病變性質(zhì)，還可內(nèi)鏡下止血治療。(7)診斷必須時(shí)可行腹腔穿刺?！炯痹\處理】(1)如有休克出現(xiàn)，積極抗休克治療。(2)禁食、輸液、糾正水及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。(3)臥床休息，取俯臥位可使腹痛緩解，也可雙手適當(dāng)壓迫腹部可使腹痛緩解。(4)適當(dāng)給予解痙藥物如阿托品、654-2或維生素K3可暫時(shí)緩解腹痛。(5)若是暴飲暴食所致腹痛、腹瀉者，可試用桐油按摩腹部，往往可起到一定止痛效果?！咀o(hù)理措施】1.取舒適、科學(xué)臥位根據(jù)不同的原發(fā)病采取不同的臥位，以減輕疼痛，如胰腺炎取彎腰抱膝位。肝癌病人應(yīng)臥于健側(cè)。2.非藥物性緩解疼痛的方法①心理暗示：利用一個(gè)人對(duì)某特定事物的想像而達(dá)到特定正向效果，如回憶一些有趣的往事可轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意。②行為療法：如放松技術(shù)、音樂(lè)療法等。③分散注意力：如數(shù)數(shù)、談話、深呼吸等。④針灸止痛：根據(jù)不同疾病和疼痛部位選擇針療穴位。第八節(jié)嘔血嘔血(hematemesis)是指由于上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的消化道出血，血液由口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。【病因】1.食管癌食管癌的晚期表現(xiàn)為嘔血和持續(xù)性胸痛、惡心、嘔吐、血痰、發(fā)熱、黑便等。2.食管損傷3.食管破裂嘔血嚴(yán)重程度取決于破裂的原因。當(dāng)器械損傷食管時(shí)，嘔血通常是輕微的。因Boerhaavc綜合征可引起嚴(yán)重的嘔血。4.食管靜脈曲張破裂可引起嘔吐物呈咖啡渣樣或大量鮮紅色血樣。在嘔血后或如果嘔血之前胃內(nèi)充滿血液可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和低血壓等休克表現(xiàn)。伴有腹脹、黑便或無(wú)痛性便血。5.胃癌該病晚期可有嘔吐，嘔吐物呈鮮紅或暗紅色。6.急性胃炎急性胃炎最常見(jiàn)的表現(xiàn)為嘔血和黑便。大量血液丟失可引起休克。典型的患者有酗酒史、應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體類(lèi)藥物史7.凝血系統(tǒng)疾病表現(xiàn)為中到重度嘔血。出血也可發(fā)生在其他系統(tǒng)如鼻血和黏膜出血。伴隨癥狀因特定的凝血系統(tǒng)疾病而不同。8.子宮肌瘤該腫瘤累及消化道，可侵蝕胃黏膜或血管導(dǎo)致嘔血，其他表現(xiàn)可因腫瘤大小及部位不同而不同。例如，食管受累可引起吞咽困難和體重降低。9.Mallory-Weiss綜合征該病特征是胃和食管連接部黏膜撕裂，可導(dǎo)致嘔血和黑便。通常因嚴(yán)重的嘔吐、干嘔或是咳嗽加重，尤其在酗酒者或幽門(mén)梗阻的患者中易發(fā)生。10.急性憩室炎及繼發(fā)性梅毒當(dāng)急性憩室炎累及十二指腸、消化道出血和反復(fù)的嘔血，便有腹痛和發(fā)熱可以發(fā)生。繼發(fā)性梅毒累及消化道也可引起嘔血，常見(jiàn)的表現(xiàn)有原發(fā)性軟下疳、皮疹、發(fā)熱、厭食、體重降低和頭痛?！驹\斷和鑒別診斷】1.病史確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。嘔血的誘因：有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。嘔血的顏色可幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。嘔血量可作為估計(jì)出出血量的參考，但由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量?；颊叩囊话闱闆r如有否口渴、頭暈、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。過(guò)去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，應(yīng)詢問(wèn)是否有肝病。2.臨床表現(xiàn)(1)嘔血和黑便嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現(xiàn)嘔血。嘔血的顏色和量及其他伴隨癥狀取決于病變性質(zhì)、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短者，血色鮮紅或暗紅，?；煊醒獕K；當(dāng)出血量少或在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于血紅蛋白與胃酸作用，嘔吐物可成咖啡渣樣。幽門(mén)以上的出血常有嘔血，幽門(mén)以下的部位的出血如果量大并且速度快則可反流入胃并嘔出。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出，故一般伴有黑便。(2)體溫體溫也有輕度的升高，但一般不超過(guò)37.5℃。(3)全身性出凝血疾病有胃腸道外出血的表現(xiàn)，如皮膚、皮下的出血點(diǎn)瘀斑等，出、凝血相檢查有異常改變。新生兒期，最常見(jiàn)的此類(lèi)疾病是新生兒出血癥。新生兒出血癥多在生后2～6天出現(xiàn)嘔血出血量多時(shí)，嘔吐物多為鮮血可不混雜其他成分。(4)全身性癥狀除嘔血與便血等上述表現(xiàn)，還可由大量失血而引起一系列的全身性癥狀。失血量超過(guò)全身血容量的1/5以上時(shí)，即可表現(xiàn)失血性貧血和/或失血性休克。臨床出現(xiàn)心率增快、四肢端發(fā)紺、發(fā)涼，血壓下降皮膚發(fā)花、精神萎靡和煩躁交替出現(xiàn)等等。3.輔助檢查(1)常規(guī)檢查①血常規(guī)：出血3～4小時(shí)后可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞的降低和血細(xì)胞比容的下降。病人同時(shí)可有白細(xì)胞的輕度上升。②出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等一般性檢查(2)糞便檢查：發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性急性胃腸炎患兒可有黏液血便，鮮血便等。(3)Apt試驗(yàn)：可用于鑒別血液為母血還是新生兒自身的血。(4)內(nèi)鏡①纖維食管鏡胃鏡、十二指腸鏡檢查可觀察出血來(lái)源(陽(yáng)性率為77%)及具體出血情況；能在直視下進(jìn)行活檢和止血；并能觀察到X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的淺表、微小病變；在急性出血時(shí)亦可進(jìn)行檢查。②纖維直腸鏡、結(jié)腸鏡檢查(5)X線檢查腹部平片和鋇劑造影4.鑒別診斷排除假性嘔血判斷出血部位是否位于上消化道，位于口、鼻、咽喉部的出血吞咽后再次吐出易被誤認(rèn)為嘔血。排除呼吸道出血。黑便與假性黑便進(jìn)食含鐵的食物(血液、豬肝等)、口服某些藥物(如活性炭、.鉍劑、鐵劑等)情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無(wú)光澤，便潛血試驗(yàn)陰性。鼻咽部出血或咯血時(shí)咽下較多可出現(xiàn)黑便。【急診處理】消化道假性出血，大多無(wú)須處理。消化道真性出血采取以下治療措施：1.禁食，保持安靜及呼吸道通暢。2.有關(guān)檢查急查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝功能，血型等，并備血。3.建立靜脈通道并保證通暢。4.置鼻飼管如抽出液有血用冰冷生理鹽水洗胃，至洗出液轉(zhuǎn)清亮為止。5.輸血新鮮同型血10～20ml/kg，必要時(shí)可增加。輸血前應(yīng)迅速正確地判斷出血量。6.抗酸藥高效抗酸液每次0.5～1.0ml/kg，每1～2小時(shí)1次，維持胃酸pH≥5.0即可使胃及食管止血，但要注意鈉負(fù)荷過(guò)重及腹瀉、便秘等副作用?！咀o(hù)理措施】1.促進(jìn)止血(1)臥床休息，嘔血時(shí)采取半臥位或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。安慰病人，說(shuō)明情緒安定有助于止血，環(huán)境安靜，避免噪音和強(qiáng)光刺激。(2)按醫(yī)囑迅速采取各種止血措施，如使用止血?jiǎng)?；胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃；對(duì)食管、胃底靜脈曲張者應(yīng)用雙氣囊三腔管壓迫止血，急性胃出血需協(xié)助進(jìn)行纖維胃鏡直視下止血。(3)密切觀察嘔血、黑便的量及性狀、次數(shù)、伴隨癥狀、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、誘發(fā)因素等，及時(shí)做好記錄。(4)飲食，嚴(yán)重嘔吐或嘔血伴有劇烈嘔吐者應(yīng)暫時(shí)禁食8～24小時(shí)。消化性潰瘍伴小量出血，一般不需禁食，可攝少量流質(zhì)如牛奶，以中和胃酸，待病情穩(wěn)定后過(guò)渡到軟飯。(5)嘔血時(shí)因混有胃液，所以嘔出物看起來(lái)較實(shí)際出血為多，應(yīng)盡量不讓病人見(jiàn)到，污染衣被要及時(shí)撤換，以免加重病人不安、憂慮。(6)嘔吐停止后幫助漱口，清潔口腔。2.維持有效血容量，預(yù)防或糾正失血性休克(1)迅速建立靜脈通路，保證輸液通暢。(2)失血量多時(shí)應(yīng)以粗針頭，快速輸液。先用生理鹽水或林格液，然后輸中分子右旋糖酐或其他血漿代用品，必要時(shí)輸全血，并抽血交叉做配血試驗(yàn)。(3)應(yīng)避免因輸血、輸液過(guò)多過(guò)快而引起急性肺水腫，對(duì)老年人和有心血管疾病的病人尤應(yīng)注意。(4)一次大量快速的嘔血和便血可導(dǎo)致失血性休克，應(yīng)指導(dǎo)病人如何早期發(fā)現(xiàn)嘔血和便血的先兆，以便早期處理。第九節(jié)急性腹瀉腹瀉(diarrhea)是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日三次以上，或每天糞便總量大于200g，其中含水量大于80%，即可認(rèn)為腹瀉。時(shí)間少于兩個(gè)月成為急性腹瀉?！静∫颉?.急性腸疾?、偌毙阅c感染；病毒性、細(xì)菌性、真菌性、阿米巴性、血吸蟲(chóng)性等；②細(xì)菌性食物中毒：由沙門(mén)菌、嗜鹽菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等引起。2.急性中毒①植物性：如毒蕈、桐油；②動(dòng)物性：如河豚、魚(yú)膽；③化學(xué)毒物：如有機(jī)磷、砷等。3.急性全身感染如敗血癥、傷寒或副傷寒、霍亂與副霍亂、流行性感冒、麻疹等。4.其他①變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝邕^(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病；②內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象；③藥物副作用：如利血平、5-氟尿嘧啶、胍乙啶、新斯的明等?！痉中汀?1)輕型無(wú)全身中毒癥狀，無(wú)脫水、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂。(2)重型中毒癥狀、神智改變、消化道癥狀重，脫水、休克癥狀、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。【診斷和鑒別診斷】1.病史考慮年齡、接觸史、起病緩急、病程長(zhǎng)短、腹瀉頻次、服藥史、飲食等問(wèn)題。在腸道感染性腹瀉中，若患者有食用不潔食物的病史，且同食者有多數(shù)人發(fā)病，即可初步判斷為食物中毒。年齡和性別：細(xì)菌性痢疾以兒童及青壯年多見(jiàn)，輪狀病毒性胃腸炎和致病性大腸桿菌腸炎則多見(jiàn)于嬰幼兒，腸結(jié)核、腸道寄生蟲(chóng)病、克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎多見(jiàn)于青壯年，結(jié)腸癌和胰頭癌則主要見(jiàn)于中老年。起病和病程：急性腹瀉以感染性占大多數(shù)，需詢問(wèn)流行病史。急性菌痢常有和痢疾患者接觸史或不潔飲食史。急性細(xì)菌性食物中毒常于進(jìn)食后2～24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，常有同餐者先后發(fā)病。中毒者有毒物攝入史。急性起病、病程較短，腹瀉呈持續(xù)性而非間歇性，夜間腹瀉，伴體重下降、貧血，血沉增快者，多為器質(zhì)性腹瀉。相反，以腸功能性腹瀉可能性較大，如腸易激綜合征。糞便性狀：小腸源性腹