61例復(fù)發(fā)性胃癌的再手術(shù)治療分析

61例復(fù)發(fā)性胃癌的再手術(shù)治療分析

作者：楊大明，徐幼龍，張世統(tǒng)，吳敏

【摘要】目的］評(píng)估復(fù)發(fā)性胃癌再次手術(shù)的治療價(jià)值。［方法］回顧性分析上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院1991年1月至2004年1月收治的61例復(fù)發(fā)性胃癌手術(shù)治療和隨訪資料。［結(jié)果］61例患者18例行手術(shù)切除，14例行短路手術(shù)，29例行探腹術(shù)。18例手術(shù)切除組中根治性切除11例，姑息性切除7例。［結(jié)論］復(fù)發(fā)性胃癌能否再次手術(shù)切除取決于復(fù)發(fā)部位，手術(shù)切除需慎重，復(fù)發(fā)胃癌較局限的患者宜再次手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤復(fù)發(fā)部位外科學(xué)

Abstract:［Purpose］Toevaluatetheclinicalvalueofre-operationonpatientswithrecurrentgastriccarcinoma.［Methods］Operationandperiodicalfollow-updataof61casesundergoingre-operationforrecurrentgastriccarcinomafromJanuary1991toJanuary2004incenterhospitalofChangning,Shanghaicitywerestudiedretrospectively.［Results］Ofallpatients,resectionwasperformedin18patients,11ofthemunderwentradicalresectionandtheothers(7patients)underwentpalliationresection.Bypasswithgastrojejunostomywasperformedin14patientsandlaparotomyin29patients.［Conclusion］Whethertherecurrentgastriccarcinomacanberesectedornotdependsuponthelocationofrecurrenceinpatients.Thepatientswithlocalrecurrentgastriccarcinomashouldbeundergore-operation.

Keywords:gastricneoplasms;recurrence;surgery

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。陳峻青等[1]統(tǒng)計(jì)胃癌根治術(shù)后有半數(shù)以上病人殘胃局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)性胃癌是指胃癌經(jīng)外科手術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)的癌。復(fù)發(fā)性胃癌的生物學(xué)特點(diǎn)比較復(fù)雜，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，在各種影像學(xué)檢查中不易與術(shù)后改變相區(qū)別，早期診斷困難，給外科治療帶來(lái)很大困難[2，3]。我院自1991年1月至2004年1月收治61例復(fù)發(fā)性胃癌行再次手術(shù)，現(xiàn)就手術(shù)治療情況進(jìn)行分析。

1材料與方法

一般資料

61例復(fù)發(fā)性胃癌患者中男性39例，女性22例；年齡33～76歲，平均年齡歲。就診時(shí)臨床表現(xiàn)中上腹脹痛43例，嘔血、黑便16例，納差、消瘦18例，腹塊9例，梗阻5例。手術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查和病理活檢證實(shí)為腺癌。鋇餐檢查提示殘胃吻合口附近狹窄、充盈缺損或黏膜紊亂。上腹CT提示殘胃手術(shù)野有實(shí)質(zhì)性占位，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

首次手術(shù)情況

胃竇部癌28例，胃小彎癌17例，胃體部11例，胃底賁門部癌5例。早期胃癌4例，進(jìn)展期胃癌57例。行遠(yuǎn)端切除39例，近端切除17例，全胃切除5例。組織學(xué)類型：高、中分化腺癌16例，低分化腺癌25例，黏液腺癌11例，印戒細(xì)胞癌9例。

復(fù)發(fā)部位與時(shí)間

胃十二指腸吻合口復(fù)發(fā)17例，胃空腸吻合口復(fù)發(fā)15例，食管胃吻合口復(fù)發(fā)8例，殘胃壁復(fù)發(fā)4例，殘胃周圍手術(shù)野復(fù)發(fā)17例。手術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)21例，1~3年內(nèi)復(fù)發(fā)26例，3~5年復(fù)發(fā)11例，5年以上復(fù)發(fā)3例。

再手術(shù)方式

61例復(fù)發(fā)患者中18例行手術(shù)切除，14例行短路手術(shù)，29例行探腹術(shù)。18例手術(shù)切除組中根治性切除11例，姑息性全胃切除7例。

2結(jié)果

術(shù)中情況

18例手術(shù)切除的病例中11例均達(dá)到肉眼無(wú)殘留，7例雖估計(jì)達(dá)不到根治，但因出血、梗阻原因行姑息性全胃切除。有17例為殘胃周圍復(fù)發(fā)，侵犯肝十二指腸韌帶及后腹膜，無(wú)1例達(dá)到肉眼根治。有后腹膜、盆腔遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移者，估計(jì)無(wú)法達(dá)到肉眼根治者，均不做姑息性全胃切除。

術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)晚期吻合口瘺1例，肺部感染1例，尿路感染3例，頑固性腹水2例，胸腔反應(yīng)性積液3例，不完全腸梗阻2例，以上均經(jīng)保守治療痊愈。

隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪57例，隨訪率93％。全組再次手術(shù)切除后第1、3年生存率為％、％。11例根治性切除患者平均生存時(shí)間23個(gè)月；7例姑息性切除患者平均生存時(shí)間個(gè)月；未切除者1例生存18個(gè)月，1例生存13個(gè)月，其余均于1年內(nèi)死亡，平均生存時(shí)間個(gè)月。

3討論

由于胃具有豐富的血運(yùn)和淋巴引流，胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率高于腸道腫瘤，復(fù)發(fā)性胃癌雖經(jīng)多種治療，其總的生存期只有個(gè)月[1，3]。復(fù)發(fā)因素有：①胃切除范圍不夠是造成切端癌殘留的直接原因。對(duì)進(jìn)展期胃癌的生物學(xué)特性不夠了解，對(duì)進(jìn)展期胃體上部癌只做近端胃大部切除，或?qū)ξ阁w下部癌行畢Ⅰ手術(shù)。筆者認(rèn)為對(duì)胃癌行遠(yuǎn)端切除時(shí)，盡量行畢Ⅱ式術(shù)，既能保證切緣陰性，復(fù)發(fā)時(shí)再切除的概率也高。②胃周清掃范圍不夠：沒有實(shí)行規(guī)范的D2淋巴清掃手術(shù)。③胃腔內(nèi)有多個(gè)原發(fā)灶：有些早期亞臨床病灶手術(shù)時(shí)容易忽視。④術(shù)中無(wú)瘤觀念不強(qiáng)造成醫(yī)源性腹膜轉(zhuǎn)移，⑤少數(shù)病例第一次手術(shù)誤為良性病變行胃大部切除。

復(fù)發(fā)胃癌的治療較為棘手。臨床上發(fā)現(xiàn)時(shí)大多處于晚期，且往往以某一復(fù)發(fā)類型為主，并存其它復(fù)發(fā)類型。因此單靠手術(shù)已無(wú)濟(jì)于事，需要采取綜合治療。日本報(bào)道切除復(fù)發(fā)胃癌374例，占同期初發(fā)胃癌的％，筆者切除18例，占同期初發(fā)病例％。

殘胃局部復(fù)發(fā)是手術(shù)治療的適應(yīng)證，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)爭(zhēng)取根治性全胃切除，包括切除吻合口附近10cm空腸和系膜內(nèi)淋巴結(jié)。必要時(shí)聯(lián)合脾臟和胰腺體尾部切除。距離首次手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，且首次手術(shù)方式為畢Ⅱ式者，再次手術(shù)切除幾率越大。

對(duì)于胃周局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移者，此類病人往往已出現(xiàn)黃疸、梗阻、腹水、消瘦等多發(fā)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，已經(jīng)沒有手術(shù)條件[6，7]。

因此對(duì)于初次胃癌手術(shù)切除范圍要充分，進(jìn)展期體上部胃癌宜行全胃切除，胃體下部癌宜行畢Ⅱ式手術(shù)；首次胃癌根治手術(shù)后要定期檢查胃鏡，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)胃癌；復(fù)發(fā)胃癌再次手術(shù)宜慎重，對(duì)首次為畢Ⅱ式殘胃復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可考慮再次手術(shù)；復(fù)發(fā)胃癌大都要采取綜合治療，化療仍是復(fù)發(fā)胃癌的主要治療手段[8，9]。

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