圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種的各種選擇給藥方法

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種的各種選擇給藥方法圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物4個(gè)重要方面指征IndicationTiming選擇Selection療程Duration目前最突出的問題在于1）指征掌握不嚴(yán)和2）療程過長(zhǎng)也存在選藥品種亂和用藥時(shí)機(jī)不對(duì)的問題。）預(yù)防性使用抗菌藥物選擇原則有效性、抗菌譜能覆蓋導(dǎo)致SSI感染的多數(shù)病原菌清潔-污染手術(shù)，需覆蓋GU和GI的常見病原體清潔手術(shù)，需覆蓋葡萄球菌不良反應(yīng)患者的過敏史藥代動(dòng)力學(xué)花費(fèi)國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知注：1.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉

1-2g；頭孢拉定

1-2g；頭孢呋辛

；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑

。3.

對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.

耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。國(guó)外重要的指南CDCGUIDELINEFORPREVENTIONOFSURGICALSITEINFECTION,1999

AmJInfectControl1999;27:97-132。

1999年ASHPTherapeuticGuidelinesonAntimicrobialProphylaxisinSurgeryAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists

AmJHealthSystPharm

1999;56:1839-88.2004年AntimicrobialProphylaxisforSurgery:AnAdvisoryStatementfromtheNationalSurgicalInfectionPreventionProject

ClinInfectDis

2004;38:1706-15.國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南：多數(shù)情況下首選頭孢唑啉能覆蓋大多數(shù)手術(shù)中常見細(xì)菌相對(duì)較長(zhǎng)的作用時(shí)間低廉的花費(fèi)頭孢唑林還應(yīng)作為多數(shù)手術(shù)的預(yù)防選擇？

2004年美國(guó)SSI預(yù)防指南中基于前期試驗(yàn)和專家意見，推薦頭孢唑林作為多數(shù)手術(shù)SSI預(yù)防用藥的主要選擇。

SSI的病原學(xué)和耐藥性改變是否應(yīng)該讓推薦意見有所改變？頭孢唑啉還應(yīng)該作為首選？

2004年后僅有少數(shù)頭孢唑啉與其他抗菌藥物進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更為優(yōu)越？JCraniomaxillofacSurg2007;35,15-20.JChemother2007;19,193-197.Transplantation2008;85:1849-54.

P三項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)均為顯著差異阿莫西林/克拉維酸并不優(yōu)于頭孢唑林SSI發(fā)生率頭孢唑林vs阿莫西林/克拉維酸國(guó)內(nèi)未推薦使用頭孢唑林的手術(shù)類型肝膽腸系統(tǒng)感染：G—菌多見，可能合并厭氧菌感染國(guó)內(nèi)規(guī)定未推薦頭孢唑林作為以下手術(shù)的用藥

闌尾手術(shù)肝膽手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)國(guó)外指南仍推薦頭孢唑林預(yù)防的情況

AmJHealthSystPharm

1999;56:1839-88.膽道手術(shù)對(duì)膽道手術(shù)，一項(xiàng)早期的Meta分析認(rèn)為1、2、3代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防沒有顯著差異BrJSurg

1990;77:282–90.直結(jié)腸手術(shù)但特別指出頭孢唑林的預(yù)防結(jié)果報(bào)道不一加甲硝唑的方案并不比單用頭孢菌素更有效直結(jié)腸手術(shù)有優(yōu)于頭孢唑啉的方案？頭孢唑林+甲硝唑vs頭孢替坦住院時(shí)間類似(OR1.06;95%CI0.96-1.17)但花費(fèi)≥$15,000的住院增多(OR1.39;95%CI1.23-1.56)SurgInfect(Larchmt)2009;10,539-544.頭孢替坦vs厄他培南厄他培南優(yōu)于頭孢替坦（n=1002，觀察14日）NEnglJMed2006;355:2640-265

在MRSA流行的當(dāng)今，是否有必要使用萬古霉素進(jìn)行預(yù)防？

指南推薦頭孢唑林作為主要藥物，多數(shù)基于數(shù)年前，甚至10年前的研究

MRSA在近10年中檢出率增高出現(xiàn)了CA-MRSA（社區(qū)獲得性MRSA）萬古霉素作為首選預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)是否已經(jīng)成熟？萬古霉素vs頭孢唑啉

萬古霉素的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)MRSA：有效MSSA：療效差于頭孢唑林無抗G—菌的活性：20-30%的SSI由革蘭陰性菌導(dǎo)致價(jià)格較為昂貴不良反應(yīng)誘導(dǎo)萬古霉素耐藥菌株（如VRE和VRSA）的可能

InfectControlHospEpidermiol1998;19:539-45.NEnglJMed1999;340:493-501.萬古霉素的使用指征目前國(guó)內(nèi)規(guī)定和國(guó)外指南建議在以下情況下使用萬古霉素進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防病人已知有MRSA定植醫(yī)院有MRSA高流行率，對(duì)發(fā)生SSI后果嚴(yán)重的手術(shù)（如心臟和關(guān)節(jié)置換）病人對(duì)β內(nèi)酰胺類過敏由于缺乏抗G—菌活性，同時(shí)推薦聯(lián)合頭孢菌素但以上推薦主要基于專家意見，而非臨床數(shù)據(jù)Meta分析:萬古霉素不比與β內(nèi)酰胺更有效預(yù)防心臟術(shù)后感染7項(xiàng)研究，但只有一項(xiàng)MRSA的流行率高，而且是基于早期的臨床試驗(yàn)，可能不能反映當(dāng)今情況按感染部位分類按病原菌分類RR>1萬古霉素預(yù)防后SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于β內(nèi)酰胺類，RR<1風(fēng)險(xiǎn)低于β內(nèi)酰胺類ClinInfectDis2004;38:1357-63.MRSA高檢出率時(shí)考慮使用萬古霉素醫(yī)院有MRSA“高”檢出率多“高”算高？沒有清楚的定義MRSA檢出率是指：MRSA在檢出的金葡菌中所占比例？還是MRSA在所有臨床標(biāo)本中比例？還是MRSA在SSI標(biāo)本中比例？

也沒有清晰的界定，應(yīng)指導(dǎo)致MRSA在導(dǎo)致SSI金葡菌中的比例

多高的檢出率時(shí)，萬古霉素預(yù)防更有優(yōu)勢(shì)？

針對(duì)冠脈搭橋手術(shù):MRSA檢出率>3%萬古霉素可能提供好處

其中3-10%萬古霉素提供的益處可能為實(shí)驗(yàn)誤差>10%萬古霉素確有優(yōu)勢(shì)該結(jié)論來自決策分析模型，尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證InfectControlHospEpidemiol

2011;32:342-50.萬古霉素vs頭孢唑林腦脊髓液分流管安置術(shù)后感染在MRSA檢出率為39%時(shí)，萬古霉素顯著降低腦脊髓液分流管安置術(shù)后感染4%vs12%JHospInfect2008;69:337-44.骨關(guān)節(jié)手術(shù)股骨頸骨折手術(shù)

頭孢唑啉和萬古霉素預(yù)防后SSI發(fā)生率沒有差異（n=263，隨訪7天，患者M(jìn)RSA鼻腔定植率6.8%），但使用萬古霉素較少篩選出多重耐藥菌InfectControlHospEpidemiol27,1366-1371.

髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成形術(shù)頭孢呋辛vs萬古霉素預(yù)防后SSI發(fā)生率沒有差異（n=470，平均隨訪年，MRSA分離率>25%)J

Arthroplasty2010;25:1078-82.2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌中MRSA檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）上海一家大學(xué)醫(yī)院265/40964.8上海一家兒科醫(yī)院/42/36511.5上海一家大學(xué)醫(yī)院274/44361.9上海一家兒科醫(yī)院/115/47024.5北京一家大學(xué)醫(yī)院243/56043.4重慶一家大學(xué)醫(yī)院/76/12560.8武漢一家大學(xué)醫(yī)院361/57862.5蘭州一家大型醫(yī)院/85/14259.9杭州一家大學(xué)醫(yī)院103/20949.3烏魯木齊一家大學(xué)醫(yī)院207/34959.3廣州一家大學(xué)醫(yī)院66/10165.3合肥一家大學(xué)醫(yī)院169/27761.0北京一家大型醫(yī)院191/24677.6昆明一家大學(xué)醫(yī)院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7

CHINET2010資料：2010年全國(guó)14家大型醫(yī)院（12家綜合醫(yī)院+2家兒科醫(yī)院）的MRSA檢出率11.5-77.6%，平均為51.7%

華西醫(yī)院2010年MRSA檢出率為34%

全國(guó)不同醫(yī)院間MRSA檢出率差異大綜合醫(yī)院>兒童醫(yī)院大學(xué)醫(yī)院的資料市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的情況MRSA監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

對(duì)MRSA監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的解釋要非常慎重醫(yī)院內(nèi)臨床標(biāo)本中MRSA分離往往高，有選擇性偏倚：送檢時(shí)或之前許多患者已接受過抗菌治療，選擇出MRSA導(dǎo)致SSI的金葡菌常來自患者鼻腔定植菌

NEnglJMed2001;344:11-6.鼻腔篩查結(jié)果可能較有價(jià)值，但是否廣泛推行有爭(zhēng)論

華西醫(yī)院入ICU者鼻腔篩查MRSA定植率6.8%萬古霉素的定位

僅適用特定手術(shù)（發(fā)生SSI后果極為嚴(yán)重時(shí)）：如部分心臟手術(shù)（換瓣或植入物手術(shù)）、腦脊髓液分流管安置術(shù)等需要有SSI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括病原體種類和敏感性數(shù)據(jù)的支持，不能用全院性的臨床分離株監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)代替SSI的監(jiān)測(cè)。對(duì)高危病人推薦進(jìn)行鼻腔MRSA篩查到底MRSA檢出率多高可能確需萬古霉素替換頭孢唑林尚未有統(tǒng)一的結(jié)論，目前數(shù)據(jù)支持10%作為一個(gè)相對(duì)合理的選擇。頭孢唑林的定位基于現(xiàn)有證據(jù)：頭孢唑林仍是大多數(shù)手術(shù)SSI預(yù)防的首要選擇除外肝臟手術(shù)闌尾手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)有MRSA高風(fēng)險(xiǎn)的心臟手術(shù)等局部使用抗菌藥物預(yù)防SSI？

腹部手術(shù)局部使用抗菌藥物（外用卡那霉素）僅被推薦用于極度肥胖患者接受腹腔鏡時(shí)。JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.證據(jù)：兩項(xiàng)觀察性研究（總n=1237）

ObesSurg2004;14:970–4.SurgInfect(Larchmt)2009;10:53–7.結(jié)腸手術(shù)時(shí)局部使用含慶大霉素海綿可能增加SSI（30%vs21%，P<0.05)證據(jù)：一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=602）NEnglJMed2010;363:1038–49.直結(jié)腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備當(dāng)使用靜脈抗菌藥物與方式，對(duì)擇期手術(shù)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備沒有益處證據(jù)：Meta分析（n=4770）Cochrane2009CD001544口服抗菌藥物（新霉素、紅霉素）需結(jié)合腸道準(zhǔn)備才有效聯(lián)合口服和靜脈更有效證據(jù)：Meta分析（n=30880）聯(lián)合比單用靜脈(RR0.55,95%CI0.41-0.74)聯(lián)合比單用口服(RR0.34,95%CI0.13-0.87)Cochrane2009CD001181骨科手術(shù)

含抗菌藥物骨水泥：能減低SSI發(fā)生率從2.3%到1.2%證據(jù)：Meta分析（n=35659）ActaOrthop2008;79:335–41.含抗菌藥物藥珠：缺乏有力證據(jù)證明有效

抗菌藥物局部灌洗：缺乏有力證據(jù)證明有效

JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.心肺手術(shù)

胸骨切口sternotomy：局部使用含慶大霉素海綿有爭(zhēng)議JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.證據(jù)：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=2000）證明可將SSI從9%將至4.3%（P<0.05)AnnThoracSurg2005;79:153–61.但另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（n>1500)未能證實(shí)其效果JAMA2010;304:755–62.

肺切除手術(shù)，在全身用藥的基礎(chǔ)上胸腔內(nèi)使用抗菌藥物可能減低SSI證據(jù)：一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)（n=504）