微創(chuàng)技術(shù)在Mirizzi綜合征中應(yīng)用分析

微創(chuàng)技術(shù)在Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征中應(yīng)用分析

【關(guān)鍵詞】Ｍｉｒｉｚｚｉ

Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征是膽囊結(jié)石引起的一種少見(jiàn)的并發(fā)癥［１］。近年來(lái),作者在腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上［２］,嘗試開(kāi)展腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征,取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

2000年1月至2006年4月應(yīng)用腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征15例,男5例,女10例；年齡35～70歲,平均57歲。臨床特征：15例患者均有不同程度的反復(fù)腹痛、黃疸、和發(fā)熱病史。病程4～20年,其中黃疸反復(fù)發(fā)作13例,持續(xù)性黃疸2例,時(shí)間2～4周。

輔助檢查

手術(shù)前生化檢查血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶均有不同程度升高,其中堿性磷酸酶升高明顯。腹部Ｂ超檢查提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓11例,膽囊管結(jié)石4例,膽囊腫大10例,膽囊萎縮5例,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張13例,無(wú)擴(kuò)張2例,均無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)前磁共振膽胰管水成像(ＭＲＣＰ)檢查,均提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊管結(jié)石,13例顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。本組患者術(shù)前均成功施行ＥＲＣＰ檢查,14例顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。但未明確顯示膽囊與膽總管間跨行的結(jié)石及膽總管結(jié)石或瘺道。肝總管右側(cè)可見(jiàn)弧形光滑充盈缺損或膽總管偏心性狹窄11例,肝門(mén)膽管匯合部狹窄4例。

治療方法

患者術(shù)前均行經(jīng)十二指腸鏡逆行性鼻膽管引流術(shù)(ＥＮＢＤ)引流,待全身情況穩(wěn)定后,行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中處理Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征時(shí),首先對(duì)膽囊及其周?chē)鷩?yán)重病變進(jìn)行觀察并確定困難程度。分離膽囊周?chē)埃茫幔欤铮羧钦尺B,對(duì)膽囊腫大者先行穿刺減壓,從膽囊壺腹后外側(cè)開(kāi)始,原則是靠近膽囊壺腹部,分離Ｃａｌｏｔ三角后面漿膜面,游離膽囊管下緣,認(rèn)清膽囊管走行后,再解剖Ｃａｌｏｔ三角前面,用吸引器仔細(xì)鈍性分離壺腹與肝總管之間的粘連，解剖出膽囊管。如當(dāng)遇Ｃａｌｏｔ三角前面難以辨認(rèn)膽囊壺腹和膽囊管時(shí)則先解剖膽囊底，即逆行分離膽囊到壺腹部,再沿膽囊壺腹進(jìn)行分離,解剖出膽囊管。膽囊頸部嵌頓的結(jié)石,大多數(shù)可以推回膽囊底部，對(duì)少數(shù)不能推動(dòng)者,在靠近膽囊頸前壁作縱行切開(kāi),取出嵌頓的結(jié)石。術(shù)中常規(guī)經(jīng)ENBD管造影檢查,了解肝總管解除壓迫后的通暢情況,膽囊管與肝總管之間是否存在瘺道,術(shù)中明確診斷并分型，并可了解膽總管是否有殘余結(jié)石。造影發(fā)現(xiàn)膽囊肝總管瘺的瘺口較小,用0號(hào)可吸收縫線以針距、邊距1～1.5ｍｍ間斷,因術(shù)前已行ENBD管支撐引流，故未放置Ｔ型管。瘺口較大的在切除膽囊時(shí),保留膽囊頸或膽囊管后壁組織以覆蓋、修補(bǔ)肝總管缺損。如遇Ｃｏｌｏｔ三角區(qū)冰凍樣粘連,及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)畢均需仔細(xì)沖洗檢查有無(wú)膽漏,并于Ｗｉｎｓｌｏｗ孔放置腹腔引流管。

2結(jié)果

本組15例無(wú)手術(shù)死亡。采用Ｃｓｅｎｄｅｓ分型法,確定為Ⅰ型12例,7例成功腹腔鏡下膽囊切除,4例成功腹腔鏡下膽囊大部分切除，1例由于膽囊三角區(qū)冰凍樣粘連，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。Ⅱ型3例，其中2例行腹腔鏡下一期縫合修復(fù)瘺口,另1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹用部分膽囊壁組織縫合覆蓋于瘺口,Ｔ管引流。術(shù)后2例腹腔引流管引出少量膽汁,72h內(nèi)消失,術(shù)后1周均拔除腹腔引流管。15例患者6～9d拔除ENBD管。無(wú)膽管炎、膽道出血等并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪6～36個(gè)月,Ｂ超復(fù)查未見(jiàn)肝下積液,膽總管無(wú)狹窄及膽石復(fù)發(fā)。

3討論

1948年Ｍｉｒｉｚｚｉ根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果首次報(bào)告了功能性肝管綜合征的表現(xiàn),并將其命名為Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征,即膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及反復(fù)炎癥引起肝總管狹窄、梗阻。1982年Ｍｃｓｈｅｒｒｙ等依據(jù)ＥＲＣＰ表現(xiàn)將其分為2型:Ⅰ型為結(jié)石嵌頓在膽囊管或膽囊頸外壓迫肝總管而引起的黃疸;Ⅱ型為結(jié)石部分或全部破潰入肝總管形成膽囊肝總管瘺。1989年Ｃｓｅｎｄｅｓ等將其原型定為Ⅰ型,將膽囊膽管瘺又分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ3種亞型。Ⅱ型:損傷的膽管＜膽管周徑1/3;Ⅲ型:損傷的膽管達(dá)到膽管周徑的2/3;Ⅳ型:膽管完全破壞。目前在腹腔鏡治療時(shí)以Ｍｃｓｈｅｒｒｙ分型應(yīng)用較多［３］。Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征的臨床表現(xiàn)和膽囊炎、膽管結(jié)石、膽管炎的臨床表現(xiàn)相似,術(shù)前明確診斷較為困難。作者認(rèn)為患者有反復(fù)中上腹痛、發(fā)熱和黃疸發(fā)作,伴有肝功能損害,但無(wú)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊頸部或膽囊管內(nèi)結(jié)石、膽囊萎縮、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張應(yīng)考慮行ＥＲＣＰ檢查,能較好的顯示病變情況,提高對(duì)該病的診斷率，選擇合理的術(shù)式,避免損傷膽道及其它并發(fā)癥的發(fā)生。并可根據(jù)情況同時(shí)放置ENBD管，本組15例患者均行術(shù)前ERCP+ENBD,術(shù)后除2例有少量膽汁樣液引出外，無(wú)膽道出血及狹窄發(fā)生。在應(yīng)用兩鏡治療該病中作者認(rèn)為在手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)膽囊及取出嵌頓的結(jié)石沒(méi)有困難,但若伴有萎縮性膽囊炎,膽囊三角解剖則較為困難,此時(shí)要注意仔細(xì)分離慢性粘連,盡量不使用電灼,防止膽道損傷。作者對(duì)吸引器頭部進(jìn)行改進(jìn)，使其頭端部分呈螺旋狀，分離過(guò)程中可增加其力度及靈活性，且不易損傷鄰近器官，對(duì)于部分粘連致密者可獲得滿意的效果。對(duì)分離較困難者應(yīng)果斷作大部切除術(shù)。保留部分膽囊壁并燒灼粘膜,在切除膽囊后經(jīng)ENBD管造影觀察肝總管有無(wú)瘺口,如有可嘗試修補(bǔ)。作者認(rèn)為Ⅱ型瘺口時(shí)可直接縫合,≥ｃｍ時(shí)不應(yīng)直接縫合,以免加重已有的肝總管狹窄,應(yīng)用保留的膽囊頸后壁修補(bǔ)。修補(bǔ)縫合缺損的膽總管時(shí)必須無(wú)張力,縫合需間斷，不可連續(xù)縫合，以免膽總管術(shù)后狹窄。由于結(jié)石的長(zhǎng)期慢性壓迫,膽囊頸及膽管缺損周?chē)Ｓ新匝装Y增生,瘢痕組織較硬,縫合困難。本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹中由于局部缺損大,瘢痕硬,腹腔鏡下無(wú)法完成縫合。

由于開(kāi)展此術(shù)式的時(shí)間尚短,但作者認(rèn)為,術(shù)前高度懷疑該病者常規(guī)行ERCP+ENBD是腹腔鏡治療該病的重要保障。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累［４，５］,對(duì)于Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征的Ⅰ、Ⅱ型是完全可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)完成治療的。

【參考文獻(xiàn)】

1ＨａｚｚａｎＤ.ＣｏｍｂｉｎｅｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＭｉｒｉｚｚｉｓｙｎｄｒｏｍｅ.ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ,1999,13(6):618.

2秦明放,張曉東,范君度,等.十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性膽石癥.中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(5):290.

3王志剛.Ｍｉｒｉｚｚｉ綜合征的診斷及腹腔鏡治療.腹腔鏡外科雜志,2003,3(1):52～53.

4ＣｈｏｗｂｅｙＰＫ,ＳｈａｒｍａＡ,ＭａｎｎＶ,etal.ＴｈｅｍａｎａｇeｍｅｎｔｏｆＭｉｒｉｚｚｉｓｙｎｄｒｏｍｅinthelaparoscopicera.SurgicalLaparoscopy.Endoscopy&PercultanceousTechniques,2000,10(