無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在SARS治療中的應(yīng)用體會(huì)

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在SARS治療中的應(yīng)用體會(huì)

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)嚴(yán)重急性呼吸綜合征在國(guó)內(nèi)又稱為傳染性非典型肺炎，是一種傳染性強(qiáng)、病死率高的新型傳染病。目前經(jīng)病理學(xué)檢查，認(rèn)為SARS的主要病原體是新型變異的冠狀病毒，衣原體樣顆粒也是致病病原體之一。SARS病毒主要是經(jīng)患者的呼吸道飛沫及氣體的傳播，親密接觸也可發(fā)病。它對(duì)全身多個(gè)臟器可產(chǎn)生損傷，其中肺是受侵害最明顯的靶器官。肺臟病變呈進(jìn)行性發(fā)展，可分4期，病毒復(fù)制階段:此期表現(xiàn)以發(fā)熱為主;免疫亢進(jìn)階段:過(guò)度免疫應(yīng)答造成組織損傷，出現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸困難，胸片出現(xiàn)浸潤(rùn)性改變且進(jìn)展很快，動(dòng)脈血氧飽和度下降。此期合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并配合氧療，可降低肺部損害，大約80%的患者在這一階段恢復(fù)，而約20%的患者則進(jìn)入免疫麻痹期。免疫麻痹期:在這個(gè)階段出現(xiàn)了SARS的嚴(yán)重后果，即肺實(shí)變，部分表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征。肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起滲透性肺水腫及隨后的透明膜形成，隨病變進(jìn)展，出現(xiàn)肺泡內(nèi)滲出物的機(jī)化及肺泡間隔的纖維母細(xì)胞增生，導(dǎo)致肺泡的實(shí)變和萎縮，部分病例最終形成纖維化。致使患者發(fā)生嚴(yán)重的通/換氣功能障礙，最終出現(xiàn)呼吸衰竭，這是非典的主要致死原因。多為Ⅰ型呼吸衰竭，由于肺彌散功能障礙、肺內(nèi)分流和死腔樣通氣均使動(dòng)脈氧分壓降低，其中以肺泡通氣/血流比例失調(diào)為主要發(fā)病機(jī)制。少數(shù)重癥SARS患者由于肺部病變廣泛肺通氣量減少，可發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭?；謴?fù)期:病情的發(fā)展一方面與病毒株毒力、濃度、接觸時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)，另一方面就是與被感染者的呼吸功能、氧合能力及呼吸儲(chǔ)備潛能有關(guān)。進(jìn)入免疫麻痹期后激素治療效果差，而呼吸機(jī)成為患者的“救命機(jī)”，它應(yīng)用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方式，通過(guò)機(jī)械輔助呼吸，增加呼吸頻率和潮氣量提高肺泡內(nèi)氧分壓，應(yīng)用呼氣末正壓改善通氣/血流比例，同時(shí)防止肺泡萎陷，來(lái)提高肺攝入氧的功能，增加肺排除CO2的能力。及早使用呼吸機(jī)可以有效改善患者的通氣和氧合情況，大大提高救治效果和治愈率。現(xiàn)就我科在治療SARS過(guò)程中無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，談一些體會(huì)。1應(yīng)用指征當(dāng)出現(xiàn)下列情況中的一種時(shí)，應(yīng)立即使用:呼吸頻率每分鐘30次，吸氧3～5L/min時(shí)血氧飽和度低于93%，胸片呈進(jìn)行性惡化，或者患者自覺(jué)有明顯的呼吸困難也可以使用。由于非典重癥患者病情起伏大，變化快，而且癥狀有時(shí)與體征不一致，患者常胸悶、憋氣很明顯，甚至氧飽和度明顯下降，但胸片一般在2～4天后才會(huì)明顯表現(xiàn)出來(lái)，可能是由于肺泡的氣體彌散交換功能已明顯受到影響，但滲出和實(shí)變尚未嚴(yán)重到影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)的程度。有的患者出現(xiàn)低熱4天～2周后，突然出現(xiàn)呼吸衰竭的現(xiàn)象。另一種情況就是，有輕度的呼吸功能障礙，加之過(guò)度精神焦慮、緊張，甚至過(guò)度換氣，合并呼吸性堿中毒，這時(shí)應(yīng)注意觀察血?dú)獾淖兓?。所以?duì)病情的觀察要特別細(xì)心，結(jié)合患者的臨床癥狀，綜合分析各項(xiàng)臨床指標(biāo)。還有一些可以目測(cè)，出現(xiàn)氣促現(xiàn)象往往是病情轉(zhuǎn)重的一個(gè)重要信號(hào)，觀察患者的呼吸頻率是判斷患者是否轉(zhuǎn)危的重要指征。因此對(duì)于病情的判斷和應(yīng)用指征的掌握很重要，并不是越早越好，而是合理地、及時(shí)地處理。還要注意到，多數(shù)患者的通氣功能受損一般不重，而他們的氣體交換功能嚴(yán)重受損。因此，改善患者的氧合問(wèn)題為首要任務(wù)，唯一辦法就是增加吸入氣氧濃度。而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)所能提供的正向氣流就是空氣，雖然可以通過(guò)面罩加入較大量的氧氣流量，但在呼吸機(jī)設(shè)定的正向氣流較大的情況下，氧濃度已被很大程度稀釋，使得患者實(shí)際吸入氣氧濃度上升并不明顯。雖然可以有效改善通氣，但氧合的改善并不理想，所以有時(shí)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的效果還不如單純使用面罩吸氧。因此對(duì)于一般患者，要盡量先使用面罩吸氧，注意加大氧氣流量，只有患者的通氣功能也出現(xiàn)障礙時(shí)，才考慮使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。2無(wú)創(chuàng)通氣的操作要點(diǎn)可總結(jié)為參數(shù)調(diào)節(jié)循序漸進(jìn)，同時(shí)加強(qiáng)床旁監(jiān)測(cè)。應(yīng)用時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。設(shè)定的呼吸機(jī)吸入氣壓力要合適設(shè)定過(guò)高，吸入氣氧濃度被稀釋而下降，影響患者的氧合，而且會(huì)使氣流對(duì)患者耳膜的沖擊力增加，降低患者的耐受性。設(shè)定太小，一方面不能有效改善通氣，另一方面可能導(dǎo)致患者呼出氣的重復(fù)吸入，增加死腔量，也會(huì)影響患者的氧合。因此，參數(shù)調(diào)節(jié)要由低到高地逐步調(diào)節(jié)，吸氣壓力初始8～12cmH2O，經(jīng)過(guò)5～20min逐步增加至合適的水平。

設(shè)定合適的呼出氣壓力相當(dāng)于給患者增加一個(gè)PEEP，對(duì)患者的氧合有利。過(guò)高會(huì)造成氣壓傷的發(fā)生和對(duì)循環(huán)的影響，一般呼氣末正壓值15cmH2O為宜，通?？啥?cmH2O。機(jī)械通氣時(shí)還應(yīng)該掌握的一個(gè)重要原則是允許存在高碳酸血癥，可減少潮氣量和每分鐘氧供，通常在出現(xiàn)大面積實(shí)變、順應(yīng)性差、易發(fā)生氣胸時(shí)使用。結(jié)合患者自主呼吸的實(shí)際情況設(shè)定呼吸頻率、吸入/呼出氣時(shí)間、壓力上升延遲時(shí)間等相關(guān)參數(shù)。設(shè)定的原則就是:盡量使患者耐受。另外，由于患者始終處于清醒狀態(tài)，因此在通氣過(guò)程中，通氣的壓力可以通過(guò)咽鼓管來(lái)壓迫耳膜，進(jìn)而產(chǎn)生明顯的痛感，使患者很不容易耐受。這也是患者不耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的主要原因。因此，在使用的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員要定時(shí)詢問(wèn)患者感受，比如舒適程度，呼吸困難有無(wú)改善等。一定要爭(zhēng)取患者的配合，并給予患者必要的心理支持。必要時(shí)可以使用棉球塞住患者的雙側(cè)外耳道，可以有效減輕患者的耳痛癥狀，提高耐受性。正確地用固定鼻/面罩，勿使漏氣，也不宜固定過(guò)緊，以免壓迫患者面部三角區(qū)，造成潰爛。強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)需要持續(xù)應(yīng)用，中間暫停的時(shí)間不能超過(guò)15min，至少每天6h以上，最好能達(dá)到16h。目前無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的平均治療時(shí)間是3～7天。不能因應(yīng)用呼吸機(jī)而影響排痰，仍要鼓勵(lì)多排痰。3判斷通氣有效的指標(biāo)判斷通氣有效的指標(biāo)有呼吸困難癥狀緩解;輔助呼吸肌動(dòng)用減少;可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰;呼吸頻率及心率減慢;SpO2及其他血?dú)庵笜?biāo)改善。應(yīng)指出的是，血氧飽和度監(jiān)測(cè)是判斷病情輕重和預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療的重要參數(shù)，在治療中有重要的地位。4不適用無(wú)創(chuàng)通氣的情況不適用無(wú)創(chuàng)通氣的情況有意識(shí)不清;排痰不暢者，容易造成誤吸;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，基礎(chǔ)心肺功能過(guò)差。5終止無(wú)創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用2h后呼吸困難，氧分壓沒(méi)有得到改善，肺部病灶仍增加;不能耐受鼻/面罩;出現(xiàn)嘔吐、消化道出血;氣道分泌物增多，引流困難;出現(xiàn)神志障礙，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。此時(shí)要果斷上有創(chuàng)呼吸機(jī)。6消毒問(wèn)題雖然使用呼吸機(jī)是公認(rèn)的治療非典的有效方法，但目前傳統(tǒng)呼吸機(jī)輸出管道不能過(guò)濾消毒患者呼出氣，這樣患者呼出的部分氣體會(huì)返回其體內(nèi)造成二次感染，同時(shí)呼吸機(jī)重復(fù)應(yīng)用可能導(dǎo)致病原體擴(kuò)散，造成交叉感染。因此還要高度重視呼吸機(jī)消毒管理問(wèn)題，采取有效措施，避免醫(yī)護(hù)人員感染和SARS患者二次感染。應(yīng)嚴(yán)格按照個(gè)人防護(hù)規(guī)范操作，病房?jī)?nèi)必須良好通風(fēng)，定時(shí)空氣消毒。摘戴面罩、吸痰操作要迅速，以減少醫(yī)護(hù)人員的受感染機(jī)會(huì)。注意呼吸機(jī)內(nèi)部的清潔，濾網(wǎng)定期清洗、更換。目前，我國(guó)已經(jīng)研發(fā)成功一次性使用密閉呼吸機(jī)管路，大大提高了安全性。在工作過(guò)程中醫(yī)生們發(fā)明了一些消毒的簡(jiǎn)易方法:利用防毒面具的活性過(guò)濾器作為呼氣管道的過(guò)濾消毒器安裝在呼吸機(jī)的呼氣出口管道處;或者進(jìn)行呼吸機(jī)廢氣處理:做一個(gè)Y型管道系統(tǒng)，通過(guò)連接頭與各種不同呼吸機(jī)排泄孔相連接，將氣體排到室外，再經(jīng)過(guò)含有強(qiáng)消毒液的自制紗布層反復(fù)消毒，達(dá)到消滅病原顆粒的目的。新研制的呼吸機(jī)專用SARS病毒消殺儀，可通過(guò)呼吸機(jī)排出的患者的含有病毒的氣體經(jīng)過(guò)氧乙酸及高溫二級(jí)滅毒系統(tǒng)，徹底消殺