成人橈骨頭骨折治療現(xiàn)狀

成人橈骨頭骨折治療現(xiàn)狀

【關鍵詞】成人橈骨頭骨折

橈骨頭骨折是常見的肘部損傷，在國內，孤立性的橈骨頭骨折約占全身骨折的1％～2％，占全部肘部創(chuàng)傷的11％。由于橈骨頭有特殊的解剖形態(tài)、血流供應和生物力學作用，其治療存在較多的爭議。本文作者復習國內外的文獻后就成人橈骨頭骨折的治療現(xiàn)狀作一綜述。

1解剖和生物力學

橈骨頭為盤狀，其上面凹陷，覆予軟骨與肱骨小頭相關節(jié)。橫截面上橈骨頭略呈橢圓形，其周圍有一軟骨，構成環(huán)狀關節(jié)面，與尺骨的橈骨切跡對合，是前臂旋轉活動的重要結構。整個橈骨頭位于肘關節(jié)囊內，其血供主要來源于橈動脈返支和骨間上動脈所形成的骨膜動脈網以及髓內血供，無任何韌帶、肌腱附著，因而骨折移位時易造成橈骨頭缺血致骨不連或橈骨頭壞死。

肘關節(jié)在屈曲時可以產生4倍于體重的力量，研究表明，橈骨頭具有作為杠桿傳導肱橈關節(jié)所受的承載負荷和穩(wěn)定肘關節(jié)的作用，在前臂旋轉伸肘時，肱橈關節(jié)具有最大接觸面積并傳導最大負荷，即使將前臂骨間膜切斷，肱橈關節(jié)仍可傳導手和前臂至肱骨載荷的55％～60％［1］。在肘關節(jié)的后外側旋轉穩(wěn)定性方面起主要穩(wěn)定作用的是外側副韌帶，而橈骨頭起著輔助和次要的作用。

如果肘關節(jié)的韌帶完好，橈骨頭切除對整個肘關節(jié)活動的影響并不大，因為對抗肘關節(jié)的外翻應力主要依靠內側副韌帶。但橈骨頭切除后，橈骨絕對長度縮短，橈骨上端空虛，肱橈關節(jié)及上尺橈關節(jié)接觸消失，可出現(xiàn)橈骨向近端移位，進而可引起尺骨彎曲、下尺橈關節(jié)半脫位、骨間膜增寬或繼發(fā)肘腕關節(jié)和前臂疼痛。

2骨折分型

1954年，Mason回顧100例病人的記錄和放射線檢查將其分為3型：小或邊緣骨折，微小移位；有移位的邊緣骨折；橈骨頭粉碎性骨折。由于該分型對骨折的真實大小、移位的程度、合并傷的描述不明確，目前多采用改良的Mason分型法：

Ⅰ型為橈骨頭或頸骨折，無或微小移位；

Ⅱ型為橈骨頭或頸骨折，移位>2mm；

Ⅲ型為橈骨頭和橈骨頸嚴重的粉碎性骨折，骨折多不可修復。

伴發(fā)肘關節(jié)脫位及前臂骨間膜損傷的Ⅲ型骨折可稱為MasonJohnstonⅣ型。

3損傷及診斷

橈骨頭骨折常因縱向傳導的暴力引起，如跌倒時上肢外展，肘關節(jié)伸直位時手掌著地，由于提攜角的存在使肘關節(jié)處在外翻應力作用下，致使肱骨小頭撞擊橈骨頭致其骨折。此外，任何可引起肘關節(jié)脫位的暴力均可引起橈骨頭骨折。

診斷需拍攝肘關節(jié)正、側位及斜位X線片，如橈骨頭骨折嚴重粉碎或患者有腕關節(jié)疼痛主訴，應加攝腕關節(jié)正、側位片。對高度懷疑但X線片未見明顯骨折的病例，應行CT檢查以發(fā)現(xiàn)細小的裂紋骨折。

4各型骨折的治療

Ⅰ型最好的處理方法是非手術治療?，F(xiàn)在大多數(shù)學者已經接受功能治療、早期活動的治療方法。急性期關節(jié)內血腫抽吸并注入局麻藥物可明顯減輕癥狀，頸腕帶懸吊至疼痛緩解，即可開始循序漸進的功能操練，若骨折不移位或僅有較少移位，通常功能較好。但如果骨折影響橈骨頭內側l／2的光滑外形時，可造成前臂旋轉受限、活動時疼痛及近側尺橈關節(jié)和肱橈關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

Ⅱ型如骨折塊≤橈骨頭的1／3且移位≤2mm，肘關節(jié)活動無障礙，可考慮非手術治療；如骨折塊超過橈骨頭的1／3或移位超過2mm，或肘關節(jié)內有游離骨塊，應考慮手術治療。手術應盡可能選擇切開復位內固定以保留橈骨頭。

Ⅲ型應選擇手術治療，保守治療會造成肘關節(jié)屈伸功能和前臂旋轉功能嚴重喪失而影響上肢功能［2］。治療前應綜合考慮肘關節(jié)的穩(wěn)定程度、患者的年齡、對骨折治療的期望值、骨骼的質量、平時的活動量等因素，選擇切開復位內固定術、橈骨頭切除術或橈骨頭置換術。

Ⅳ型治療應首先將肘關節(jié)復位，在依照治療Ⅲ型骨折的方法進行治療。由于本型骨折脫位常伴有肘關節(jié)韌帶的嚴重損傷，治療上更傾向于橈骨頭重建手術［3］。

5手術治療方法

切開復位內固定術

手術切口可選用肘前側、后外側或后側切口，術中應注意勿過分暴露環(huán)狀韌帶遠端或過度牽拉旋后肌以免損傷橈神經深支。

骨折復位后可選用、、、螺釘、Herbert螺釘、可吸收螺釘或空心釘固定；如果橈骨頭骨折合并橈骨頸骨折，可選用、“T”型或“L”型鋼板；克氏針因易發(fā)生滑移，現(xiàn)多不用于最終固定。

內固定物的放置需避開橈骨頭與尺骨相關節(jié)的部分關節(jié)面。解剖學研究揭示了橈骨頭上存在約113°的安全區(qū)［4］，在該區(qū)內放置內固定物不會影響術后前臂的旋轉功能。手術中經常發(fā)現(xiàn)術前以為是簡單的骨折較為粉碎，對于骨折塊多于3塊者，切開復位內固定術的失敗率較高，常需延期行橈骨頭切除術或橈骨頭置換術［5］。

骨折塊切除術

對于移位的骨折塊，大小不及橈骨頭的1／4、不包含橈骨關節(jié)面、骨折塊無法進行手術復位內固定且骨折塊的保留會影響肘關節(jié)活動的，可行骨折塊切除術［６］。根據(jù)患者的全身及局部情況選擇開放或關節(jié)鏡技術切除骨塊。

橈骨頭切除術

采用肘后外側或后側切口，于后關節(jié)囊進入后去除所有游離骨塊，并于肱二頭肌結節(jié)近側橫行截斷去除橈骨頭，同時切除所有骨膜防止新骨形成。應將切除骨塊組合以查明有無骨塊遺留。

早期施行橈骨頭切除術效果較延期切除者好，術后早期大多數(shù)患者可有良好的活動度和功能，僅有輕度肘關節(jié)外側松弛［7］，但由于橈骨頭在肘關節(jié)有重要的傳導應力和維持外側穩(wěn)定性的作用，切除后晚期可發(fā)生肘腕部疼痛、旋后受限、握力減弱、異位骨化、橈骨向近側移位并下尺橈關節(jié)半脫位、肘外翻并遲發(fā)性尺神經炎等并發(fā)癥，越來越多的學者建議早期行橈骨頭置換術［8,9］。

橈骨頭置換術：采用肘后外側、后側或后正中切口，于尺側腕伸肌和指總伸肌之間或尺側腕伸肌和肘肌之間入路，切開橈側副韌帶和環(huán)狀韌帶，去除骨折塊，根據(jù)骨折向遠端延伸情況用擺鋸垂直切除橈骨頭和頭頸結合部。根據(jù)切除的頭、頸大小來決定假體的直徑和厚度。髓腔準備好后置入試驗性假體并術中檢測肘關節(jié)的活動度和穩(wěn)定情況，選擇適宜的假體并正確置入。術后修補橈側副韌帶和環(huán)狀韌帶。

良好的橈骨頭假體設計應具有：與患者正常的解剖相匹配，活動時與肱骨小頭的關節(jié)面相符合，關節(jié)的盤狀面能夠吸附住肱骨小頭以免造成肘關節(jié)不穩(wěn)，且假體的置入和取出無太大困難［10］。硅假體自20世紀70年代即開始應用，但因材料失效、微粒性滑膜炎、脫位等并發(fā)癥而逐漸被單極或雙極的金屬假體所代替。由于雙極假體能方便地在術中調整橈骨頭的厚度，避免了肱橈關節(jié)壓力過高而發(fā)生術后肘關節(jié)疼痛和活動受限，也減少了假體厚度不夠造成肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定，因而使用廣泛［11］。雖然實驗和實踐都證明橈骨頭假體置換可重建肘關節(jié)的外翻穩(wěn)定性，但肱骨小頭的運動軌跡、前臂的旋前旋后活動、肘關節(jié)的穩(wěn)定情況仍與正常情況下有一定的差距，說明目前的假體還不能達到橈骨頭自身的生理形狀和尺寸，其設計還需進一步改進［12］。

軟組織損傷情況在一定程度上影響著手術效果，內側副韌帶的損傷使得橈骨頭假體和肱骨小頭的接觸壓力增加，發(fā)生肱骨小頭軟骨磨損和輕度創(chuàng)傷性關節(jié)炎。而且，由于橈骨頭假體并不能從根本上替代其應力傳導作用，肘關節(jié)的力線可能在術后發(fā)生改變，