新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)培訓(xùn)課件

患兒，男，7天，因“皮膚黃染4天，加重伴發(fā)熱1天”于2003年1月15日21：00入院。系G1P1孕37+5周順產(chǎn)，無窒息搶救史，生后混合喂養(yǎng)，生后第3天發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，1天前（1月14日）開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，皮膚黃染較前加深。發(fā)病以來吃奶少，嗜睡，時有哭吵，大便2-3次/日，黃色軟便，有少許粘液，尿量正常，無嘔吐及抽搐。母孕期體健，家屬無類似患者。PE：T38.9℃，R54次/分鐘，P152次/分鐘，新生兒貌，發(fā)育營養(yǎng)可，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，皮膚中度黃染，彈性好，未見皮疹及出血點，前囟1.2x1.2cm，平軟，張力不高，鞏膜黃染，口腔粘膜稍干，心、肺（-），臍輪紅，少許膿性分泌物，肝右肋下1cm，質(zhì)軟，四肢肌張力不高，吸吮反射、覓食反射存在，肛門外生殖器無異常。

血常規(guī)：WBC25×109/L,L0.20,N0.75,Hb210g/L,Plt60×109/L.

教學(xué)內(nèi)容

新生兒黃疸新生兒溶血病新生兒感染性肺炎新生兒敗血癥教學(xué)目的

熟悉病理性黃疸常見的幾種病因及其特點。新生兒溶血病的治療。新生兒溶血病(Rh、ABO血型不合)的原因及發(fā)病機(jī)理。掌握新生兒膽紅素代謝的特點。生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別要點。新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)及診斷方法。新生兒溶血癥并發(fā)癥膽紅素腦病分期和臨床特征。新生兒黃疸黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。

新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)無效的紅細(xì)胞形成（旁路）衰老紅細(xì)胞的分解代謝80％（）肝內(nèi)膽紅素

組織膽紅素膽紅素＋血漿白蛋白膽紅素Y、Z蛋白

結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)肝腸循環(huán)重吸收后90％細(xì)菌作用尿膽元80％排出糞：尿膽元（40－250mg/L）10％

尿：尿膽元

（0－4mg/日）肝細(xì)胞

正常膽紅素的代謝腎臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸苷酶膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素

3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)

膽紅素的運輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT(尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶)含量↓,活性↓出生時肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時↓，早產(chǎn)兒更明顯

膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄

（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇

肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）腸道內(nèi)CB被還原成糞膽素原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎糞膽素原糞便排出腸道衰老紅細(xì)胞分解代謝80%無效血紅素形成(旁路)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內(nèi)膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合膽紅素重吸收后90%腸肝循環(huán)------肝細(xì)胞葡萄糖醛酸90%0-葡萄糖結(jié)合物0-木糖結(jié)合物--腸腔細(xì)菌作用尿膽原80%排出10%腎臟門V尿：尿膽原(0～4毫克/日)糞：尿膽原(40～280毫克/日)新生兒膽紅素代謝膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加生理性黃疸是發(fā)育過程中自限的良性經(jīng)過。重視高膽紅素導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。

新生兒黃疸分類△特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素值未達(dá)到相應(yīng)日齡及達(dá)到相應(yīng)日齡及（高）

危險因素光療干預(yù)值危險因素光療干預(yù)值每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復(fù)雜（快）新生兒黃疸很難用一個界值來劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒有固定的、精確的界限。最實用的生理性高膽紅素血癥的定義值應(yīng)為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預(yù)值。

幾個基本概念

新生兒黃疸的治療足月新生兒高膽紅素血癥治療方案膽紅素水平(mg/dl)時齡(小時)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療＜24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25＞72≥15≥17≥22≥25病理性黃疸發(fā)病原因膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

新生兒病理性黃疸的

常見疾病新生兒感染性黃疸概念：由于各種重癥感染(細(xì)菌和病毒感染)所引起的黃疸，尤其是大腸桿菌敗血癥。臨床特點：

1.黃疸加深，消退延遲

2.感染癥狀：反應(yīng)低下；肝脾腫大；嚴(yán)重者休克、DIC3.感染病灶：肺炎、臍炎、尿感、腦膜炎等新生兒感染性黃疸診斷

1.膽紅素增高：早期(初生一周)以間膽為主，后期可為雙相

2.確定感染灶：血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、CSF檢查、胸片新生兒溶血病Hemolyticdiseaseofnewborn：由于母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血；為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的血管外溶血。已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見.機(jī)制：母體內(nèi)缺乏胎兒紅細(xì)胞抗原，當(dāng)胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)，因抗原性不同，母體便產(chǎn)生相應(yīng)血型抗體(IgG)，此抗體又經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，與胎兒紅細(xì)胞凝集，使之破傷導(dǎo)致溶血。ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制△ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，無A、B基因為O型.假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或ABO血型抗體

正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無.ABO血型與抗體ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。

O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價較高。懷孕第一胎時抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中僅1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。

Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制△Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。

Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強(qiáng)弱依次為D＞E＞C＞c＞e。

Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）。RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病

血腦屏障胎兒紅細(xì)胞溶血輕新生兒溶血病臨床特點△黃疸：出現(xiàn)早(24小時內(nèi))，程度重(Bi>18～20mg/dl)貧血：重者心衰；可有后期貧血肝脾腫大水腫：胎兒、胎盤水腫

臨床表現(xiàn)△臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原,胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周

實驗室檢查△血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查溶血時紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（第一天>6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定

實驗室檢查△試驗名稱目的方法結(jié)果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(改良Coombs試驗)測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽性紅細(xì)胞已致敏，為確診實驗Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性檢測致敏紅細(xì)胞的敏感試驗，為確診實驗Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗新生兒溶血病診斷△產(chǎn)前診斷生后診斷產(chǎn)前診斷

既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)

.鑒別診斷

先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項試驗可鑒別。膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀并發(fā)癥

治療△產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療

產(chǎn)前治療血漿置換目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者

產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟Let'shavearest!

生后治療降低膽紅素含量光照治療換血治療丙球:可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞上的Fc受體，阻斷其破壞致敏紅細(xì)胞，抑制溶血過程。肝酶誘導(dǎo)劑/微生態(tài)制劑減少游離膽紅素供給白蛋白，增加膽紅素與白蛋白的連接糾正酸中毒保暖、供給營養(yǎng)禁用某些藥物預(yù)防

Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒后，應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗Rh免疫球蛋白，以中和進(jìn)入母血的Rh抗原。臨床目前常用方法是對RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注抗D球蛋白300μg。

母乳性黃疸

(Breastmilkjaundice)病因可能與新生兒膽紅素代謝的腸－肝循環(huán)增加，新生兒葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，熱卡攝入不足有關(guān)。特點：純母乳喂養(yǎng)，未結(jié)合膽紅素升高，臨床上出現(xiàn)黃疸。母乳性黃疸臨床特點發(fā)生在純母乳喂養(yǎng)兒黃疸出現(xiàn):早發(fā)型3～4天，晚發(fā)型6～8天缺乏特殊診斷方法，為排他性診斷停喂母乳后，黃疸可消退預(yù)后良好母乳性黃疸

無需特殊治療，目前提倡：血清膽紅素小于15mg/dL，不需停母乳，鼓勵頻繁喂奶、避免添加糖水，喂奶最好在每天10次以上；大于15mg/dL時暫停母乳3天，在停母乳期間，母親需定時吸奶。大于20mg/dL時則加光療，一般不需要白蛋白及血漿治療。

新生兒膽紅素腦病核黃疸(Kernicterus)病因和發(fā)病機(jī)理

[1]游離膽紅素致病

[2]血腦屏障暫時性開放病理聚集結(jié)合沉積(核黃疸)(可逆)(治療后可逆)(不可逆)新生兒膽紅素腦病病理整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯

UCB對腦細(xì)胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥新生兒膽紅素腦病診斷高膽血癥病史高危因素：早產(chǎn)、敗血癥、酸中毒、低蛋白血癥、低氧血癥等臨床表現(xiàn)BAEP(brainstemauditoryevokedpotential)

高頻失聽MRI：T2W1蒼白球表現(xiàn)為高信號影黃疸的診斷和鑒別詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

實驗室檢查一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞，血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實驗高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原組織和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超計算機(jī)斷層攝影（CT）核同位素掃描肝活組織檢查新生兒黃疸的治療原則：預(yù)防核黃疸的發(fā)生。目標(biāo)：降低膽紅素含量直接減少游離膽紅素注意：①區(qū)分生理性病理性；②尋找病因、病因治療；③黃疸干預(yù)措施選擇新生兒黃疸的治療光照治療光、氧4Z，15Z-膽紅素4Z，15E+光紅素

膽汁、尿液排出光照治療光照治療光照治療光照治療

設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;425~475藍(lán)光、510~530綠光。光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜。

副作用

可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療;

藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血;

光療時補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次,光療后每日1次，連服3日;

血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;

光療時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值。

肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時內(nèi)靜脈滴入。

藥物治療：茵梔黃注射液：10ml/次靜滴，qd×3～5天微生態(tài)制劑：培菲康，金雙歧，媽咪愛等熊去氧膽酸：10mg/kg/天，口服腺苷蛋氨酸：500mg/kg/天，靜滴基礎(chǔ)治療：糾正酸中毒；保暖；供給營養(yǎng)；禁用某些藥物換血療法作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。

指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者?？偰懠t素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。

※大部分Rh溶血病和個別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;換血療法

方法—血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時可選用Rh陽性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血2.抗A或抗B效價不高的O型血3.患兒同型血※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

方法—換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。

也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細(xì)胞、膽紅素及抗體。所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大。

方法—換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進(jìn)行換血。動、靜脈同步換血。1.ABO血型不合所致的新生兒溶血癥，常見的血型是：

A.

母A型，兒B型

B.

母O型，兒O型

C.

母O型，兒A型

D.

母A或B型，兒B型

E.

母AB型，兒AB型2.出生后2-3天出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)首先考慮：

A.

新生兒肺炎

B.

新生兒ABO血型不合

C.

新生兒膽道閉鎖

D.

新生兒Rh血型不合

E.

生理性黃疸3.下述哪項不符合生理性黃疸？

A．生后2--3天出現(xiàn)，4--5天達(dá)高峰

B．足月兒2周消退，早產(chǎn)兒3--4周消退

C．除黃疸外，無其它不適

D．血清總膽紅素低于205.2μmol/LE．母乳性黃疸屬生理性黃疸。教學(xué)目的

了解新生兒敗血癥的病因和發(fā)病機(jī)制。新生兒感染性肺炎的病因。熟悉新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)，臨床分型及不典型表現(xiàn)(特殊表現(xiàn))。新生兒敗血癥治療原則。掌握新生兒感染性肺炎的臨床表現(xiàn)，處理原則。

新生兒肺炎

福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室劉健概述新生兒肺炎吸入性感染性羊水吸入胎糞吸入乳汁吸入宮內(nèi)感染產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染病因---病原體病毒：巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒、單純皰疹病毒等細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、克雷伯菌、鏈球菌等其他：弓形體、螺旋體、衣原體、真菌等病因---病原體產(chǎn)前感染的常見病原體為：巨細(xì)胞病毒、弓形體、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白菌、李斯特菌和支原體等。產(chǎn)時感染的常見病原體為：大腸桿菌、肺炎球菌、克雷白菌、李斯特菌和B族鏈球菌等。病因---病原體產(chǎn)后感染的常見病原體為：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、克雷白菌、假單胞菌、表皮葡萄糖球菌、沙眼衣原體、真菌、合胞病毒、腺病毒、解脲脲原體等。.病理生理與病理改變病理生理：

同嬰幼兒(略)

病理：

同嬰幼兒宮內(nèi)或產(chǎn)時肺炎:肺泡內(nèi)含羊水內(nèi)容物,如角化上皮細(xì)胞、胎兒皮脂等。

GBS時，肺泡內(nèi)可有透明膜形成。

病原體病原體吸入血行肺部繁殖炎癥反應(yīng)

肺泡壁充血、水腫、炎性支氣管、細(xì)支氣管壁充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤、肺泡內(nèi)炎性滲出滲出、分泌物增多、細(xì)支氣管痙攣

膿胸、膿氣胸肺氣腫、肺不張彌散障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥

酸中毒

呼吸心力腦水腫中毒性腎功能DIC代謝衰竭衰竭腸麻痹衰竭紊亂臨床表現(xiàn)產(chǎn)前感染性肺炎

在出生時常有窒息史，多在生后24小時內(nèi)發(fā)病。可見呼吸快、呻吟、體溫不穩(wěn)定，肺部聽診可發(fā)現(xiàn)粗糙、減低或可聞及啰音。臍血IgM＞200～300mg/L或特異性IgM增高者對產(chǎn)前感染有診斷意義。臨床表現(xiàn)產(chǎn)時感染性肺炎發(fā)病時間因不同病原體而異，一般在出生后數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病。生后立即進(jìn)行胃液涂片找白細(xì)胞和病原體，或取血標(biāo)本、氣管分泌物等進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和對流免疫電泳等檢測有助于病原學(xué)診斷。臨床表現(xiàn)產(chǎn)后感染性肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻扇、發(fā)紺、吐沫、三凹征等。鼻咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離和熒光抗體，血清特異性抗體檢查有助于病原學(xué)診斷。輔助檢查：基本同嬰幼兒胸片：病原學(xué)檢查：①痰培養(yǎng)或病毒分離②免疫熒光及酶聯(lián)吸附試驗

③ELISA快速檢測病毒④IgM、IgG測定：TORCH(特異性IgM)其他:①外周血象、CRP/PCT②血氣分析③電解質(zhì)測定Let'shavearest!呼吸管理：供氧、糾正低氧血癥病原治療:①抗生素治療②抗病毒或原蟲治療③其他監(jiān)護(hù)及支持療法(免疫療法):①保暖、退黃②監(jiān)測H、R、T、BP、PO2、血氣分析等③輸血漿、粒細(xì)胞、丙球、鮮血、干擾素等④供給熱量及液量、糾酸、防治電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的治療：

治療---綜合治療

新生兒敗血癥

neonatalsepticemia

福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室劉健基本概念新生兒敗血癥(Neonatalsepticemia)系指新生兒期病原菌侵入血循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身感染。新生兒敗血癥是新生兒期的危重病癥，是造成新生兒期死亡的主要原因之一。在各種新的消毒劑和抗生素不斷問世今天，該病的發(fā)病率和病死率仍居高不下?；靖拍畈≡杭?xì)菌、霉菌、病毒、原蟲。新生兒細(xì)菌性敗血癥(Neonatalbacterialsepsis)病因和發(fā)病機(jī)理(一)病原菌國內(nèi)：金黃色葡萄球菌

大腸桿菌

機(jī)會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌

國外：B組溶血性鏈球菌（GBS）、李斯特菌(二)感染途徑產(chǎn)前感染：胎盤血行感染(李司特菌、空腸彎曲菌)；醫(yī)源性感染(羊水穿刺、宮內(nèi)輸血)產(chǎn)時感染：上行感染；體外感染，損傷處侵入血液產(chǎn)后感染：臍部、皮膚粘膜、呼吸道、消化道；醫(yī)源性增多，“手”病因和發(fā)病機(jī)理(三)免疫特點

缺乏抗原刺激，免疫功能處于抑制狀態(tài)，局限能力差，易擴(kuò)散新生兒特異性免疫特點新生兒非特異性免疫特點病因和發(fā)病機(jī)理(一)非特異性免疫：

①屏障功能差

②淋巴結(jié)缺乏吞噬細(xì)胞的過濾作用

③補(bǔ)體水平低

④中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌能力低

⑤IL-6、IFN-r、a-TNF生成能力低下病因和發(fā)病機(jī)理屏障功能差皮膚破損臍殘端未完全閉合血腦屏障功能不全病因和發(fā)病機(jī)理(二)特異性免疫：

①早產(chǎn)兒IgG水平低下

②缺乏IgA,IgMG-桿菌易感

③T細(xì)胞對抗原應(yīng)答差(初始狀態(tài))

④吞噬及直接殺傷病原體能力差臨床表現(xiàn)

1.敗血癥的危險因素①早產(chǎn)兒，小于胎齡兒，有免疫缺陷病的新生兒，男孩；②臨產(chǎn)孕婦有發(fā)熱等感染史；③胎膜早破＞24h，產(chǎn)程延長，羊水渾濁/發(fā)臭；④皮膚粘膜損傷及感染史；⑤過多產(chǎn)科操作及新生兒氣管插管、臍血管或外周靜脈插管史。2.兩類種型：早發(fā)型：①出生7天內(nèi)起??；②感染發(fā)生在出生前或出生時，與圍生期因素有關(guān)，常由母親垂直傳播引起，病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主；③常呈多器官暴發(fā)型，死亡率15～50%晚發(fā)型：①出生7天后；②感染發(fā)生在出生時或出生后，由水平傳播引起，病原菌以葡萄球菌、機(jī)會致病菌為主；③常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染，病死率較早發(fā)型低，死亡率10～20%臨床表現(xiàn)3.早期癥狀無特異性全身癥狀：“六不”

不吃、不哭、不動、體溫不升、

體重不增、黃疸不退。臨床表現(xiàn)4.特殊體征(1)黃疸：黃疸迅速加重，或退而復(fù)現(xiàn)(2)肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，為輕中度腫大(3)出血傾向：皮膚粘膜瘀點、瘀斑，消化道出血等(4)休克：面色蒼灰、血壓下降、尿少/無尿、硬腫等(5)其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、ARDS、青紫(6)易合并肺炎、腦膜炎、NEC、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等臨床表現(xiàn)黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑新生兒敗血癥紫癜中毒性腸麻痹呼吸困難

實驗檢查

(一)病原菌檢查⒈血培養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作，爭取在用抗生素前分兩個部位抽取，送檢雙份標(biāo)本。抽血困難時，也可一次抽血，更換針頭分別注入2～3個培養(yǎng)瓶，每個培養(yǎng)瓶需血0.5～1mL。(一)病原菌檢查2.腦脊液、尿培養(yǎng)3.皮膚、臍部膿性分泌物、胃液、咽拭子或外耳道分泌物培養(yǎng)、涂片找細(xì)菌。4.白細(xì)胞層(血漿棕黃層)涂片找細(xì)菌，對重癥及未用過抗生素者有意義。實驗檢查細(xì)菌培養(yǎng)的進(jìn)展其它培養(yǎng)包括耳部、胃液等不能作為活動性細(xì)菌感染的證據(jù)，僅可以提示母親的細(xì)菌定植情況；且皮膚、胃液培養(yǎng)常常出現(xiàn)假陽性結(jié)果。尿培養(yǎng)的陽性率較低，當(dāng)尿培養(yǎng)陽性時血培養(yǎng)一般為陽性，建議初生72小時內(nèi)尿培養(yǎng)不作為敗血癥的經(jīng)典指標(biāo)。細(xì)菌培養(yǎng)的進(jìn)展疑為腸源性感染：厭氧菌培養(yǎng)。長時間用β內(nèi)酰胺類：L型細(xì)菌培養(yǎng)。疑產(chǎn)前感染：生后1h內(nèi)外耳道分泌物、胃液培養(yǎng)。導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺取清潔尿培養(yǎng)：細(xì)菌經(jīng)血液傳播到泌尿道多發(fā)生于晚期新生兒。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液、所有拔除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)的進(jìn)展

強(qiáng)調(diào)腦脊液檢查是可疑敗血癥新生兒，特別是早產(chǎn)兒所必須的，因為敗血癥新生兒尤其是無癥狀的GBS感染癥狀者常存在腦膜炎。缺乏腦脊液結(jié)果無法診斷腦膜炎，特別是體重低早產(chǎn)兒將因此延誤診斷、治療。具有母親危險因素及呼吸窘迫的無癥狀新生兒，其感染也可以通過腰穿及早得到證實.

(二)非特異性檢查1.白細(xì)胞計數(shù)分類

出生12小時以后采血結(jié)果較為可靠。全身性感染：WBC可↓或↑＜5×109/L年齡≤3d：＞28×109/L年齡＞3d：＞25×109/LBerger等：50%敗血癥新生兒WBC可正常Peduzzi等：嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息、母親高血壓、細(xì)胞因子(IL-8等)可引起WBC改變。實驗檢查(二)非特異性檢查1.白細(xì)胞計數(shù)分類

支持感染的中性粒細(xì)胞改變粒細(xì)胞減少，即：中性粒細(xì)胞＜1.75×109/L。幼稚中性粒細(xì)胞/中性粒細(xì)胞總數(shù)(I/T比值)＞0.2。正常新生兒生后24h內(nèi)I/T明顯↑，但＜0.14桿狀核白細(xì)胞絕對值＞2×109/L。實驗檢查(二)非特異性檢查1.白細(xì)胞計數(shù)分類

PLT計數(shù)：10～60%PLT↓，但常在感染后2～3d出現(xiàn)。正常新生兒生后24h多＞100×109/L。實驗檢查(二)非特異性檢查

2.血沉＞15mm/h3.急相蛋白

CRPPCT

觸珠蛋白(Hp)α1-酸性糖蛋白(α1-AG)實驗檢查急相蛋白：CRP不能通過胎盤，由新生兒肝臟自行產(chǎn)生。正常情況下血中CRP值非常低，炎癥或急性組織損傷后12h內(nèi)迅速↑，20～72h達(dá)高峰。出生48h后CRP持續(xù)升高提示感染；經(jīng)積極合理治療后，3～7d迅速降至正常，能夠很好地評判療效，對臨床疾病診斷、鑒別診斷及療效觀察有重要的參考意義。8%正常新生兒生后24～48h暫時↑。非細(xì)菌感染升高：窒息、ICH、MAS、RDS、分娩應(yīng)激、部分病毒感染。某些嚴(yán)重細(xì)菌感染早期可能↓。急相蛋白：CRPCRP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于NICU感染的監(jiān)測，特別是早產(chǎn)兒感染的動態(tài)監(jiān)測。CRP檢測多使用激光比濁法，僅需50μl血清，15-30分鐘即可得到結(jié)果。一般情況下10mg/dl為正常上限，而明顯的CRP升高(＞6mg/dl)約60%可能發(fā)生敗血癥。前后多次檢測的結(jié)果提示CRP雖然陽性預(yù)測值并不是很高，但其陰性預(yù)測值達(dá)到99.7%，可以作為避免使用抗生素的指導(dǎo)指標(biāo)。急相蛋白：降鈣素原(PCT)PCT是降鈣素的前肽物。生理狀態(tài)下，PCT主要由甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，血漿中不存在或其含量很低。

＞0.5ng/ml時可視為異常嚴(yán)重感染時，PCT水平明顯升高，大部分由甲狀腺以外的組織尤其是肝臟中的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生。出生72h內(nèi)變化：生后0.7ng/ml，21～24h達(dá)峰值21ng/ml，48h降至2.0ng/ml，72h后成人水平。急相蛋白：降鈣素原(PCT)PCT產(chǎn)生過程與CRP產(chǎn)生過程相似，其升高與細(xì)菌感染相關(guān)，全身細(xì)菌感染明顯升高并與疾病嚴(yán)重程度成正比，經(jīng)抗生素治療后迅速↓；病毒感染、外周局部細(xì)菌感染，及非感染性疾病(RDS、呼吸暫停、黃疸、呼吸衰竭等)正?；騼H輕度↑。特異性、敏感性和預(yù)測值優(yōu)于CRP